淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治培訓(xùn)課件

1、淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治意識(shí)障礙分度： 嗜睡昏睡昏迷 （淺昏迷、中昏迷、深昏迷） 2淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治意識(shí)障礙分度：2淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治昏迷 腦功能受到極度抑制意識(shí)喪失、隨意運(yùn)動(dòng)消失，對(duì)刺激無反應(yīng)或有異常反射活動(dòng)的病理狀態(tài)。 （昏迷與嗜睡和昏睡不同） 意識(shí)障礙的分級(jí)：3淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治昏迷3淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治嗜睡：是一種病理性思睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長(zhǎng)。當(dāng)呼吸或推動(dòng)患者的肢體時(shí)即可轉(zhuǎn)醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令。停止刺激后患者又能繼續(xù)入睡?；杷菏且环N比嗜睡程度深的覺醒障礙。一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒

2、，醒后可簡(jiǎn)短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)?；杳裕菏侵敢庾R(shí)完全喪失，無自發(fā)睜眼，缺乏覺醒睡眠周期，任何感覺刺激均不能喚醒的狀態(tài)。4淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治嗜睡：是一種病理性思睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長(zhǎng)。當(dāng)呼吸或推動(dòng)深昏迷 意識(shí)完全喪失，對(duì)來自身體內(nèi)、外環(huán)境的一切刺激均無反應(yīng)，肌肉松馳，瞳孔散大，眼球固定，腦干反射消失，生命體征不穩(wěn)定，呼吸不規(guī)則?；杳苑旨?jí)5淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治深昏迷昏迷分級(jí)5淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治中昏迷：對(duì)外界一般刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈疼痛刺激時(shí)可見防御反射活動(dòng)，角膜反射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂，可見到周期性呼吸或中樞神經(jīng)性過度換氣。淺昏迷：表現(xiàn)睜眼反應(yīng)消失或偶見半閉

3、合狀態(tài)，無自發(fā)言語(yǔ)和有目的活動(dòng)。疼痛刺激時(shí)有回避動(dòng)作和痛苦表情，腦干反射基本保留（瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射等）。6淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治中昏迷：對(duì)外界一般刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈疼痛刺激時(shí)可見防御反射活動(dòng)昏迷的解剖部位：1.中腦網(wǎng)狀組織上行激活系統(tǒng)2.大腦皮層7淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治昏迷的解剖部位：7淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治二、病因 產(chǎn)生昏迷的病因和病變部位不同，其發(fā)病原理亦有不同。 基本上可分為 顱內(nèi)病變 顱外病變8淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治二、病因8淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治（一）顱內(nèi)疾病 顱內(nèi)病損累及 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 丘腦彌散投射系統(tǒng) 廣泛的大腦皮質(zhì)或它們間的聯(lián)系 昏迷見于：顱腦

4、損傷、腫瘤、梗死、炎癥或變性等9淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治（一）顱內(nèi)疾病9淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治顱內(nèi)病變依范圍和部位可分為：幕上 間腦及皮質(zhì)下破壞性病變、占位性病變幕下 壓迫性、破壞性、缺血性、外傷彌漫性 感染、外傷、水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 變性等10淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治顱內(nèi)病變依范圍和部位可分為：10淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治 （二）顱外病變1、缺氧-缺血性腦病 缺氧（腦血流量正常） 肺疾、窒息、高山病、CO中毒、嚴(yán)重貧血等 缺血（腦血流量降低） 心梗、心衰、休克、DIC、高血壓腦病。11淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治 （二）顱外病變11淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治2、代謝性腦病 指感染、中毒等影響

