微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術課件

1、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術濟寧市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科孟慶偉微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術1微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術濟寧市第二人民醫(yī)院微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術1 高血壓性腦出血（HICH）發(fā)病急、進展快，嚴重威脅人類的健康。已成為威脅人類健康的一大殺手。HICH年發(fā)病率為（135）/10萬，占所有腦卒中的1020%、死亡率高達3552%、其中半數(shù)患者死于發(fā)病的初級階，并且致殘率高。隨著人口老齡化，其發(fā)病率還將逐年增高。 隨著理論研究和技術的不斷提高，對于高血壓性腦出血的治療向著微侵襲手術方向發(fā)展。 “顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術”是一種治療高血壓性腦出血積極的微侵襲手術治療方法，由于它具有療效好、創(chuàng)傷小、安全、操作簡單等優(yōu)點，是目前一種

2、具有廣闊前景的新技術，這種技術拯救了大量腦出血的患者，使許多瀕臨死亡的病人起死回生，重新站起來，許多病人不但保住了生命，而且降低了后遺癥。它比內(nèi)科保守治療和外科開顱手術都有不可爭議的優(yōu)勢。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術2 高血壓性腦出血（HICH）發(fā)病急、進展快，嚴重威顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術技術，是國家“十五”科技攻關計劃腦卒中規(guī)范化治療技術推廣應用研究的一部分。該技術使用YL型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿剌針穿剌顱內(nèi)血腫、輔以生化酶血腫液化技術對血腫進行液化，治療過程安全，不需開顱，僅需在頭顱相應部位鉆一小孔，損傷小，能快速清除血腫，手術時間短，患者康復快，治療預后好，可縮短患者住院時間，減少醫(yī)療費用，有效降低

3、病人死亡率及殘廢率，提高患者生存質(zhì)量。大多數(shù)顱內(nèi)血腫患者均可采用此項技術治療疾病，對年老體弱患者尤為適用。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術3顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術技術，是國家“十五”科技攻關計劃腦卒中顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術的理論基礎：（1）利用本方法的唯一專利器械YL1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針做為小創(chuàng)傷一次性快速進取血腫的工具，快速建立起清除顱內(nèi)血腫的工作通道，由于該針具的特殊設計， 使得在整個治療過程中只需受一次性微小針道創(chuàng)傷即可進入血腫， 不但避免了腦組織再損傷和再出血的發(fā)生，而且利用了顱骨自鎖固定技術， 降低了感染的發(fā)生率。通過快速建立起的工作通道，能馬上排出顱內(nèi)液態(tài)、半固態(tài)血腫，迅速緩解顱內(nèi)壓， 為

4、降低死亡率、殘廢率，提高生存質(zhì)量打下了基礎。 并且該針具還具有連續(xù)沖洗清除血腫的能力，可在治療中保持顱內(nèi)壓力平穩(wěn)，這點對治療高齡患者至為重要，如廣州177醫(yī)院李主任就曾用此方法救治了一位98歲的患者；微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術4顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術的理論基礎：（1）利用本方法的唯一專微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術5微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術5（2）利用生化酶技術，研制出了相關的血腫沖洗劑，血塊液化劑配方， 根據(jù)顱內(nèi)血腫三種狀態(tài)存在的理論，配合針形血腫粉碎器，先對液態(tài)、 半固態(tài)血腫用血腫沖洗劑沖洗、 融碎排出， 再利用針形血腫粉碎器將血塊液化劑均勻全方位地噴送到緊密凝血塊的各個部分，使血塊快速同時降解，液化成流體排出， 這

5、也是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術與其它方法最大的區(qū)別之處，也是其先進之處， 它應用生化酶降解作用代替了其它穿刺方法的機械式破碎血腫，因此清除血腫快速，無損傷，無盲區(qū)，患者康復快， 這也是提高患者生存在質(zhì)量的關鍵所在；（3）形成了一整套臨床操作常規(guī)，提出了適應癥的范圍及相關的處理方法， 能盡可能地避免并發(fā)癥的發(fā)生，為降低死殘率，提高生存質(zhì)量提供了保證。 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術6（2）利用生化酶技術，研制出了相關的血腫沖洗劑，血塊液化劑配最顯著的特點在于： 1. 硬通道技術：YL1型穿刺針及顱骨自鎖固定技術能在1-2分鐘內(nèi)快速進入血塊，安全、損傷小，針具能長期牢固固定在血腫中心立體空間靶點，直至血腫清除，避免了

