甲流并重癥肺炎培訓(xùn)課件

1、甲流并重癥肺炎甲流并重癥肺炎內(nèi)容提要典型病例介紹病情界定標準復(fù)習美國10月份治療建議衛(wèi)生廳專家組部分建議衛(wèi)生部專家座談會紀要甲流并重癥肺炎2內(nèi)容提要典型病例介紹甲流并重癥肺炎2危重甲流患者典型病例介紹甲流并重癥肺炎3危重甲流患者典型病例介紹甲流并重癥肺炎3病歷簡介 患者馮某，男25歲，河北省某縣農(nóng)民。主因發(fā)熱、咳嗽、咳痰7天，加重伴氣喘5天就診于當?shù)乜h醫(yī)院，診斷為重癥肺炎急性呼吸衰竭，行緊急經(jīng)鼻氣管插管機械通氣，于2009-11-16晚8時轉(zhuǎn)省某院急診科。 既往體檢，否認發(fā)熱患者近期接觸史。 甲流并重癥肺炎4病歷簡介 患者馮某，男25歲，河北省某縣農(nóng)民。主住院當時情況 藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸窘迫，

2、FiO2 80%,PEEP 12cmH2O,SpO2 85-90%。查甲流H1N1病毒RNA陽性。診斷為危重癥甲流肺炎，呼吸衰竭。 給于下列綜合治療： 達菲 150mg Bid, 人丙球蛋白15g, 胸腺肽a 1.6mg/d , 血必凈50ml Bid；甲強龍首劑80mg, 繼120mg Bid 靜注2d, 160mg Bid, 2d, 泰能防治細菌感染；同時行連續(xù)CRRT 2天，繼每日12-18h。轉(zhuǎn)入后5天，病情逐漸穩(wěn)定，輕微縱隔氣腫但肺部滲出改善；呼吸狀態(tài)改善：FiO2 45%, SpO2 92-94% ,PEEP 10cmH2O，患者可以部分進食，逐漸撤離鎮(zhèn)靜藥物。甲流并重癥肺炎5住院

3、當時情況 藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸窘迫，F(xiàn)iO轉(zhuǎn)歸情況住院6日，調(diào)整治療方案為復(fù)達欣3.0g Bid ,甲強龍80mg Bid,1d/40mg bid 1d/40mg qd 1d。入院9日病情再次加重。表現(xiàn)為煩躁，氧和下降，肺部浸潤再次加重，但是仍然為均勻滲出性病變。FiO2逐漸上調(diào)至80%-100%， 同時體溫上升至39oC， 血象無顯著異常，CD4+ 1.34%（1.462.26）。其他檢查 未發(fā)現(xiàn)明確致病菌，僅一次可疑曲霉菌。腎功能未顯示異常、肝功能轉(zhuǎn)氨酶2-3倍升高，心肌酶無顯著升高。甲流并重癥肺炎6轉(zhuǎn)歸情況住院6日，調(diào)整治療方案為復(fù)達欣3.0g Bid ,甲29日(入院13日）情況 上午開

4、始血壓心率下降，呼吸道血性分泌物增多，SpO2降至3060%，pH進行性下降，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)（Fib 6.86g/L（小于4）DDimer 8.96ug/L。 患者11月29日15:00呼吸循環(huán)衰竭死亡甲流并重癥肺炎729日(入院13日）情況 上午開始血壓心率下降，呼吸胸片變化入院當日上午16/11甲流并重癥肺炎8胸片變化入院當日上午16/11甲流并重癥肺炎8入院當日傍晚16/11甲流并重癥肺炎9入院當日傍晚16/11甲流并重癥肺炎9入院三日上午18/11縱膈氣腫、皮下氣腫甲流并重癥肺炎10入院三日上午18/11甲流并重癥肺炎10入院5日上午20/11甲流并重癥肺炎11入院5日上午20/11

5、甲流并重癥肺炎11入院7日上午22/11甲流并重癥肺炎12入院7日上午22/11甲流并重癥肺炎12入院9日上午24/11皮下氣腫、縱膈氣腫甲流并重癥肺炎13入院9日上午24/11甲流并重癥肺炎13入院10日上午26/11甲流并重癥肺炎14入院10日上午26/11甲流并重癥肺炎14入院12日上午28/11 即死亡前1日甲流并重癥肺炎15入院12日上午28/11甲流并重癥肺炎15疫情形勢對我們的要求形勢十分危急、救治任務(wù)面臨極大挑戰(zhàn) 關(guān)注高危人群，特別是孕產(chǎn)婦與嚴重基礎(chǔ)疾病甲流患者，警惕青年患者進展迅速！建立甲流病房刻不容緩！應(yīng)包括縣級醫(yī)院。 否則，很可能會嚴重 影響救治成功率！甲流并重癥肺炎16