5、腦細(xì)胞代謝昏迷。 如： 肝昏迷 尿毒癥 肺性腦病 糖尿病酮癥酸中毒 低血糖 甲狀腺危象 甲狀旁腺功能減退或亢進(jìn) 水電解質(zhì)與酸堿平衡障礙12淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治2、代謝性腦病12淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治3、外源性中毒 藥物（精神病藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥、退熱鎮(zhèn)痛劑、麻 醉劑）對(duì)大腦皮質(zhì)、丘腦/腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有直接 抑制作用，過量昏迷。 化學(xué)物質(zhì)：有機(jī)磷農(nóng)藥、CO、氰化物、乙醇 食（植）物：木薯、毒菇、阿片13淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治3、外源性中毒13淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治4、其他： 體溫調(diào)節(jié)紊亂 中暑 高熱 體溫過低（32） 感染（敗血癥、急性中毒性腦?。?癌腫 子癇等14淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治

6、4、其他：14淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治三、 診斷方法 對(duì)昏迷者采取積極搶救措施的同時(shí)， 應(yīng)該 詢問病史 進(jìn)行體檢 選擇必要的輔助檢查15淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治三、 診斷方法15淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治重點(diǎn)了解1.發(fā)生緩急、歷時(shí)長(zhǎng)短、演變及伴隨癥狀2.首發(fā)或疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生3.過去有無發(fā)生，其異同和可能的聯(lián)系（一）病史：16淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治重點(diǎn)了解（一）病史：16淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治重點(diǎn)了解4.有無操作或其他意外事故5.有無服用藥物或接觸毒物、CO中毒等6.有無癲癇、高血壓病以及嚴(yán)重的心、肝、腎、 肺、糖尿病等病史。（一）病史：17淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治重點(diǎn)了解（一）病史：

7、17淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治1、體溫： 過熱提示感染性疾病如腦炎、腦膜炎、肺炎等 而腦出血、SAH可體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂發(fā)熱 高熱無汗是否抗膽堿能藥物中毒、中暑 過低休克、溺水、低血糖癥、巴比妥類中毒、 粘液水腫、凍傷等（二）一般檢查18淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治1、體溫：（二）一般檢查18淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治2、脈搏： 增快感染性昏迷、心源性因素 細(xì)速、不規(guī)則中毒、休克 緩慢顱內(nèi)壓增高、心梗等（二）一般檢查19淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治2、脈搏：（二）一般檢查19淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治 3、呼吸： 深而快糖尿病、尿毒癥、敗血癥、甲醇中毒等 淺而快、發(fā)紺、鼻煽肺炎等缺氧 深而粗、帶鼾腦出血 緩慢

8、嗎啡、巴比妥類藥物中毒、粘液性水腫等 （二）一般檢查20淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治 3、呼吸：（二）一般檢查20淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治特征性氣味： 水果氣味糖尿病酸中毒 尿臭味尿毒癥 腐臭味肝昏迷（二）一般檢查21淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治（二）一般檢查21淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治 特征性呼吸異常： 過度換氣后呼吸暫停腦廣泛病變 潮式呼吸天幕上占位病變、兩側(cè)腦深部病變 中樞神經(jīng)源性過度呼吸 中腦和橋腦上部功能受損 交替呼吸、長(zhǎng)吸式呼吸橋腦下部病變 魚嘴式呼吸腦干下部損害/預(yù)后嚴(yán)重的征兆 共濟(jì)失調(diào)式呼吸（Biot呼吸）延髓受損（二）一般檢查22淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治 （二）一般檢查22淺談昏迷的

9、中西醫(yī)結(jié)合診治 4、血壓： 升高 出血性腦血管病 高血壓腦病 顱內(nèi)壓增高等 降低 休克 心肌梗塞 藥物中毒 甲狀腺功能減退等（二）一般檢查23淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治 4、血壓：（二）一般檢查23淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治5、皮膚與粘膜： 潮紅感染、酒精中毒 櫻紅色CO中毒 發(fā)紺缺氧性心肺疾病、亞硝酸鹽中毒 蒼白貧血、失血、休克 黃染肝膽疾病或溶血 軀干上部蜘蛛痣肝病征 瘀點(diǎn)敗血癥、流腦、感染性心內(nèi)膜炎 干燥失水、中樞性高熱、糖尿病昏迷（二）一般檢查24淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治5、皮膚與粘膜：（二）一般檢查24淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治 6、其他：注意頭面部：傷痕、頭顱骨折、鼻腔及外耳道出血 或腦

