齊魯醫(yī)學(xué)流行性出血熱彭新海

1、腎綜合征出血熱六安市人民醫(yī)院感染科 趙德成 2021/9/301腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syudrome, HFRS），是世界上分布最廣、發(fā)病數(shù)量最多、危害最大的一種疾病。1982年，WHO統(tǒng)一命名為腎綜合征出血熱。為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。 2021/9/302病原學(xué)歸屬布尼亞病毒科（Bungaviridae）的漢坦病毒屬，統(tǒng)稱漢坦病毒。根據(jù)血清學(xué)檢查：漢坦病毒至少可分為20型，其中4型經(jīng)WHO漢坦病毒參考中心認(rèn)定：漢灘、漢城、普馬拿、希望山四種病毒。引起人類HFRS為：漢灘、漢

2、城、普馬拿、貝爾格萊德多布拉伐病毒。我國主要是漢灘、漢城（鼠）2021/9/303病毒基因結(jié)構(gòu)及特征：漢坦病毒是由核心和表膜組成，其基因組位于核心部分，含有三段單股負(fù)鏈RNA。即大（L）、中（M）和?。⊿）三個基因斷。LL片段基因只編碼一種蛋白質(zhì)，即RNA聚合酶。M編碼包含G1和G2的兩個糖蛋白的前體大蛋白膜蛋白S只編碼一種蛋白、核衣殼蛋白（結(jié)構(gòu)蛋白）NP 2021/9/304糖蛋白有較強的免疫原性和穩(wěn)定的抗原決定簇。抗原出現(xiàn)最早，有利早期診斷。膜蛋白含中和抗原和血凝抗原，誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生具有保護作用的中和抗體。2021/9/305流行病學(xué)一、宿主動物和傳染源：在我國黑線姬鼠和褐家鼠為主要宿主動和

3、傳染源，林區(qū)則是大林姬鼠。為多宿主性的自然疫源性動物源性疾病。 2021/9/3062021/9/3072021/9/308二、傳播途徑：5種動物源傳播：1呼吸道：鼠類的病毒排泄物如尿、糞、唾液等污染塵埃后形成的氣溶膠，能通過呼吸道而感染人體。2消化道：口腔、胃粘膜感染。3接觸傳播：被鼠咬傷或破損傷。4.母嬰傳播：孕婦感染后可經(jīng)胎盤感染胎兒。5.蟲媒傳播：曾有報告寄生于鼠類身上的革螨或恙螨具有傳播作用。 2021/9/309人群易感性和免疫力地區(qū)性：主要分布于亞洲，其次為歐洲和非洲，美洲病例較少。目前世界上31個發(fā)病國家和地區(qū)中，我國疫情最重，次為俄羅斯、韓國和芬蘭。季節(jié)性和周期性：雖然本病四

4、季均可發(fā)病，黑線姬鼠傳播者以11月至次年1月份為高峰，5-7月為小高峰。家鼠傳播者3-5月為高峰，相隔數(shù)年有一次較大流行。季節(jié)性：一年四季均可發(fā)病，但有明顯高峰季節(jié)人群分布：男女 青壯年多 農(nóng)民多易感性：人群普通易感，本病隱性感染率為2.5-4.3%.2021/9/30102021/9/3011發(fā)病機理與病理解剖HFRS的發(fā)病機制 ：病毒作為始動因素，一方面可直接導(dǎo)致感染臟器和功能損害，另一方面，可激發(fā)機體的免疫應(yīng)答。此外，機體神經(jīng)內(nèi)分泌的變化、炎癥介質(zhì)及血管性物質(zhì)的釋放以及嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，使病情錯綜復(fù)雜。病毒進入人體后隨血流侵入血管內(nèi)皮細(xì)胞、骨髓、肝、脾、肺、腎、淋巴結(jié)等組織，進一步增殖后

5、再釋放入血流引起病毒血癥。由于病毒感染和感染后引起的免疫反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)和器官功能損害。 2021/9/3012一、病毒直接致病學(xué)說病毒直接致病必須滿足3個條件：（1）在感染組織或器官中檢出HV抗原或V。（2）伴有明顯的病理改變。（3）所見病理損害非繼發(fā)性損害或異常免疫應(yīng)答所致 。2021/9/3013二、關(guān)于免疫發(fā)病學(xué)說1大多數(shù)病人為中青年者，且中青年病人危重型較多，說明免疫應(yīng)答強弱與發(fā)病輕重有密切關(guān)系 。2動物實驗證明：幼齡鼠死亡率新生乳小鼠，表明免疫病理損害在HFRS發(fā)病過程中均起重要作用。3臨床觀察I型與型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的免疫檢測指標(biāo)的消長與臨床病情發(fā)展，病期的演進等密切相關(guān)。2021/