6、疫情形勢對我們的要求形勢十分危急、救治任務(wù)面臨極大挑戰(zhàn) 甲流重癥病例的確定（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：1.持續(xù)高熱3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；5.嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學(xué)檢查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。-甲型H1N1流感診療（2009年第三版）甲流并重癥肺炎17重癥病例的確定（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：-危重病例的確定（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3

7、.多臟器功能不全；4.出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。-甲型H1N1流感診療（2009年第三版）甲流并重癥肺炎18危重病例的確定-甲型H1N1流感診療（2009年第三國內(nèi)專家提示甲流重癥肺炎進展迅猛，一旦發(fā)現(xiàn)肺部陰影要積極動態(tài)觀察進展（每天有床旁像）病毒性肺炎早期（1-3天）可以被普通x線漏診，疑似甲流肺炎首選肺CT檢查甲流重癥患者可以在肺內(nèi)顯著病變之前出現(xiàn)呼吸困難，低氧血癥（間質(zhì)水腫）與肺影像不匹配進展速度與肺內(nèi)炎癥反應(yīng)程度相關(guān)（體質(zhì)越好、炎癥反應(yīng)可能越重）甲流并重癥肺炎19國內(nèi)專家提示甲流重癥肺炎進展迅猛，一旦發(fā)現(xiàn)肺部陰影要積極動態(tài)處置原則重癥病例立刻收入專用甲流病房。危重病例，收入

8、具備一定防控條件的ICU治療。 高危人群感染甲型H1N1流感收住甲流病房。如實施居家隔離治療，應(yīng)密切監(jiān)測病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時安排住院診治。高危與重癥甲流患者應(yīng)當查H1N1病毒RNA并及早應(yīng)用達菲或其他抗病毒藥物。妊娠與產(chǎn)婦并甲流應(yīng)高度關(guān)注肺炎發(fā)展 甲流并重癥肺炎20處置原則重癥病例立刻收入專用甲流病房。危重病例，收入具備一定“甲流”重癥肺炎病原學(xué)1、未顯示重癥甲流早期肺炎患者H1N1之外 優(yōu)勢病原菌。王辰報告30%其他病原陽性2、專家體會：絕大部分肺炎死亡患者肺部病 變以病毒為主，晚期可能合并細菌感染， 并逐漸呈現(xiàn)VAP特點。而早期呼吸衰竭 死亡主要是病毒誘發(fā)迅速進展的肺內(nèi)炎癥 反應(yīng)致

9、肺實變。甲流并重癥肺炎21“甲流”重癥肺炎病原學(xué)1、未顯示重癥甲流早期肺炎患者H1N1Bacterial Coinfections in Lung Tissue from Fatal Cases of 2009 Pandemic Influenza ADuring May -August 2009, 77 U.S. patients with fatal cases of confirmed 2009 pandemic H1N1Of the 77 cases, 22 (29%) had bacterial coinfection, including 10 cases with S. pneu

10、moniae, 6 with S. pyogenes, 7 with S. aureus, 2 with S.mitis（緩征鏈球菌，主要引起內(nèi)毒素休克綜合癥）, and 1 with H. influenzae; four cases involved multiple pathogens MMWR, Sept 29, 2009甲流并重癥肺炎22Bacterial Coinfections in Lung甲流病毒性肺炎影像特征大小不等淡薄斑片狀陰影兩肺彌漫性磨玻璃影，部分融合成片病變進展迅速，可以在發(fā)熱1-2天呈現(xiàn)肺炎陰影，并迅速進展呈“白肺”。但多數(shù)危重患者為首次發(fā)熱后未引起注意，病程4-