10、脊液溢出心臟：雜音、心律、心率情況肺部：?jiǎn)舾共浚号蚵』蚋辜【o張、肝脾腫大、腹水征 （二）一般檢查25淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治 6、其他：注意（二）一般檢查25淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)重點(diǎn)有四個(gè)方面 昏迷程度 眼部體征 運(yùn)動(dòng)功能 呼吸形式切記： 檢查的同時(shí)即應(yīng)開始對(duì)患者的救治?。ㄈ?神經(jīng)系統(tǒng)檢查26淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治重點(diǎn)有四個(gè)方面（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查26淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié) 1、意識(shí)障礙程度 觀察自發(fā)活動(dòng)和身體姿勢(shì) 有否拉扯衣服、自發(fā)咀嚼、眨眼、打哈欠，有否注視或視覺追隨，有否自發(fā)改變姿勢(shì)。 可給予觸、針、壓刺激后觀察其反射活動(dòng) 根據(jù)自發(fā)和反射活動(dòng)評(píng)價(jià)昏迷程度（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查27淺談昏迷的

11、中西醫(yī)結(jié)合診治 1、意識(shí)障礙程度（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查27淺談昏迷的中西醫(yī)2、眼部體征： a、眼球運(yùn)動(dòng) 兩眼分開斜視：中腦受損 兩眼偏向癱側(cè)：病變位于偏癱對(duì)側(cè)的腦干 兩眼偏向健側(cè)：病灶位于該側(cè)大腦半球 雙眼固定居中：腦干廣泛嚴(yán)重?fù)p害 單眼外展并有瞳孔散大：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 眼球內(nèi)收：外展神經(jīng)麻痹（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查28淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治2、眼部體征：（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查28淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診 b 、瞳孔 注意大小、對(duì)稱性及對(duì)光反射 雙針尖狀：鎮(zhèn)靜藥或嗎啡中毒 雙側(cè)偏?。捍x性腦病 雙側(cè)擴(kuò)大、固定：缺血、缺氧嚴(yán)重 瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失：中腦嚴(yán)重病變（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查29淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)

12、合診治 b 、瞳孔（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查29淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié) C、眼底 視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高 視乳頭水腫并網(wǎng)膜出血： 顱腦外傷或顱內(nèi)出血12-24小時(shí)后 視網(wǎng)膜有廣泛滲出物： 尿毒癥、糖尿病、高血壓腦病等（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查30淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治 C、眼底（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查30淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合3、腦膜刺激征 陽(yáng)性（+）： 見炎癥或血液刺激腦膜時(shí) 陰性（-）： 可見深昏迷等（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查31淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治3、腦膜刺激征（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查31淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診4、運(yùn)動(dòng)功能 注意體位、肢體姿勢(shì)、不自主運(yùn)動(dòng)及肌張力（如：肢體墜落試驗(yàn)、下肢外旋征、痛刺激試驗(yàn)、肌 張力

13、比較。）局限性癱瘓：腦局灶性病變兩側(cè)性癱瘓：腦廣泛性損害撲翼樣震顫、多灶性肌陣攣：代謝性腦病前期 （三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查32淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治4、運(yùn)動(dòng)功能（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查32淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治5、反射與病理反射一側(cè)角膜反射、腹壁反射或提睪反射減弱、消失兩側(cè)腱反射的不對(duì)稱或一側(cè)出現(xiàn)病理反射 提示：腦局限性病變 若淺反射由減退消失，深反射由亢進(jìn)消失 提示：昏迷的程度加深（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查33淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治5、反射與病理反射（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查33淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié) 腰穿 顱骨照片 腦CT/MRI 神經(jīng)電生理 血生化 （有助于明確病因及異常變化的臨床意義）（四）輔助檢查34

