爆發(fā)性羊水過敏病例治療培訓(xùn)課件

1、爆發(fā)性羊水過敏病例治療爆發(fā)性羊水過敏病例治療病史(patient history) 患者38歲,女性，體重75Kg因停經(jīng)37+6周，胎心監(jiān)護(hù)異常1天入院。既往體健, 孕2產(chǎn)1 ,1999年正常分娩一活嬰。產(chǎn)前檢查無異常入院后體檢、輔助檢查無特殊。爆發(fā)性羊水過敏病例治療2病史(patient history) 患者38歲,女性，發(fā)病經(jīng)過2-15 17:00自然破水，羊水清亮，2-16 09：00入待產(chǎn)室,催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)14:00 宮縮20-30s/2min,胎心基線偏快，160次分，吸氧，停催產(chǎn)素14:12 患者突然出現(xiàn)面色潮紅，自訴輕微憋氣，神志清楚，給予吸氧，地塞米松20mg14:15 突然

2、呼吸困難加重，面色及全身青紫，意識喪失伴有抽搐。爆發(fā)性羊水過敏病例治療3發(fā)病經(jīng)過2-15 17:00自然破水，羊水清亮，爆發(fā)性羊水過產(chǎn)房內(nèi)現(xiàn)場搶救-CPR心率50次/分，心音弱，阿托品0.5mg,iv考慮羊水栓塞，面罩加壓給氧，罌粟堿60mg壺入，同時(shí)行心臟按壓2分鐘后麻醉科、ICU到場參加搶救, 氣管插管成功控制呼吸， 腎上腺素1mg，2min后2mg，給予肝12.5mg快速靜滴，同時(shí)持續(xù)心臟按壓14:30 BP50/30mmHg，P40-50次/min, 繼續(xù)心臟壓，冰帽保護(hù)腦組織。腎上腺素4mg入壺，P恢復(fù)至60次/min。多巴胺100mg維持血壓，地塞米松20mg爆發(fā)性羊水過敏病例治療

3、4產(chǎn)房內(nèi)現(xiàn)場搶救-CPR心率50次/分，心音弱，阿托品0.5m產(chǎn)房搶救-專科14:32 胎心40bpm，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，快速剖腹娩出胎兒，蒼白窒息。子宮紫蘭色，肌層松弛，血性羊水量約400ml，胎盤剝離即刻評分1分（心率60次/分），保暖,吸痰,正壓給氧,同時(shí)氣管插管,APgar評分1min5分，5min7分，10min9分，轉(zhuǎn)兒科。胎兒娩出后，子宮不收縮，出血多，為晦暗色不凝血，考慮羊水栓塞DIC，立即行全子宮切除術(shù)，腹腔滲血嚴(yán)重16：35稍平穩(wěn)急轉(zhuǎn)手術(shù)室繼續(xù)搶救。爆發(fā)性羊水過敏病例治療5產(chǎn)房搶救-專科14:32 胎心40bpm，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫第一次手術(shù)室內(nèi)搶救 入室HP130bpm,B

4、P80/37mmHg,左鎖骨下深靜脈、左橈動脈穿刺成功, 查動脈血?dú)馔瑫r(shí)快速擴(kuò)容監(jiān)護(hù)儀照片爆發(fā)性羊水過敏病例治療6第一次手術(shù)室內(nèi)搶救 入室HP130bpm,BP80/37mm爆發(fā)性羊水過敏病例治療7爆發(fā)性羊水過敏病例治療7第一次手術(shù)室內(nèi)搶救 入室后迅速建立左側(cè)鎖骨下深靜脈通道.同時(shí)行橈動脈穿刺測量血壓，同時(shí)積極糾正凝血功能障礙 積極補(bǔ)液，擴(kuò)容，血管活性藥物應(yīng)用爆發(fā)性羊水過敏病例治療8第一次手術(shù)室內(nèi)搶救 入室后迅速建立左側(cè)鎖骨下深靜脈通道.同時(shí)BP在多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素及輸血補(bǔ)液支持下波動在90-130/50-76mmhg，HR波動在120-140次/分之間，患者凝血功能極差，下腹部術(shù)