11、5天因氣短查見“重癥肺炎”。危重患者縱膈氣腫多見。囊腫、膿腫少見。胸腔積液少見。后期（10d以后）呈纖維化表現(xiàn)。甲流并重癥肺炎23甲流病毒性肺炎影像特征大小不等淡薄斑片狀陰影甲流并重癥肺炎2部分救治建議（省專家組）甲流并重癥肺炎24部分救治建議甲流并重癥肺炎24針對肺炎的抗微生物藥物抗甲流藥物：達菲。某些中藥可能有效抗菌素選擇：原則上參考CAP分層原則具體抗菌素應(yīng)用指證（建議）： 1、體溫呈持續(xù)高熱 2、血象WBC在病程中轉(zhuǎn)而升高 3、伴有膿性呼吸道分泌物 4、檢出致病菌（痰、血、尿或胸水等） 5、影像學(xué)進展迅速，不除外合并細菌感染甲流并重癥肺炎25針對肺炎的抗微生物藥物抗甲流藥物：達菲。某些

12、中藥可能有效甲流部分專家建議：甲流并肺炎1、成年：輕癥肺炎新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹 諾酮類；重癥肺炎B內(nèi)酰胺類2、氣管插管者應(yīng)依據(jù)下呼吸道分泌物性狀 選用抗生素，避免盲目過度，以免迅速 誘導(dǎo)耐藥菌性呼吸機相關(guān)性肺炎。以后 依微生物學(xué)資料結(jié)合臨床過程調(diào)整。3、兒童：輕癥肺炎新大環(huán)內(nèi)酯類，重癥肺 炎B內(nèi)酰胺類。甲流并重癥肺炎26部分專家建議：甲流并肺炎1、成年：輕癥肺炎新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸無創(chuàng)正壓通氣指證（建議）雙側(cè)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧5L/min以上，出現(xiàn)下列情形：1、氣短仍然明顯，呼吸窘迫2、RR大于2530次/min3、氧分壓PaO2小于5560mmHg4、SpO2小于93%（Bp、Hb基本正常）5、

13、肺內(nèi)病變進展，有融合趨勢甲流并重癥肺炎27無創(chuàng)正壓通氣指證（建議）雙側(cè)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧5L/min以上有創(chuàng)機械通氣應(yīng)用指證（建議） 1、無創(chuàng)通氣失?。o效或不耐受） 2、呼吸頻率 35 次 /分； 3、PaO2（FIO20.5）（50mmHg） 4、氧合指數(shù) 200（ PaO2 /FiO2）。 5、有無創(chuàng)通氣禁忌癥。 6、肺影像呈現(xiàn)“白肺”（無創(chuàng)成功率6.7%-25%） 甲流并重癥肺炎28有創(chuàng)機械通氣應(yīng)用指證（建議） 1、無創(chuàng)通氣失?。o效或不耐（甲流患者）機械通氣原則原則上參照ARDS小潮氣量保護通氣原則 潮氣量（VT）不超過8ml/kg 平臺壓PPltu低于35 cmH2O PEEP盡量不

14、超過15 cmH2O危重患者以保持SpO2不低于88%-93%原則下，使用盡可能低的FiO2、適當PEEP注意縱膈氣腫，發(fā)生時調(diào)低PEEP注意呼吸機相關(guān)性肺炎（微生物檢測）甲流并重癥肺炎29（甲流患者）機械通氣原則原則上參照ARDS小潮氣量保護通氣原甲流重癥肺炎其他治療對癥治療：清熱解毒中藥激素抗炎：國內(nèi)外指南均未提及。專家體會：急性進展期中小量激素可能有益。如氫考200-400 mg/d，3-5天；絕大多數(shù)專家建議甲強龍不超過300mg/d，3日減量，療程盡可能縮短（不超過2周）。重癥患者恢復(fù)期小量大環(huán)內(nèi)酯類、小量激素可能有減輕肺纖維化作用，權(quán)衡決策。甲流并重癥肺炎30甲流重癥肺炎其他治療對

15、癥治療：清熱解毒中藥甲流并重癥肺炎30免疫支持治療國內(nèi)外指南或建議未明確指證現(xiàn)有依據(jù)：甲流易于出現(xiàn)CD4+減低（50%患者下降）、WBC減少、PTC降低部分專家建議：有上述情形是使用人丙種球蛋白、細胞免疫促進劑指證；時間5-7d集落刺激因子：當WBC低于1.5x109/L使用甲流并重癥肺炎31免疫支持治療國內(nèi)外指南或建議未明確指證甲流并重癥肺炎31危重甲流CRRT指證嚴重全身炎癥反應(yīng)（高熱伴多器官損害）ARDS進展迅速，激素等抗炎無效甲流伴各種原因急性腎功能損害（AKI)甲流并發(fā)重癥心肌炎，有肺淤血甚至肺循環(huán)高壓、肺水增加甚至肺水腫證據(jù)嚴重電解質(zhì)紊亂：嚴重高鉀血癥等甲流并重癥肺炎32危重甲流C