6、9/3014三、各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用EHFV能誘發(fā)機體的巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞等釋放各種細(xì)胞因子和介質(zhì)，其中：白介1TNF引起發(fā)熱，一定量TNF能引起休克和器官衰竭。血漿內(nèi)皮素、血栓素B2、血管緊張素II等的升高，能顯著減少腎血流量和腎小球濾過率，促進腎功能衰竭。2021/9/3015病理生理：基本病理變化1休克：本病病程的37d常出現(xiàn)低血壓休克稱為原發(fā)性休克，少尿期以后發(fā)生的休克稱繼發(fā)性休克。2021/9/30162出血：血管的損傷；血小板減少和功能障礙；肝素類物質(zhì)；DIC所致凝血機制異常。2021/9/30173急性腎功能衰竭：腎血流不足；腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷；腎間質(zhì)水腫和出血；腎

7、小球微血栓形成和缺血性壞死；腎素、血管緊張素激活；腎小管管腔被蛋白，管型所阻塞。2021/9/3018病理解剖：1血管病變：基本病變是小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，變性和壞死。2腎臟病變：臟器病變以腎臟最明顯。 3心臟：右心房內(nèi)膜下廣泛出血甚達肌層或心外膜下。4腦垂體及其它臟器：垂體腫大、前葉顯著充血、出血和凝固性壞死2021/9/3019臨床表現(xiàn)不同年度、地區(qū)、季節(jié)、類型、年齡不同而千差萬別主要三大主癥：發(fā)熱、出血、腎損害五期經(jīng)過：潛伏期和前驅(qū)癥狀：潛伏期446d，一般714d，多數(shù)急起，無前驅(qū)癥，少數(shù)緩起，前驅(qū)不典型。典型發(fā)病者發(fā)熱是本病最早出現(xiàn)的癥狀出血見于HFRS整個病程，程度輕重不一嚴(yán)重出血是

8、本病死亡的主要原因之一急性腎衰大多可逆，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性腎損害。2021/9/3020一、發(fā)熱期：表現(xiàn)發(fā)熱、全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損害、出血、腎損害。1發(fā)熱：常在3940之間，稽留熱和弛張熱多見。熱程3-7天，亦有10天以上。2021/9/30212全身中毒癥狀：三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛。 消化道癥狀：鉸痛、腹瀉、呃逆嘔吐，重者可有嘔血、便血。神經(jīng)精神癥狀： 部分患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁、抽搐2021/9/30223毛細(xì)血管損害充血、出血、滲出水腫三紅征（皮膚）面頸、前胸部充血。口、咽部粘膜充血、水腫、軟腭充血網(wǎng)狀、針尖樣出血點。眼結(jié)合膜充血、眼結(jié)合膜充血、無溢淚及分泌物。粘膜三紅：眼球結(jié)合膜、咽與軟腭

9、、舌質(zhì)。少數(shù)有腔道出血：鼻、咯血、便血、血尿等。滲出：水腫為特征性表現(xiàn)三腫征球結(jié)膜水腫、面部水腫、眼瞼水腫。球結(jié)膜水腫最常見：具有較大的意義，分3度：輕：內(nèi)、外眥波紋；中：睜眼有水腫；重：隆起的球結(jié)合膜呈鮮荔枝肉般突出眼裂。2021/9/30232021/9/30242021/9/30254腎損害：可見蛋白尿、血尿、管型尿 顆粒管型提示腎小管受損重。逢尿必查。發(fā)熱期危重癥候群及其臨床意義：高熱不退6天頻繁呃逆、嘔吐、腹痛、腹瀉，尤其伴有血壓下降者。劇烈腹痛、腹肌緊張?zhí)崾靖骨怀鲅?，后腹膜水腫或腎臟破裂。嚴(yán)重滲出、血液高度濃縮者，易休克。2021/9/3026顏面及球結(jié)合膜出血嚴(yán)重者，警惕顱內(nèi)出血

10、。HR快，奔馬律及心臟異常體征者，提示心肌受損重，后期易發(fā)心衰性肺水腫。意識障礙中毒性腦病，病毒性腦炎或腦水腫。Pt50109L 導(dǎo)致出血加劇。34病日尿白尿+，有顆粒管型及肉眼血尿者，提示腎損害早病重。有類白血病反應(yīng)者 WBC30109L，提示病重。2021/9/3027二、低血壓休克期：一般發(fā)生在4-6天，遲者8-9天，發(fā)熱期癥狀加劇，出現(xiàn)低血壓休克自身的臨床表現(xiàn)動態(tài)過程，兩期癥狀和體征常同時存在。短者數(shù)小時，長者可達6天，一般為1-3天。少數(shù)頑固休克，可促進DIC、腦水種、急性腎功能衰竭的發(fā)生。2021/9/3028三、少尿期： 24小時尿量少于400ml為少尿，少于50ml為無尿。非少

