支氣管哮喘治療進(jìn)展課件

1、支氣管哮喘的治療進(jìn)展支氣管哮喘的治療進(jìn)展概述支氣管哮喘( )簡(jiǎn)稱哮喘,是一種慢性氣道炎癥性疾患.其中許多細(xì)胞參與其反應(yīng)(嗜酸性粒細(xì)胞,肥大細(xì)胞淋巴細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,氣道上皮細(xì)胞等)在易感人群中這種炎癥會(huì)造成反復(fù)發(fā)作的喘息,呼吸困難,胸悶和咳嗽,尤其在夜間或清晨發(fā)作加劇.通常在胸肺部聽(tīng)到哮鳴音.這種癥狀與氣道受限有關(guān).經(jīng)治療后至少可部分逆轉(zhuǎn).概述支氣管哮喘( )簡(jiǎn)稱哮喘,是一種慢性氣道炎癥性疾患.其流行病學(xué)全球有億患者,各國(guó)患病率不等,我國(guó)的患病率為至歲兒童的患病率為.兒童患病率大于青壯年,老年人群的患病率有增高趨勢(shì).成人男女患病率大致相同.發(fā)達(dá)國(guó)家患病率高于發(fā)展中國(guó)家,城市高于農(nóng)村,約的患者有

2、家族史.隨著現(xiàn)代免疫學(xué)分子生物學(xué)的發(fā)展,近十余年來(lái)有關(guān)支氣管哮喘的基礎(chǔ)與臨床防治研究得到飛速發(fā)展,特別是通過(guò)對(duì)引起氣道高反應(yīng)性的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的各種細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用,可能是今后支氣管哮喘治療的研究方向.流行病學(xué)全球有億患者,各國(guó)患病率不等,我國(guó)的患病率為至歲兒童 病因復(fù)雜且易反復(fù)發(fā)作,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是一種基因遺傳性病癥,是受內(nèi)外因遺傳因素及環(huán)境因素共同作用的結(jié)果.遺傳因素 過(guò)去認(rèn)為哮喘是一種單基因遺傳疾病,近年的研究則認(rèn)為它是一種多基因遺傳病;是位于不同染色體上多對(duì)致病基因共同作用所致,由若干微小效應(yīng)累積作用的致病基因構(gòu)成了遺傳因素.遺傳因素在哮喘患病中的作用大小取決于遺傳度的高低,遺傳度

3、越高則遺傳因素在發(fā)病中作用越大. 病因復(fù)雜且易反復(fù)發(fā)作,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是一種基因遺傳性病 病因.激發(fā)因素 花粉,塵螨,真菌,動(dòng)物皮毛脫屑,煙霧,青霉素及有害氣體及職業(yè)性吸入物等等.藥物 有些藥物可引起哮喘發(fā)作如:普萘洛爾,阿司匹林,抗生素,菌苗,抗毒血清,酶制劑.氣候 氣溫,氣壓,濕度或空氣中離子變化與哮喘發(fā)作有一定的關(guān)系.空氣中陰離子增多可使哮喘緩解.感染 呼吸道感染如病毒,細(xì)菌,真菌等均可誘發(fā)或加重哮喘.運(yùn)動(dòng) 部分哮喘病人在劇烈運(yùn)動(dòng)停止后約,可引起哮喘發(fā)作,多在內(nèi)自行緩解.發(fā)病機(jī)制尚不明了.食物 如魚類,蝦蟹,蛋類,牛奶等.嬰兒最常見(jiàn),隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率遞減.精神因素 情緒激動(dòng),緊張不安

4、等因素可致哮喘發(fā)作. 病因.激發(fā)因素 花粉,塵螨,真菌,動(dòng)物皮毛脫屑,煙霧,青發(fā)病機(jī)制目前機(jī)制不完全清楚.變態(tài)反應(yīng),氣道炎癥,氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)因素極其相互作用被認(rèn)為與哮喘的發(fā)病關(guān)系密切.(一)免疫學(xué)機(jī)制 免疫系統(tǒng)在功能上分為體液(抗體)介導(dǎo)的和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫,均參與哮喘的發(fā)病.抗原通過(guò)抗原遞呈細(xì)胞激活 細(xì)胞,活化的輔助性 細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素進(jìn)一步激活 淋巴細(xì)胞,后者合成特異性 并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等表面的受體.若變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi),可與結(jié)合在細(xì)胞表面的交聯(lián),使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮,黏液分泌增加,血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等. 根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間