16、RRT指證嚴重全身炎癥反應(yīng)（高熱伴多器官損害）甲流出院標準1.體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。2.因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性后，可從隔離病房轉(zhuǎn)至相應(yīng)病房做進一步治療。甲流并重癥肺炎33出院標準1.體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)Updated Interim Recommendations for the Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the

17、 2009-2010 Season 2009.10甲流并重癥肺炎34Updated Interim RecommendatioIndication of antiviral medications In general, the priority use of antiviral medications during this season continues to be in people who are hospitalized with influenza and those at increased risk of influenza-related complications 應(yīng)用抗

18、病毒藥物指證：甲流住院患者及有 并發(fā)癥高風險患者（肺炎、心肌炎、腦炎 孕產(chǎn)婦及其他心肺疾病者）甲流并重癥肺炎35Indication of antiviral medicaEffect of Antiviral TherapyInfluenza antiviral medications can reduce the severity and duration of influenza illness and can reduce the risk of influenza-related complications, including severe illness and death. 抗

19、病毒治療可以降低病情嚴重程度、縮短 病程、降低甲流相關(guān)并發(fā)癥、降低病死率。甲流并重癥肺炎36Effect of Antiviral TherapyInfEarly empiric treatment with oseltamivir （達菲）(persons with suspected or confirmed influenza)Children younger than 2 years old; Persons aged 65 years or older; Pregnant women and women up to 2 weeks postpartum (including foll

20、owing pregnancy loss); Persons of any age with certain chronic medical or immunosuppressive conditions 甲流并重癥肺炎37Early empiric treatment with 肥胖患者住院風險增加people who are obese (body mass index 30 to 39) may be at increased risk of hospitalization and death due to 2009 H1N1 influenza infection. 甲流并重癥肺炎38

21、肥胖患者住院風險增加people who are obese甲流并重癥肺炎培訓(xùn)課件Pregnant WomenAnecdotal reports suggest that postpartum women, similar to pregnant women, might be at increased risk for severe complications and death from 2009 H1N1 influenza. Prompt empiric antiviral treatment is indicated for suspected or confirmed 2009 H

22、1N1 influenza in women who are up to 2 weeks postpartum (including following pregnancy loss). 妊娠與產(chǎn)后2周甲流疑似患者應(yīng)及時使用達菲甲流并重癥肺炎40Pregnant WomenAnecdotal report衛(wèi)生部專家座談會紀要甲流并重癥肺炎41衛(wèi)生部專家座談會紀要甲流并重癥肺炎41陳竺部長講話精神 - 2009.11.30衛(wèi)生部專家座談會1、工作重心向危重癥救治轉(zhuǎn)移2、工作環(huán)節(jié)向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)移3、整合資源：聯(lián)合呼吸與危重癥專業(yè)4、綜合醫(yī)院必須建立甲流病房5、擴大甲流疫苗接種范圍：年底達5千萬6、防

23、護救治科研并重，總結(jié)經(jīng)驗甲流并重癥肺炎42陳竺部長講話精神 - 2009.11.30衛(wèi)生部專家座鐘南山院士講話中國工程院醫(yī)學(xué)衛(wèi)生部預(yù)測： 我國將有.億人感染甲流，占總?cè)丝冢?億有癥狀，萬住院，萬住，萬死亡（住院.），以不采取有利措施前提下會這樣。0.5%重癥患者防治政策調(diào)整大醫(yī)院實驗室開展檢測經(jīng)費：政府應(yīng)當籌劃（不應(yīng)當醫(yī)院負責）管理模式（已有傳染病急診室分流）多學(xué)科協(xié)作（呼吸、危重癥、感染）重心下移（早期用藥）特別是達菲認識問題（學(xué)科交流非常必要）疫苗預(yù)防效果，中藥，康復(fù)期血漿甲流并重癥肺炎43鐘南山院士講話中國工程院醫(yī)學(xué)衛(wèi)生部預(yù)測：甲流并重癥肺炎43衛(wèi)生部救治專家組長王辰2009年4月-6月