6、重復進取血腫引起的損傷及痛苦； 2. 與穿刺針配套使用的針形血腫粉碎器，用正壓的原理，能在血腫立體空間范圍內(nèi)，將血腫液化劑全方位地送到血腫各部位溶碎血腫，清除血腫效率及安全性遠高于機械碎吸方法； 3.應用生化酶血腫液化技術，高效安全的血腫液化劑可使血塊液化成顆粒懸液（短時間內(nèi)），液化后的血腫完全能從外徑僅3毫米的穿刺針排出顱外。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術7最顯著的特點在于：微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術7顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術安全性分析： 應用本技術進行治療，患者在全治療過程中僅受一次性 3毫米直徑針道損傷，代替了開顱手術，避免了重復穿刺，減少再出血機會。穿刺針長度是根據(jù)血腫位置而選擇的，因而不會損傷正常腦組織。清

7、除血腫應用針形血腫粉碎器及生化酶技術代替機械方法，能保留血腫部位殘存的神經(jīng)組織。在整個手術過程中僅需局麻，不需輸血，大大減省了抗生素及降顱壓藥物的使用。由于穿刺針的特殊設計，密閉性好，不切割神經(jīng)，也相應地減少了合并癥，在穿刺時只要注意選擇穿刺點，避開大血管及主要功能區(qū)，其操作是十分安全的。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術8顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術安全性分析： 應顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術療效分析： 衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心2000年5月在全國24個省對144家醫(yī)院做了隨機抽樣調(diào)查，統(tǒng)計結果如下：全國 24個省144家醫(yī)院共治療了4912例患者，其中高血壓腦出血患者3986例，平均出血量 57.69ml，總病死率

8、僅為12.83%，其中高血壓性腦出血病死率為15.81%，總致殘率為22.5%，其中重殘率(指臥床等)僅為6.75%,只占總致殘數(shù)的30%，由此可見本項技術具有極高的療效，大大降低了死殘率。 該技術能做到半小時內(nèi)清除顱內(nèi)血腫，使移位變形的腦室系統(tǒng)，中線結構恢復正常。實踐證明在2-4天內(nèi)逐步清除顱內(nèi)血腫對老年人的康復更有利。由于本技術是在保持顱壓平穩(wěn)下連續(xù)清除顱內(nèi)血腫，突破了傳統(tǒng)的年齡限制，現(xiàn)治療的患者60%為60歲以上老年人，最高年齡達98歲，最小年齡僅為3天。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術9顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術療效分析：微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術9微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術10微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術10微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術1

9、1微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術11微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術12微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術12微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術13微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術13微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術14微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術14微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術15微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術15各種腦出血的治療方法的比較內(nèi)科保守治療：適用于小血腫類型高血壓性性腦出血的治療。開顱手術（包括小骨窗清除術）：適用于外傷性腦出血和高血壓性腦出血的治療，需要全麻，創(chuàng)傷大，費用高，對患者年齡、身體狀況有嚴格的要求；這種治療方法對高血壓性腦出血患者死亡率高達4060%，但對外傷硬膜外、硬膜下血腫的治療有確定的療效。神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術：主要應用于神經(jīng)功能介入治療，也用于血腫的治療，治療血腫療效有限，操作復雜

10、，設備昂貴，治療費用高，很少用于腦出血的治療。單純抽吸和簡易碎吸技術：適用于顱內(nèi)血腫的治療，但血腫清除不徹底，操作中因機械和負壓控制不佳，極易引起再出血、神經(jīng)二次損傷，療效不佳，該方法基本背棄用。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術16各種腦出血的治療方法的比較內(nèi)科保守治療：適用于小血腫類型高血腦出血后，血腫周圍腦組織損傷及腦水腫形成的理論基礎直接導致原發(fā)性神經(jīng)損害血腫壓迫導致血腫周圍腦組織腦血流量下降，引起缺血性神經(jīng)元損害和血腫周圍腦水腫。血腫成分的毒性作用。 早期（第1天）與凝血級聯(lián)反應和凝血酶形成有關；遲發(fā)性腦水腫期（第3天）與紅細胞溶解和Hb釋放有關。 血腫周圍的炎癥反應。 動物實驗研究表明，腦出血后早

