神經(jīng)內(nèi)科急癥處理課件

1、神經(jīng)內(nèi)科急癥處理北京中醫(yī)醫(yī)院 針灸科宣雅波1醫(yī)療學(xué)識(shí)神經(jīng)內(nèi)科急癥處理北京中醫(yī)醫(yī)院 針灸科宣雅波1醫(yī)療急性腦血管病2醫(yī)療學(xué)識(shí)急性腦血管病2醫(yī)療學(xué)識(shí)TIA短暫腦缺血發(fā)作3醫(yī)療學(xué)識(shí)TIA短暫腦缺血發(fā)作3醫(yī)療學(xué)識(shí)診斷：1、是否為TIA起病突然；腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀；持續(xù)時(shí)間短暫，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過24小時(shí)；恢復(fù)完全；常反復(fù)發(fā)作。 4醫(yī)療學(xué)識(shí)診斷：1、是否為TIA起病突然；4醫(yī)療學(xué)識(shí)診斷：2、鑒別診斷局灶性癲癇復(fù)雜性偏頭痛暈厥美尼爾綜合征腦腫瘤硬膜下血腫低血糖低血壓5醫(yī)療學(xué)識(shí)診斷：2、鑒別診斷局灶性癲癇5醫(yī)療學(xué)識(shí)診斷：

2、(3)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)還是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)出現(xiàn)下列癥狀考慮為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：偏身運(yùn)動(dòng)障礙；偏身感覺障礙；單眼一過性黑蒙；一過性語言障礙。出現(xiàn)下列癥狀考慮為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：眩暈、平衡障礙、復(fù)視、吞咽困難和構(gòu)音不良；交叉性運(yùn)動(dòng)障礙和或感覺障礙；猝倒發(fā)作。6醫(yī)療學(xué)識(shí)診斷：(3)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)還是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)出現(xiàn)下列癥狀考慮為診斷：4、尋找病因（1）頸動(dòng)脈超聲：除外頸動(dòng)脈病變。（2）心電圖：除外心源性原因。（3）頸椎影像學(xué)檢查：除外頸椎病變對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫。（4）凝血及纖溶功能檢查。（5）血脂和血糖檢查。（6）血液流變學(xué)檢查。7醫(yī)療學(xué)識(shí)診斷：4、尋找病因（1）頸動(dòng)脈超聲：除外頸動(dòng)脈病變。7醫(yī)療學(xué)治療

3、：1、去除危險(xiǎn)因素（1）積極治療高血壓（2）停止吸煙（3）合理治療冠心病、心律失常、心衰和瓣膜?。?）禁止過度飲酒（5）治療血脂異常（6）頸動(dòng)脈狹窄的治療 8醫(yī)療學(xué)識(shí)治療：1、去除危險(xiǎn)因素（1）積極治療高血壓8醫(yī)療學(xué)識(shí)治療：2、藥物治療（1）抗血小板藥物使用抗血小板制劑能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化所致的血栓性TIA進(jìn)一步發(fā)展為卒中。首選阿斯匹林，開始每日300mg，2周后改為每日80mg。出現(xiàn)下列兩種情況改為每日氯吡格雷75mg，或每日抵克力得250mg：服用阿斯匹林過程中仍有發(fā)作；因?yàn)橄啦涣挤磻?yīng)，病人不能耐受治療。(2)抗凝治療TIA抗凝治療的2個(gè)適應(yīng)癥是：1）懷疑心源性栓塞（慎用抗凝治療）；2）

4、既往大血管狹窄（慎用抗凝治療）。慢性心房纖顫者考慮使用華法令，INR目標(biāo)值2-3，這種方法在老年人群更有效。機(jī)械性心瓣膜存在是抗凝治療適應(yīng)癥。對(duì)抗凝治療反應(yīng)良好的TIA病因有：顱外頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄需行內(nèi)膜剝脫術(shù)，抗磷脂抗體綜合征，腦靜脈竇血栓形成 9醫(yī)療學(xué)識(shí)治療：2、藥物治療（1）抗血小板藥物(2)抗凝治療9醫(yī)療學(xué)識(shí)腦梗塞10醫(yī)療學(xué)識(shí)腦梗塞10醫(yī)療學(xué)識(shí)腦梗死11醫(yī)療學(xué)識(shí)腦梗死11醫(yī)療學(xué)識(shí)診斷是否腦梗死時(shí)間概況空間概況危險(xiǎn)因素病因診斷12醫(yī)療學(xué)識(shí)診斷是否腦梗死12醫(yī)療學(xué)識(shí)時(shí)間概況和空間概況可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)：發(fā)病后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，在3周內(nèi)癥狀完全消失。完全性卒