5、可分為:速發(fā)型哮喘反應(yīng),遲發(fā)型哮喘反應(yīng)和雙相型哮喘反應(yīng).發(fā)病機(jī)制目前機(jī)制不完全清楚.變態(tài)反應(yīng),氣道炎癥,氣道反應(yīng)性增發(fā)病機(jī)制(二)氣道炎癥 氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì).啟動(dòng)機(jī)制為 .活化的細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子,可以直接激活肥大細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞,使之在氣道浸潤(rùn)和聚集. .各種細(xì)胞因子及環(huán)境刺激因素可作用于氣道上皮細(xì)胞,后者分泌內(nèi)皮素及基質(zhì)金屬蛋白酶并活化各種生長(zhǎng)因子,以上因子共同作用于上皮下成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞,使之增殖而引起氣道重塑 .由血管內(nèi)皮及氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生的黏附分子可介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附,白細(xì)胞由血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至炎癥部位,加重了氣道炎癥過(guò)程.發(fā)病

6、機(jī)制(二)氣道炎癥 氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)發(fā) 病 機(jī) 制(三)氣道高反應(yīng)性 表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng),是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因素.目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一.(四)神經(jīng)機(jī)制 神經(jīng)因素也被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié),支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配.發(fā) 病 機(jī) 制(三)氣道高反應(yīng)性 表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因病理 支氣管壁增厚,黏膜腫脹充血形成皺襞,黏液栓塞局部可發(fā)現(xiàn)肺不張.鏡下可見(jiàn)氣道上皮下有肥大細(xì)胞,肺泡巨嗜細(xì)胞,噬酸性粒細(xì)胞,淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn).氣道粘膜下組織水腫,微血管通透性增加,支氣管內(nèi)分泌物貯留.哮喘長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作,表現(xiàn)為支氣管平

7、滑肌基層肥厚,氣道上皮細(xì)胞下纖維化,基底膜增厚等,導(dǎo)致氣道重構(gòu)和周圍肺組織對(duì)氣道的支持作用消失.病理 支氣管壁增厚,黏膜腫脹充血形成皺襞,黏液栓塞局部可 環(huán)境因素 遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞,細(xì)胞因子 神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡及炎癥介質(zhì)互相作用 上皮細(xì)胞及氣道平 滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥 氣道高反應(yīng)性 環(huán)境激發(fā)因子 癥狀性哮喘 環(huán)境激發(fā)因子 環(huán)境因素環(huán)境臨床表現(xiàn)癥狀 伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作 性胸悶和咳嗽.癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作,經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天,用支氣管舒張藥或自行緩解.在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一.青少年常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性哮喘體征 發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài),有廣泛的哮鳴音,呼氣音延長(zhǎng).但在輕度哮

8、喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作,哮鳴音可不出現(xiàn).臨床表現(xiàn)癥狀 伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn).反復(fù)發(fā)作的喘息,呼吸困難,胸悶或咳嗽.多與接觸變應(yīng)原,冷空氣,物理,化學(xué)性刺激,病毒性上呼吸道感染,運(yùn)動(dòng)等有關(guān).發(fā)作時(shí)兩肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng).上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解.除外其他疾病所引起的喘息,氣急,胸悶和咳嗽.臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng): 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性;支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性;晝夜變異率符合條或條者,可以診斷為支氣管哮喘診 斷 標(biāo) 準(zhǔn).反復(fù)發(fā)作的喘息,呼吸困難,胸悶或咳嗽.多與接支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí)急性發(fā)作期 氣