11、期清除血腫，能有效降低顱內(nèi)壓并改善血凝塊對腦組織造成的繼發(fā)性損傷。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術17腦出血后，血腫周圍腦組織損傷及腦水腫形成的理論基礎直接導致原腦出血后血腫周圍腦組織的病理變化微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術18腦出血后血腫周圍腦組織的病理變化微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術18血腫血腫形成30分鐘后，其周圍腦實質(zhì)出現(xiàn)海綿樣變性（海綿層）海綿樣變性微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術19血腫血腫形成30分鐘后，其周圍腦實質(zhì)出現(xiàn)海綿樣變性（海綿層）血腫3小時后海綿層變的廣泛海綿樣變性微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術20血腫3小時后海綿層變的廣泛海綿樣變性微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術20血腫海綿層出血層壞死層6小時后靠近血腫的腦實質(zhì)出現(xiàn)壞死（壞死層），壞死層外側

12、的腦實質(zhì)的小血管，特別是靜脈周圍出現(xiàn)環(huán)狀或片狀出血灶的出血層，再外為海綿層微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術21血腫海綿層出血層壞死層6小時后靠近血腫的腦實質(zhì)出現(xiàn)壞死（壞死血腫海綿層出血層壞死層融合成片隨著時間延長，壞死層、出血層、海綿層不斷向周圍腦組織擴展，12小時后壞死層和出血層融合成片微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術22血腫海綿層出血層壞死層隨著時間延長，壞死層、出血層、海綿層不血腫的機械壓迫、各種血腫成分的浸潤、局部壓力的增加，使周圍腦組織內(nèi)發(fā)生小血管受壓、血液循環(huán)障礙、血管通透性增加和紅細胞外漏，使周圍腦組織壞死層逐漸出現(xiàn)，組織壞死則其功能喪失為不可逆微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術23血腫的機械壓迫、各種血腫成分的浸潤、局部

13、壓力的增加，使周圍腦超早期手術的理論依據(jù)： 高血壓性腦出血發(fā)生后血腫的機械壓迫、各種血腫成分的浸潤、局部壓力的增加，使周圍腦組織內(nèi)發(fā)生小血管受壓、血液循環(huán)障礙、血管通透性增加和紅細胞外漏，使周圍腦組織壞死層逐漸出現(xiàn)，組織壞死則其功能喪失為不可逆，因壞死層多在6小時后出現(xiàn)，所以早期清除血腫阻止壞死層的出現(xiàn)或增大是神經(jīng)機能恢復的前提。 腦出血后，血腫周圍腦水腫多在出血后78小時左右出現(xiàn)，2448小時達到高峰。超早期清除血腫，可顯著減少腦水腫的形成和范圍，減少出血量大的患者因腦疝形成而死亡或產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥時病情遷延，超早期治療高血壓性腦出血，腦水腫輕，腦壓相對低，血腫清除過程中受顱內(nèi)壓影響小，液化劑

14、、止血劑分散易，作用充分，血腫清除容易。此外，超早期手術可減少或防止血腫成分對周圍腦組織的損傷。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術24超早期手術的理論依據(jù)： 高血壓性腦出血發(fā)生后血適應證禁忌證微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術25適應證禁忌證微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術25適應證1.高血壓性腦出血 1).腦葉出血30ml; 2).基底節(jié)區(qū)出血 30ml; 3).丘腦出血10ml; 4).小腦出血10ml; 5).腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型腦室積血者； 6).顱內(nèi)血腫出血量雖然未達到手術指征的容量，但出現(xiàn)嚴重的 神經(jīng)功能障礙者；2.外傷性顱內(nèi)血腫 1).急性硬膜外、硬膜下血腫，幕上血腫30ml，幕下血腫 10ml，病情較穩(wěn)定，短

15、期內(nèi)不至于發(fā)生腦疝者; 2).亞急性、慢性硬膜下血腫； 3).腦內(nèi)血腫參照對高血壓腦出血的手術指征處理； 4).顱腦損傷并發(fā)腦室出血和阻塞性腦積水者;微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術26適應證1.高血壓性腦出血 1).腦葉出血30m 3.其他類型的顱內(nèi)血腫：如新生兒自發(fā)性顱內(nèi)血腫，抗凝治療后腦內(nèi)血腫（嚴重凝血障礙者除外）、moyamoya病、不明原因的顱內(nèi)血腫。4.其他：對各種腦血管病和外傷引起的顱內(nèi)血腫導致的腦疝、危及生命的，可立即手術，以解除或緩解腦疝。這種治療也可作為急性顱內(nèi)血腫開顱手術前的重要搶救措施，為開顱手術贏得時機。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術27 3.其他類型的顱內(nèi)血腫：如新生兒自發(fā)性顱內(nèi)血腫，抗凝治