5、區(qū)敷料加壓包扎。至此共輸血49u,血漿6750ml，纖維蛋白原8g及凝血酶原復(fù)合物1400U,白蛋白30g,血小板4u.凝血因子1.2mg(60KIU)尿量總共145ml，共補(bǔ)晶膠體液8020ml，出血約11800 ml. 22：50轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療第一次手術(shù)室內(nèi)搶救爆發(fā)性羊水過敏病例治療9BP在多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素及輸血補(bǔ)液支持下波動在9ICU患者入ICU ，病情危重，存在低血容量性休克、DIC未糾正、嚴(yán)重代酸、急性腎功衰竭及多臟器功能受損，呼吸循環(huán)仍不穩(wěn)定，積極抗休克，糾正DIC、糾酸，同時(shí)予鎮(zhèn)靜、胃腸減壓、抗感染等治療入ICU當(dāng)天腹部極度膨隆，高度腹脹，經(jīng)大量的凝血物質(zhì)的補(bǔ)充

6、，DIC仍難以糾正，床旁超聲顯示腹腔內(nèi)大量血塊，經(jīng)全院會診后于21：00行第二次剖腹探查止血術(shù)爆發(fā)性羊水過敏病例治療10ICU患者入ICU ，病情危重，存在低血容量性休克、DIC未第二次手術(shù)室內(nèi)搶救入室 HP100bpm,BP75/44mmHg術(shù)中緩慢取出填紗，清理腹腔內(nèi)積血塊和血水約4000ml，見盆腔創(chuàng)面廣泛滲血，稍活躍爆發(fā)性羊水過敏病例治療11第二次手術(shù)室內(nèi)搶救入室 HP100bpm,BP75/44mm術(shù)中輸入紅細(xì)胞18u、血漿1830ml、血小板2u，于2月18日凌晨返回ICU第二次手術(shù)室內(nèi)搶救爆發(fā)性羊水過敏病例治療12術(shù)中輸入紅細(xì)胞18u、血漿1830ml、血小板2u，于2月1爆發(fā)性

7、羊水過敏病例治療13爆發(fā)性羊水過敏病例治療13第二次入ICU繼續(xù)給予補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿及血小板，補(bǔ)充纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物以及凝血因子VIIa。2012-2-18 22:00開始，患者行床旁CRRT治療。血色素從80g/L逐漸降至64g/L，血小板從30 X109/L逐漸下降至19 X109/L。根據(jù)患者癥狀，生命體征及檢驗(yàn)結(jié)果變化，考慮患者腹腔仍存在活動性出血，需要緊急再次行剖腹探查止血治療。爆發(fā)性羊水過敏病例治療14第二次入ICU繼續(xù)給予補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿及血小板，補(bǔ)充纖維蛋白第三次手術(shù)爆發(fā)性羊水過敏病例治療15第三次手術(shù)爆發(fā)性羊水過敏病例治療15ICU后續(xù)治療考慮大量輸注紅細(xì)胞后紅細(xì)胞破

8、壞增加且禁食時(shí)間長引起膽汁淤積，開始給予胃腸營養(yǎng)支持 自2012 -02-17 08:20 開始行床邊CRRT保護(hù)腎臟功能2012 年2月17日至2月25日共行5 次CRRT治療(無肝素) ,3月1日始24 小時(shí)排尿大于1000 ml ,血Cr、BUN 及膽紅素漸降,3月1日轉(zhuǎn)回普通病房時(shí)各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常爆發(fā)性羊水過敏病例治療16ICU后續(xù)治療考慮大量輸注紅細(xì)胞后紅細(xì)胞破壞增加且禁食時(shí)間長病例討論羊水栓塞的診斷羊水栓塞的鑒別診斷羊水栓塞的治療原則爆發(fā)性羊水過敏病例治療17病例討論羊水栓塞的診斷爆發(fā)性羊水過敏病例治療17一、定義 (definition)在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的