9、促,咳嗽,胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特征,常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致.哮喘急性發(fā)作時(shí)其程度輕重不一,病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn),偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命,故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估,以便給予及時(shí)有效的緊急治療.慢性持續(xù)期 許多哮喘患者即使沒(méi)有急性發(fā)作,但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和不同程度地出現(xiàn)癥狀.根據(jù)其臨床表現(xiàn)和肺功能可將慢性持續(xù)期的病情程度分為四級(jí).緩解期 指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀,體征消失,肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平,并維持周以上.支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí)急性發(fā)作期 氣促,咳嗽,哮喘急性發(fā)作的病情嚴(yán)重度的分級(jí)臨床特點(diǎn) 輕度 中度

10、重度 危重氣短 步行上樓時(shí) 稍事活動(dòng) 休息時(shí) 體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 講話方式 連續(xù)成句 常有中斷 單字 不能講話精神狀態(tài) 可有焦慮尚安靜 時(shí)有焦慮或煩躁 常有焦慮煩躁 嗜睡意識(shí)模糊出汗 無(wú) 有 大汗淋漓呼吸頻率 輕度增加 增加 常次分鐘輔助呼吸機(jī)活動(dòng) 常無(wú) 可有 常有 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)及三凹征哮鳴音 散在 呼吸末期 響亮,彌散 響亮彌散 減弱乃至無(wú)脈率 (次分) 次分鐘 次分或脈 率變慢或不規(guī)則奇脈(收縮壓下降) 無(wú)() 可有() 常有() 無(wú)使用受體激動(dòng)劑 或分鐘或作用時(shí)間小時(shí)后預(yù)計(jì)值或 個(gè)人最佳值 降低 降低 正常 哮喘急性發(fā)作的病情嚴(yán)重度的分級(jí)臨床特點(diǎn) 輕度 哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重

11、度的分級(jí) 分級(jí) 臨床特點(diǎn) 間歇 癥狀每周次,短期出現(xiàn),夜間哮喘癥狀次月,( 第一級(jí)) 預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值變異率 輕度持續(xù) 癥狀每周次但次月,但每周次. (第二級(jí)) 預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值變異率 中度持續(xù) 每日有癥狀,影響活動(dòng)和睡眠, 夜間哮喘癥狀次周,但 (第三級(jí)) 占預(yù)計(jì)值為或個(gè)人最佳值, 嚴(yán)重持續(xù) 每日有癥狀,頻繁出現(xiàn),經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動(dòng)受限, (第四級(jí)) 預(yù)計(jì)值或哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度的分級(jí) 分級(jí) 鑒別診斷心源性哮喘 常見(jiàn)于左心衰竭,發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似,心原性哮喘多有高血壓,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征,兩肺可聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音,胸部

12、線檢查有助于鑒別,可霧化吸入腎上腺素受體激動(dòng)劑作診斷性治療.,未確診前忌用腎上腺素或嗎啡.鑒別診斷心源性哮喘 常見(jiàn)于左心衰竭,發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似鑒別診斷喘息型慢性支氣管炎 實(shí)際為慢性支氣管炎合并哮喘,多見(jiàn)于中老年人,有肺氣腫體征,兩費(fèi)聞及濕羅音.支氣管肺癌 血痰,痰中可找到癌細(xì)胞線檢查或纖支鏡檢查可明確診斷.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn) 胸部線檢查可見(jiàn)多發(fā)性,此起彼伏的淡薄斑片陰影,肺組織活檢也有助鑒別.鑒別診斷喘息型慢性支氣管炎 實(shí)際為慢性支氣管炎合并哮喘,治療控制癥狀保持肺功能正常避免治療副作用治療控制癥狀哮喘的治療歷史 腎上腺萃取物 髓質(zhì) 皮質(zhì) 腎上腺素 年 氫化可的松 異丙腎上腺素 年 倍氯米

13、松 沙丁胺醇 年 布地奈德 年 沙美特羅 年 氟替卡松 年 奧克斯都保 普米克都保 舒利迭哮喘的治療歷史 抗炎藥糖皮質(zhì)激素 抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化;抑制細(xì)胞因子生成;抑制炎性介質(zhì)的釋放;增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞受體的反應(yīng)性.吸入劑:丙酸氟替卡松(輔舒酮),丙酸倍氯米松(必可酮),布地奈德.普米克都保.口服劑:強(qiáng)的松,強(qiáng)的松龍.注射劑:琥珀酸可的松,甲基強(qiáng)的松龍.抗炎藥糖皮質(zhì)激素 抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化;抑制細(xì)胞因子生抗炎藥色苷酸二鈉可部分抑制誘導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)有選擇性抑制作用能預(yù)防變應(yīng)原引起的速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)以及運(yùn)動(dòng)及過(guò)度通氣引進(jìn)的氣道收縮可霧化和干粉吸入抗炎藥色苷酸二鈉可部分抑