16、療后禁忌癥1.腦干功能衰竭；2.凝血機制障礙、有嚴重的出血血傾向，如血友病；3.明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術28禁忌癥1.腦干功能衰竭；2.凝血機制障礙、有嚴重的出血血手術操作方法微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術29手術操作方法微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術291.計算血腫量： 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術301.計算血腫量：微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術30選擇血腫最大層面微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術31選擇血腫最大層面微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術31CT微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術32CT微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術32根據(jù)血腫最大層面，測量血腫的最長徑、最短徑和血腫的層數(shù)。 應用多田氏公式：血腫量(ml)= 長徑短徑血腫層面數(shù) /6微創(chuàng)顱內(nèi)血腫

17、清除術33微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術332.穿刺點、靶點定位： 根據(jù)CT片定位；CT下定位；CT下用標志物定位微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術342.穿刺點、靶點定位：微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術34穿刺點、血腫靶點的選擇原則微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術35穿刺點、血腫靶點的選擇原則微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術35穿刺點的選擇原則避開重要的血管和功能區(qū)。表淺血腫穿刺點應盡量選擇在靠近血腫的顱骨部位。硬膜外及硬膜下血腫穿刺點選擇在血腫最厚處。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術36穿刺點的選擇原則避開重要的血管和功能區(qū)。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術3血腫靶點的選擇原則在血腫最大層面上的球形或橢圓形血腫，靶點選擇在血腫的中心位置。大量出血或不規(guī)則血腫或腎形血腫引選擇雙針穿刺，

18、第一靶點選擇在靠下的位置，以便快速解除血腫對腦干的壓迫，第二靶點選擇在靠上、血腫量較多的層面，與第一針距離2cm。腦葉、硬膜外或硬膜下血腫靶點應選擇在靠近顱骨的血腫最大層面。伴有腦脊液循環(huán)障礙者應加作側腦室穿刺。小腦血腫穿刺應避開橫竇、枕竇，穿刺點根據(jù)CT確定。小腦半球血腫進針方向應與矢狀面平行，蚓部血腫穿刺點應自中線旁2cm向血腫中心穿刺。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術37血腫靶點的選擇原則在血腫最大層面上的球形或橢圓形血腫，靶點選CT下直接定位法微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術38CT下直接定位法微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術38 CT下掃描，選擇血腫最大層面，將光標移至該層面，在該層面放置金屬標記物，重新掃描微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除

19、術39 CT下掃描，選擇血腫最大層面，將光標移至該層面 確定穿刺點，并用龍膽紫標記該層面及所選穿刺點的位置。 CT機上測出穿刺點到血腫中心的長度（a），CT比例尺換算后的長度即為選擇的穿刺針的長度。穿刺時沿兩點連線進針。a穿刺點靶點微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術40 確定穿刺點，并用龍膽紫標記該層面及所選穿刺點或用長約15-20cm的廢舊心導管戴在患者頭上，方向垂直于矢狀中線， CT下掃描，選擇血腫最大層面為穿刺層面，在該層面可見到心導管標志點。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術41或用長約15-20cm的廢舊心導管戴在患者頭上，方向垂直于矢根據(jù)血腫中心位置及標記點位置，將心導管調(diào)整至與血腫中心相對應的位置，CT下重新掃

20、描該層面，確定后，打開CT光標，用龍膽紫沿光標方向劃線，并沿心導管方向劃線，兩線交點即為穿刺點，CT機上測出穿刺點到血腫中心的長度，CT比例尺換算后的長度即為選擇的穿刺針的長度。穿刺時沿兩線所在平面的交線上進針。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術42根據(jù)血腫中心位置及標記點位置，將心導管調(diào)整至與血腫中心相對應CT片下定位微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術43CT片下定位微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術43病人剃頭后標記出矢狀中線，眶耳線，確定血腫最大層面距眶耳線的距離，經(jīng)此標記處出血腫最大層面線，經(jīng)此層面測量出額部頭皮到血腫中心的垂直距（a），（用直角尺測量，直角尺測量一臂與矢狀中線平行），按照CT比例尺計算出實際長度，在尺上量出后于層面