24、，美國25%住院患者為危重癥，7%死亡率，以合并基礎(chǔ)疾病為主。肺炎發(fā)生率為75%，52%用過激素，未死亡者只有32%為GC應(yīng)用者（輕度病例？）國內(nèi)重癥10-11月132例，危重癥57例 ，首次血象正常 6.733.97109L。84%是肺炎。氧合指數(shù)220mmHg，病程7天確診并開始使用達菲（使用過晚?。┧劳?7例，占12.9%（1757）高于美國、同于澳洲 甲流并重癥肺炎44衛(wèi)生部救治專家組長王辰2009年4月-6月，美國25%住院患重癥發(fā)病原因機制易感個例（愛斯達摩817死亡）過度炎癥反應(yīng)、且進展迅速Gc過度應(yīng)用（促進病毒復(fù)制、誘發(fā)感染）抗病毒藥物（達菲）用藥過晚（平均7天）呼吸機使用過晚

25、（無創(chuàng)不耐受、有創(chuàng)難決定，插管時已經(jīng)無效）進住ICU過晚（形式程序過多，救治遲緩）甲流并重癥肺炎45重癥發(fā)病原因機制易感個例（愛斯達摩817死亡）甲流并重癥25/11前國內(nèi)疫情分析余宏杰D應(yīng)急辦截至25/11，全國重癥1692例，死亡133例，病例分布：北京遼寧新疆河北等死亡數(shù)較高（氣候有關(guān)）死亡年齡中位數(shù)31歲，65以上少見，重癥中位數(shù)24歲 孕婦死亡11125（9），57例重癥為孕晚期21死亡及重癥患者為肥胖者。80死亡者使用了 GC甲流并重癥肺炎4625/11前國內(nèi)疫情分析余宏杰D應(yīng)急辦截至25/1125/11前國內(nèi)疫情分析 余宏杰D應(yīng)急辦學(xué)生青年發(fā)病率高，特別是集體發(fā)病者死亡者年齡中青

26、年為主肥胖者死亡較高孕產(chǎn)婦死亡者占總死亡人數(shù)死亡及重癥患者只有25左右在48內(nèi) 投抗病毒藥物。甲流并重癥肺炎4725/11前國內(nèi)疫情分析 余宏杰D應(yīng)急辦學(xué)生青年各地經(jīng)驗教訓(xùn)-遼寧省某兒童中心 、11月收16例甲流重癥，例，當時無死亡。全有呼衰，例咯血，例氣胸，合并腦炎1例，合并腎病1例2、WBC 50小于4000，1例大于萬，CRP升高者例，重癥患者明顯升高，3、進展快，3-5出現(xiàn)大片狀陰影，呈現(xiàn)縱隔氣腫，后期伴有間質(zhì)病變、平均12脫機，全部給甲強龍5,全部給丙球，大多聯(lián)合抗生素，全部給前列腺素靜點。甲流并重癥肺炎48各地經(jīng)驗教訓(xùn)-遼寧省某兒童中心 、11月收16例-遼寧省某兒童中心經(jīng)驗體會早

27、期抗生素治療無效早用達菲非常必要PEEP個體化氣胸在兒童發(fā)病率高血管活性藥物對耐藥PEEP可能有益。丙球推薦應(yīng)用3-5d，400mgkg。GC小量應(yīng)用。液體量要控制使用液體復(fù)蘇?？共《舅幬镞m當延長甲流并重癥肺炎49-遼寧省某兒童中心經(jīng)驗體會早期抗生素治療無效甲流并重山東經(jīng)驗吳大維GC慎用?。?0%一定不用，F(xiàn)iO2 50%，MV 能滿足氧合不用、否則可適當應(yīng)用。針對病毒性肺炎本身，無論病情多重，不是應(yīng)用GC理由，尤其反對早期應(yīng)用！-個人見解）慎用RM（效果差、維持時間短、氣胸風險）肺水腫明顯增加者可用CRRT，后者同時有控制體溫，代謝率及炎癥介質(zhì)清除作用。甲流并重癥肺炎50山東經(jīng)驗吳大維GC慎用！甲流并重癥肺炎50四川華西醫(yī)院一梁宗安 52例重癥9例死亡（呼衰5例）體會：監(jiān)測，支持，等待！早期抗病毒-達菲有呼吸困難時應(yīng)盡量降