9、肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率：1：50001：8000產(chǎn)婦死亡率：70%80%爆發(fā)性羊水過敏病例治療18一、定義 (definition)在分娩過程中羊水進(jìn)入母體二、病因 (etiology) 羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮爆發(fā)性羊水過敏病例治療19二、病因 (etiology) 羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜三、病理生理（Pathophysiology ) 羊水進(jìn)入母體血循環(huán)

10、，可通過阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭爆發(fā)性羊水過敏病例治療20三、病理生理（Pathophysiology ) 羊水進(jìn)羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞 肺小血管啟動凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內(nèi)抗原型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物肺通氣、換氣肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2、 PGE 2 及5羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激肺動脈高壓爆發(fā)性羊水過敏病例治療21羊

11、水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物DIC爆發(fā)性羊水過敏病例治療22DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管急性腎功衰竭爆發(fā)性羊水過敏病例治療23腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵四、臨床表現(xiàn) 發(fā)病時(shí)期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的

12、前后、濫用縮宮素、宮縮過強(qiáng)前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個(gè)階段：休克期、出血期、腎衰期 心肺功能衰竭和過敏休克 DIC引起的出血 急性腎功衰竭爆發(fā)性羊水過敏病例治療24四、臨床表現(xiàn) 發(fā)病時(shí)期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中休克早期是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的梗阻性和分布性休克癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺體癥：BP、P、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱晚期則是左心衰、DIC失血導(dǎo)致的心源性休克及低容量性休克爆發(fā)性羊水過敏病例治療25休克早期是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反DIC難以控制的全身廣泛

13、出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血爆發(fā)性羊水過敏病例治療26DIC難以控制的全身廣泛出血爆發(fā)性羊水過敏病例治療263.急性腎功能衰竭少尿、無尿尿毒癥爆發(fā)性羊水過敏病例治療273.急性腎功能衰竭少尿、無尿爆發(fā)性羊水過敏病例治療27五、診斷 (diagnosis)臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克輔助檢查：查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血胸部X線：雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。 心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴(kuò)大、心排除量、心肌勞損 DIC檢查 尸檢 爆發(fā)性羊水過敏病例治療28五、診斷 (diagnosis)臨床表現(xiàn)：

14、病史、不明原因的羊水栓塞的鑒別診斷猝死的鑒別肺栓塞腦栓塞腦血管意外大面積心梗突發(fā)性嚴(yán)重缺氧的鑒別急性肺水腫急性心衰自發(fā)性氣胸與其他類型休克的鑒別過敏性休克出血性休克感染性休克與其他栓塞性疾病的鑒別肺栓塞空氣栓塞與抽搐性疾病鑒別子癇抽搐癲癇抽搐爆發(fā)性羊水過敏病例治療29羊水栓塞的鑒別診斷猝死的鑒別肺栓塞突發(fā)性嚴(yán)重缺氧的鑒別急性肺羊水栓塞的病因治療子宮切除血漿置換爆發(fā)性羊水過敏病例治療30羊水栓塞的病因治療子宮切除爆發(fā)性羊水過敏病例治療30六、處理（management)臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則： 改善低氧血癥 抗過敏 抗休克 防治DIC 防治腎功能衰竭 預(yù)防感染 防治