21、交點即為穿刺點，從穿刺點到血腫中心的垂直距離（b）換算后即為所選穿刺針的長度。ba穿刺點靶點微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術44病人剃頭后標記出矢狀中線，眶耳線，確定血腫最大層面距眶耳3.血腫沖洗液、液化劑配比方法：1）沖洗液配比方及應用生理鹽水500ml+肝素12500u的沖洗液 -最常用的沖洗液配方單一生理鹽水 -常用于急性硬膜外血腫、慢性硬膜下血腫、有出血傾向的血腫和腦室內(nèi)血腫的沖洗。冰生理鹽水500ml+腎上腺素1mg的沖洗液 -僅用于出血傾向的患者。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術453.血腫沖洗液、液化劑配比方法：1）沖洗液配比方及應用微創(chuàng)顱2）.液化劑配方及應用復合液化劑：生理鹽水13ml+尿激酶15萬u+

22、肝素12500u+透明質(zhì)酸酶1500u(配成35ml) -用于腦內(nèi)血腫的液化單一血腫液化劑：尿激酶15萬u +生理鹽水35ml -用于腦室血腫、與腦是相通的腦內(nèi)血腫、急性硬膜外和硬膜下血腫微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術46微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術464.具體操作步驟根據(jù)血腫的部位選擇仰臥位或側臥位。常規(guī)消毒。穿刺點局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮內(nèi)、皮下、肌肉和骨膜浸潤麻醉。操作方法： 在所需長度穿刺針上，距針尖2.02.5cm處安裝限位器，以免鉆顱時由于高速旋轉的鉆頭引起腦組織損傷。穿刺室應盡量避開一下部位：額竇；在矢狀竇、橫竇、枕竇、乙狀竇旁操作應相距1.5cm以上；穿刺點應避開翼點（顴弓上4cm太陽穴部位

23、）、中央溝、腦膜中動脈起始部（眼眶外側）。將穿刺針的尾部鉆軸，夾持在電鉆夾具頭上，通過穿刺點，根據(jù)定位方法劃出最大層面線、穿刺點指向靶點方向線，鉆顱時始終讓穿刺針嚴格對準此兩線進針。為保證穿刺方向的準確性，應將參照物充分暴露。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術474.具體操作步驟根據(jù)血腫的部位選擇仰臥位或側臥位。微創(chuàng)顱內(nèi)血4）鉆顱時旋進方向為順時針旋轉。按選定的方向直線進針，避免鉆透顱骨后調(diào)整角度，引起穿刺針斷裂。5）穿透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔除針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，將針體緩慢進入血腫邊緣。6）血腫的處理 出血后血液凝固形成三種物理狀態(tài)：液態(tài)、半固態(tài)及固態(tài)。前兩者占3050%。

24、當穿刺針進入血腫邊緣后，拔除塑料針芯，針體側管接塑料管，針體后端擰上蓋帽，經(jīng)連接管進行吸引。 血腫液態(tài)部分得處理： 穿刺針到達血腫邊緣后，液態(tài)部分可自然從連接管流出，一般容易吸出液態(tài)部分；用5ml注射器抽吸時，若遇到阻力可原位旋轉穿刺針，調(diào)整針尖側孔的方向；同時可插入塑料針芯緩慢深入穿刺針，直到血腫中心。逐步深入的目的是盡量將位于血腫邊緣的液態(tài)和半固態(tài)部分吸出。抽吸時不宜用力過猛、負壓過大，以免引起再出血或顱內(nèi)積氣。抽吸出一定量的血腫后，可將注射器取下，抬高連接管，觀察管內(nèi)液平面高度（如午夜面，可注射一定數(shù)量的生理鹽水進行觀察），若上下波動的液面低于15cm時應停止抽吸。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術48

25、4）鉆顱時旋進方向為順時針旋轉。按選定的方向直線進針，避免鉆血腫半固態(tài)部分的處理：用5ml注射器抽吸35ml生理鹽水，經(jīng)針體側管用適當力度快速推注、緩慢回吸，重復23次，正負壓力交替在血腫清內(nèi)形成壓力震蕩，可使血腫中央部分破碎形成一個空洞。插入針形血腫粉碎器，用2550u/ml肝素生理鹽水液或單純生理鹽水沖洗液，經(jīng)血腫粉碎器用力推壓的方式噴射到血腫種，以沖刷、破碎半固態(tài)血腫，經(jīng)引流管排出。沖洗時必須嚴格遵循“等量置換”或出多于少的原則。 液態(tài)部分和半固態(tài)部分的抽吸，控制在血腫量的30%左右（較大血腫不超過15ml），血腫余下部分可通過“等量置換”沖洗液脊引流液方法排出。血腫緊密固態(tài)部分的處理：