14、制誘導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)支氣管松弛藥激動(dòng)劑機(jī)制:激發(fā)腺苷環(huán)化酶 環(huán)磷酸腺苷 游離鈣離子 ,支氣管舒張.短效():沙丁胺醇(喘樂(lè)寧),特布他林.非 諾特羅等.長(zhǎng)效():布卡特羅(美喘清),沙美特羅(施立穩(wěn)),邦備特羅,奧克斯都保.用法:口服,霧化吸入或靜脈滴注.支氣管松弛藥激動(dòng)劑機(jī)制:激發(fā)腺苷環(huán)化酶 支氣管松弛藥茶堿.舒張支氣管 抑制磷酸二酯酶, 使環(huán)磷酸腺苷 游離鈣離子 ,支氣管舒張. 拮抗腺苷受體,刺激腎上腺分泌腎上腺素 增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用支氣管松弛藥茶堿.舒張支氣管支氣管松弛藥茶堿.抗炎作用 血清 細(xì)胞內(nèi) 血清.免疫.調(diào)節(jié)因子.其他:中樞興奮,呼吸肌 ,血小板活化 ,擴(kuò)支氣管松

15、弛藥茶堿.抗炎作用支氣管松弛藥茶堿可口服,注射,有長(zhǎng)效(多索茶堿),短效支氣管松弛藥茶堿支氣管松弛藥抗膽堿藥物阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,迷走神經(jīng)興奮性下降,支氣管舒張游離鈣離子 ,支氣管舒張.溴化異丙托品霧化吸入起效,維持.支氣管松弛藥抗膽堿藥物阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,迷走神經(jīng)興奮性下其他藥物酮替酚曲尼斯特氯雷他定白三烯調(diào)節(jié)劑(脂氧酶抑制劑和半胱胺酸白三烯受體拮抗劑)其他藥物酮替酚輕度哮喘治療長(zhǎng)期規(guī)律吸入皮質(zhì)激素.口服受體激動(dòng)劑,加口服長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑或長(zhǎng)效茶堿.或加抗膽堿藥輕度哮喘治療長(zhǎng)期規(guī)律吸入皮質(zhì)激素.中度哮喘治療長(zhǎng)期每日吸入皮質(zhì)激素,或口服.吸入受體激動(dòng)劑,加口服長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑.靜滴茶堿或注射

16、.加入抗膽堿藥,或加用白三烯拮抗劑.中度哮喘治療長(zhǎng)期每日吸入皮質(zhì)激素,或口服.嚴(yán)重度哮喘治療長(zhǎng)期每日吸入皮質(zhì)激素(),或口服.短效與長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑聯(lián)用,或短效受體激動(dòng)劑長(zhǎng)效茶堿或口服抗膽堿藥,或口服白三烯拮抗劑.吸氧,補(bǔ)液,機(jī)械通氣等嚴(yán)重度哮喘治療長(zhǎng)期每日吸入皮質(zhì)激素(),或口服.對(duì)癥治療.肺部感染的治療.止咳化痰藥的使用.水,鹽電解質(zhì)紊亂的治療.心衰,呼衰的治療.營(yíng)養(yǎng)支持療法對(duì)癥治療.肺部感染的治療免疫療法特異性和非特異性兩種除常規(guī)脫敏療法外季節(jié)前免疫法也已開(kāi)始推廣非特異性免疫療法:注射卡介苗,轉(zhuǎn)移因子,疫苗等抑制變異原反應(yīng)的過(guò)程.采用基因工程制備的人重組抗單克隆抗體治療中重度變應(yīng)性哮喘取得良好效果.免疫療法特異性和非特