11、尿型腎功衰 2021/9/3029少尿期主要表現(xiàn)是尿毒癥：尚有其它表現(xiàn)：消化道表現(xiàn) 。呼吸道 。高血容量綜合征 。酸中毒： 腎小球濾過率 腎小管受損，HCO3-重吸收，堿儲備組織損傷，出血、感染、攝食減少自身組織蛋白分解，代謝增強，酸性產(chǎn)物2021/9/3030多尿期： 移行期：尿量400ml2000ml 。多尿早期：尿量達2000ml以上 。多尿后期：每日尿量3000ml 。2021/9/3031多尿期危重癥：嚴(yán)重繼發(fā)感染，營養(yǎng)障礙綜合征，大出血，繼發(fā)性休克?；謴?fù)期：90有各種癥候群 N官能癥狀；周圍神經(jīng)障礙、麻木、痛覺障礙；腎病樣改變；肝病癥狀；出血；內(nèi)分泌障礙。2021/9/3032體溫

12、中毒癥狀出血腎損害休克輕型39輕僅有出血點輕無中3940較重、水腫重明顯出血明顯尿蛋白+以上HR12kpa重40嚴(yán)重、滲出重中毒性精神癥狀皮膚、腔道嚴(yán)重、少尿5日、無尿2日休克危重型重型難治性休克重要臟器出血少尿5日尿閉2日BUN42.84心衰、肺水腫、腦水腫、腦出血、腦疝非典型38散在出血點尿蛋白2021/9/3033實驗室檢查1血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)，中性粒細(xì)胞 ，淋巴細(xì)胞 ， 異型淋巴細(xì)胞： 輕、中型15，重型15，危重型不但出現(xiàn)異淋，而且可出現(xiàn)幼稚型和原始型淋巴細(xì)胞。 RBC， Hb，Bpt 2021/9/30342尿常規(guī)尿蛋白 血尿 管型 尿膜狀物 2021/9/30353血生化 4凝血

13、功能 5免疫學(xué)檢查：特異性抗原檢查 特異性抗體 ：IgM, IgG 2021/9/3036并發(fā)癥1腔道出血 2中樞神經(jīng)系并發(fā)癥 3肺水腫 ARDS、成人呼吸窘迫綜合征。 心衰性肺水腫 2021/9/3037ARDS心衰性肺水腫發(fā)生低血壓休克期少尿早期少尿后期高血容階段平臥能不能痰血痰 血水樣痰白色或血性泡沫痰口羅 音少濕口羅 音兩肺下部X線陰影與病狀不符陰影與病狀符合2021/9/3038其他： a、繼發(fā)性呼吸系，泌尿系感染。b、自發(fā)性腎破裂，右側(cè)多（右腎靜脈回流途徑不廣泛）。c、心肌 肝損害。2021/9/3039診斷與鑒別診斷1、診斷依據(jù): 臨床：（三痛）發(fā)熱、中毒癥：（三紅）充血、出血外

14、滲、腎損害5期經(jīng)過，不經(jīng)典者可以越期或前三期重疊。熱退后癥狀加重是其特點。2021/9/3040流行病學(xué)資料：流行季節(jié)、進入疫區(qū)工作、居住、逗留與鼠等帶毒動物有接觸，食用污染食物，發(fā)病日與接觸時間在潛伏期內(nèi)746d。實驗檢查：a、WBC總數(shù)，正常or V，Pt，分類見異 淋。 b、尿蛋白或進行性增加，并出現(xiàn)RBC和管型，BUN，尿中有膜狀物。c、HFRS特異性Ag或Ab(+)。2021/9/3041鑒別診斷發(fā)熱期上呼道感染、敗血癥、急性胃腸炎、菌痢。休克期感染性休克鑒別。少 尿急性腎炎，其他原因腎功衰。出血明顯消化潰瘍、血小板減少性紫癜，DIC。2021/9/3042預(yù)后：病死率從10%降為3%-5%.2021/9/3043治療綜合治療：早期抗病毒，中晚期對癥治療?！叭缫痪汀保涸缭\斷、早休息、早治療，就地就近治療是關(guān)鍵。把好四關(guān)是治療本病的重要環(huán)節(jié)（休克、腎衰、出血、感染）。 2021/9/3044一、發(fā)熱期 是本病治療的關(guān)鍵。原則：抗病毒，減輕中毒癥狀，減輕外傷，預(yù)防DIC。二、低血壓休克期：補容、糾酸、改善微循環(huán)。三、少尿期：穩(wěn) 促 導(dǎo) 透四、多尿期：原則；移行期和多尿早期治療同少尿期。五、恢復(fù)期：補充營養(yǎng)、注意休息、定期復(fù)查腎功能。2021/9/3