26、穿刺針重新放入塑料針，將穿刺針深入血腫中心，再次經(jīng)側管使用震蕩手法，為其后裝置針形血腫粉碎器提供工作空間。去掉針尾蓋帽后置入粉碎器，用35ml血腫液化劑，經(jīng)針形血腫粉碎器注射到血腫各部分，液化劑注射后在加注1.5ml生理鹽水將保留在館內(nèi)的液化劑全部注入血腫內(nèi)，關閉引流管。7）連接管接無菌引流袋，閉管4小時后開放引流管，穿刺針尾用無菌敷料包扎。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術49血腫半固態(tài)部分的處理：用5ml注射器抽吸35ml生理鹽水，術后處理1.復查CT 通常在術后12小時內(nèi)復查CT，了解穿刺針的位置和殘余血腫的情況，確定下一步的治療方案。如術后情況不穩(wěn)，應立即復查CT，調(diào)整穿刺針的位置或再次手術。2.術后

27、血腫沖洗液、液化劑方法1）血腫沖洗液、液化劑配方與術中的配比相同。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術50術后處理1.復查CT 通常在術后12小時內(nèi)復查CT，了解穿2）沖洗、液化周期 微創(chuàng)術后，根據(jù)復查CT的情況，進入重復沖洗、液化周期。一般第一個24小時內(nèi)，運用上述方法作34個周期處理。第二個24小時酌情使用23個周期，這樣血腫將會在3天內(nèi)基本被清除掉。35天內(nèi)根據(jù)病情拔針，原則上保留針時間不超過6天。沖洗方法：沖洗前可線緩慢抽吸，當抽吸不暢時，可轉動穿刺針，邊轉動邊抽吸，直至無陳舊血抽出，忌用暴力，抽吸負壓應維持在0.51ml負壓之內(nèi)，也可先用震蕩手法在針尖處制造一個空間，以利于進行沖洗；沖洗時以一定力度推

28、注沖洗液，同時觀察注入后，自引流管流出液體的質(zhì)和量的情況。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術512）沖洗、液化周期 微創(chuàng)術后，根據(jù)復查CT的情況，進入重復經(jīng)粉碎針沖洗適應保證出入量相等或出量多于入量，“等量交換”當沖洗液變清后即停止，經(jīng)粉碎針注入液化劑。注入液化劑、閉管4小時后開放，但在閉管4小時內(nèi)，出現(xiàn)病情惡化，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，應立即開放引流，查明原因，對癥處理。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術52經(jīng)粉碎針沖洗適應保證出入量相等或出量多于入量，“等量交換”微3.引流方法術中有再出血的病例采用開放式引流，待出血停止后，根據(jù)復查CT情況，決定是否沖洗和液化血腫。血腫引流采用低位。與腦室相通的血腫引流或單純腦室引流應注意抬高

29、引流袋高度（引流袋頂端高度高于穿刺點15cm）以調(diào)控顱內(nèi)壓、避免產(chǎn)生低顱壓。一般引流時間37天，如果病情需要可適當延長。停止引流先掛高引流袋或夾閉引流管1天，若無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可最后終止引流。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術533.引流方法微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術53拔針的指征與方法拔針的指征血腫基本清除，無顱壓增高征狀；復查CT，無明顯中線結構移位及腦組織受壓表現(xiàn)；引流管與腦室相通，可有大量腦脊液被引流出，如果腦脊液基本變清，可閉管24小時，無顱內(nèi)壓升高者；慢性硬膜下血腫微創(chuàng)后，臨床征狀明顯好轉，引流液已清，顱內(nèi)壓已平穩(wěn)，CT復查，雖受壓腦組織未復位，術后35天經(jīng)閉管24小時，病情穩(wěn)定者。拔針方法：嚴格消毒，無菌下操作。敞開蓋帽；分段拔針。即每拔出0.5cm時，停1分鐘，無出血時，再拔0.5cm，直到拔出為止。當發(fā)現(xiàn)有新鮮出血時，因當即插入針形粉碎器，按再出血處理。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術54拔針的指征與方法拔針的指征微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術54微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術55微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術55微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術56微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術56微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術57微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術57微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術58微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術58微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術59微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術59微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術60微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術60微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術61微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術61微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術62微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術62微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術