14、淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治 腰穿（四）輔助檢查34淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治培訓(xùn)課件功能性不反應(yīng)狀態(tài)： 如癔病或強(qiáng)烈的精神刺激時(shí) 木僵：常見于精神分裂癥 閉鎖綜合征：呈失運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài) （見于基底動(dòng)脈閉塞） 眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)、口不能開、不能說話、四肢癱（一）確定是否昏迷36淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治（一）確定是否昏迷36淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，尤其：瞳孔改變、眼球運(yùn)動(dòng)、呼吸形式、運(yùn)動(dòng)功能、反射活動(dòng)、有無顱內(nèi)壓增高按定位診斷的觀點(diǎn)，大致可分以下幾組（二）推測(cè)病變部位37淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治（二）推測(cè)病變部位37淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治1、顱內(nèi)幕上局限性病

15、變： 半球病變先癱顱壓高昏迷等 中線病變昏迷出現(xiàn)早2、顱內(nèi)幕下局限性病變： 為壓迫性或破壞性 昏迷+腦干征，顱內(nèi)高壓出現(xiàn)早 綜上，顱內(nèi)局限性病變，應(yīng)作頭顱CT、MRI、DSA等進(jìn)一步明確診斷。（二）推測(cè)病變部位38淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治1、顱內(nèi)幕上局限性病變：（二）推測(cè)病變部位38淺談昏迷的中3、顱內(nèi)彌漫性病變： 先有神經(jīng)精神癥狀，以及急性顱內(nèi)壓 增高征4、癲癇性昏迷5、代謝性腦?。涸l(fā)疾病的臨床表現(xiàn)（二）推測(cè)病變部位39淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治3、顱內(nèi)彌漫性病變：（二）推測(cè)病變部位39淺談昏迷的中西醫(yī) 腦血管意外 顱腦外傷 腦腫瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 癲癇性昏迷 代謝性昏迷 （糖尿病、腎性、

16、肝性、肺腦、粘液性水腫、 水電解質(zhì)紊亂） 感染中毒性腦病 外源性中毒 （三）病因診斷40淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治 腦血管意外（三）病因診斷40淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治實(shí)例：化膿性腦膜炎與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別診斷相同點(diǎn)：急性起病，都有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征陽(yáng)性。不同點(diǎn)：前者發(fā)病前有發(fā)熱，起病相對(duì)慢，可能有感染的證據(jù)如耳流膿等，頭顱CT檢查增強(qiáng)有增強(qiáng)效應(yīng)，腰穿CSF混濁，鏡檢有大量白細(xì)胞,糖低；后者發(fā)病更急，頭痛更劇烈，可能會(huì)有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)，頭顱CT腦池腦溝高密度影，腰穿血性腦脊液，不凝。41淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治實(shí)例：化膿性腦膜炎與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別診斷41淺談昏迷的中五、治療

17、（一）病因治療： 顱占手術(shù) 炎癥迅速、大量有效的抗生素 糖尿病昏迷胰島素治療 腦血管病解除出血與缺血情況42淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治五、治療42淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治（二）對(duì)癥治療： 主要是腦復(fù)蘇的治療 脫水、降顱壓、促進(jìn)腦功能恢復(fù) 1、注意保持呼吸道通暢： 吸痰 酌情氣管切開 吸氧輔助呼吸 呼吸中樞興奮藥 43淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治（二）對(duì)癥治療：43淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治2、糾正休克 嚴(yán)重感染伴休克時(shí) 保溫 補(bǔ)液 升壓藥物 中樞興奮藥 糾正酸中毒、注意心臟功能 如嚴(yán)重心律紊亂、停搏，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇44淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治2、糾正休克44淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治3、降低顱內(nèi)壓4、處理傷口 開放性傷口應(yīng)即止血、擴(kuò)創(chuàng)、縫合、包扎 要注意有無內(nèi)臟出血5、加強(qiáng)各種護(hù)理、防并發(fā)癥： 鼻飼流質(zhì)，維持營(yíng)養(yǎng)6、復(fù)蘇治療：胞二磷膽堿、腦活素等45淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治3、降低顱內(nèi)壓45淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)