15、多臟衰爆發(fā)性羊水過敏病例治療31六、處理（management)臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊糾正缺氧面罩吸入高濃度氧氣氣管插管、機(jī)械通氣爆發(fā)性羊水過敏病例治療32糾正缺氧面罩吸入高濃度氧氣爆發(fā)性羊水過敏病例治療32爆發(fā)性羊水過敏病例治療培訓(xùn)課件（二）抗過敏時(shí)間：改善缺氧的同時(shí)，迅速抗過敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對抗過敏方法：1.氫化可的松 5001000mg 2.地塞米松 20mg 3.苯海拉明 40mg 4.甲強(qiáng)龍 5001000mg爆發(fā)性羊水過敏病例治療34（二）抗過敏時(shí)間：改善缺氧的同時(shí)，迅速抗過敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀（三）抗休克 任何一種休克

16、的治療包括病因治療和支持性治,對休克的支持性治療是影響治愈率的關(guān)鍵因素。 休克的支持性治療: 1、提高氧輸送，改善組織氧灌注，改善組織氧代謝。 2、及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，改善循環(huán)功能。爆發(fā)性羊水過敏病例治療35（三）抗休克 任何一種休克的治療包括病因治療和支持性治,對休早期:分布性休克(過敏樣休克、DIC） 梗阻性休克（肺血管梗阻）晚期:心源性休克（泵功能衰竭）及低容量性休克（大量出血（創(chuàng)面出血、DIC） 。爆發(fā)性羊水過敏病例治療36爆發(fā)性羊水過敏病例治療36羊水栓塞早期休克的治療 此期休克是血管舒縮功能異常所致，單純補(bǔ)充容量不能糾正休克?？惯^敏處理阻斷DIC高凝狀態(tài)容量補(bǔ)充血管活性藥的使用

17、爆發(fā)性羊水過敏病例治療37羊水栓塞早期休克的治療 此期休克是血管舒縮功能異常所致，單糾正心衰西地蘭 速尿營養(yǎng)心肌藥其他兒茶酚胺類藥物爆發(fā)性羊水過敏病例治療38糾正心衰爆發(fā)性羊水過敏病例治療38補(bǔ)充容量低血容量性休克的治療的治療原則是及時(shí)補(bǔ)容治療。當(dāng)血紅蛋白質(zhì)降到60-70 g/L,紅細(xì)胞壓積降到25%以下時(shí)應(yīng)立即輸血維持血紅蛋白在90-100 g/L以上，紅細(xì)胞壓積在30%以上，血漿蛋白在25-30g/L左右，電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)爆發(fā)性羊水過敏病例治療39補(bǔ)充容量低血容量性休克的治療的治療原則是及時(shí)補(bǔ)容治療。爆發(fā)性補(bǔ)充凝血物質(zhì)通過補(bǔ)充血漿、新鮮全血、冷沉淀特或纖維蛋白原制劑、血小板成分輸入等途徑

18、凝血物質(zhì)達(dá)到止血的目的紅細(xì)胞成分輸血與血漿成分輸血，應(yīng)至少按3:1的比例補(bǔ)充,新鮮血與陳舊血的比例不得少于1:3爆發(fā)性羊水過敏病例治療40補(bǔ)充凝血物質(zhì)通過補(bǔ)充血漿、新鮮全血、冷沉淀特或纖維蛋白原制劑嚴(yán)重羊水栓塞時(shí)抗休克的治療是阻斷死亡之路的重要關(guān)鍵！爆發(fā)性羊水過敏病例治療41嚴(yán)重羊水栓塞時(shí)抗休克的治療是阻斷死亡之路的重要關(guān)鍵！爆發(fā)性羊（四）防治DIC抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素, 以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳?？估w溶藥物：在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給氨基乙酸補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、 纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。爆發(fā)性羊水過敏病例治療42（四）防治DIC爆發(fā)性羊水過敏病例治療42（四）糾正酸中毒原則:寧酸勿堿 5%NaHCO3 靜脈滴注，以動脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)測定監(jiān)測爆發(fā)性羊水過敏病例治療43（四）糾正酸中毒原則:寧酸勿堿爆發(fā)性羊水過敏病例治療43（五）防治腎功能衰竭時(shí)間：在血容量補(bǔ)足的情況下，出現(xiàn)少尿藥