5、中：發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)癥狀達(dá)高峰，癥狀持續(xù)一段時(shí)間不變。進(jìn)展性卒中：發(fā)病后24小時(shí)癥狀仍不斷加重。動(dòng)脈主干梗塞：半球大片狀低密度，甚至是整個(gè)半球的低密度。皮層支梗塞：內(nèi)小外大的三角形病灶。分水嶺梗塞：指在大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈和后動(dòng)脈交界區(qū)的低密度，多表現(xiàn)為長(zhǎng)條狀梗塞。腔隙性腦梗塞：腦深部的小圓形病灶，病灶直徑不超過15毫米 13醫(yī)療學(xué)識(shí)時(shí)間概況和空間概況可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)：發(fā)病腦梗死的分類動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死心源性腦梗死腔隙性腦梗死分水嶺腦梗死14醫(yī)療學(xué)識(shí)腦梗死的分類動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死14醫(yī)療學(xué)識(shí)病因診斷腦栓塞突然起病，癥狀迅速達(dá)到高峰病史上有風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗塞的歷史心電

6、圖表明有心房纖顫頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊TCD栓子檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腦血流中有過量的栓子存在。血流動(dòng)力學(xué)腦梗塞病史中有導(dǎo)致全身血壓下降的佐證由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽皇蛊鸩〔∈分蟹磸?fù)一過性黑朦頸動(dòng)脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)符合分水嶺梗塞的表現(xiàn)。15醫(yī)療學(xué)識(shí)病因診斷腦栓塞血流動(dòng)力學(xué)腦梗塞15醫(yī)療學(xué)識(shí)16醫(yī)療學(xué)識(shí)16醫(yī)療學(xué)識(shí)治療支持治療處理急性并發(fā)癥血管再通神經(jīng)保護(hù)治療二期預(yù)防17醫(yī)療學(xué)識(shí)治療支持治療17醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(1)：支持療法保持呼吸道通暢：通過血氧飽和度和氧分壓測(cè)定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，要給予吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機(jī)械通氣。合理使用降壓藥：在發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥，除非出現(xiàn)

7、下列三種情況：平均動(dòng)脈壓大于130mmHg；出現(xiàn)梗塞后出血；合并高血壓腦病。三天之后高血壓按一般方法處理?？垢腥荆撼霈F(xiàn)下列兩種要使用抗生素：出現(xiàn)感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系感染；明顯的意識(shí)障礙。糾正血糖：使用胰島素或口服降糖藥糾正高血糖 18醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(1)：支持療法保持呼吸道通暢：通過血氧飽和度和氧分壓測(cè)治療(2)：處理急性并發(fā)癥腦水腫：臨床使用脫水藥的指征是：較大病灶的腦梗塞；有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的證據(jù)；出現(xiàn)意識(shí)障礙。選用的脫水藥包括甘露醇、復(fù)方甘油注射液和白蛋白。禁止使用高張?zhí)?。癲癇：出現(xiàn)癲癇后使用抗癲癇藥，首選的藥物是丙戊酸鈉和卡馬西平。梗塞后出血：如果出血形成血腫，按腦出血處理；

8、未形成血腫的滲血不用特殊處理 19醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(2)：處理急性并發(fā)癥腦水腫：臨床使用脫水藥的指征是：治療(3)：重建循環(huán)溶栓治療指征：發(fā)病不超過6小時(shí)；普通CT掃描未出現(xiàn)梗塞灶；無明顯意識(shí)障礙。溶栓劑：尿激酶：尿激酶溶于100200ml生理鹽水之中,總量50-250萬U。組織纖溶酶原激活物（t-PA）：0.9mg/kg快速靜點(diǎn)。 20醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(3)：重建循環(huán)溶栓治療20醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(3)：重建循環(huán)抗凝劑指征：病史超過6小時(shí)，失去溶栓時(shí)機(jī)；進(jìn)展性卒中；心源性腦栓塞。使用的抗凝劑有三類：普通肝素：用肝素12500單位，加入5葡萄糖溶液1000毫升內(nèi)，靜脈點(diǎn)滴，20滴/分，一般只用12天，將凝血

9、酶原時(shí)間保持正常值的22.5倍，凝血酶原活性在2030之間。低分子肝素：每次0.4毫升，每天12次，皮下注射?？诜鼓齽盒码p香豆素300毫克，華法令36毫克，新抗凝片8毫克，任選其中之一口服，維持劑量因人而異。21醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(3)：重建循環(huán)抗凝劑21醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(3)：重建循環(huán)抗血小板治療指征：只要沒有血小板功能低下的證據(jù)，都可以使用抗血小板治療。常用抗血小板藥物有兩種：阿斯匹林：每日使用阿斯匹林300毫克。抵克力得：每日250毫克。22醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(3)：重建循環(huán)抗血小板治療22醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(3)：重建循環(huán)血液稀釋療法指征：紅細(xì)胞壓積(Hct)高于正常；血液粘稠度增高，尤其是低切全血粘度

10、增高者。血液稀釋的方法有兩種：等容量血液稀釋：將全血從靜脈抽出，經(jīng)分離血細(xì)胞后，將血漿回輸給病人，治療指標(biāo)是把紅細(xì)胞壓積降低至33。高容量血液稀釋：靜脈滴注底分子右旋糖酐，每日500毫升。23醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(3)：重建循環(huán)血液稀釋療法23醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(3)：重建循環(huán)提高灌注壓指征：血壓偏低；影像學(xué)上符合分水嶺梗塞；其他血流動(dòng)力學(xué)障礙的證據(jù)。采用的方法有兩類：擴(kuò)容劑：靜脈點(diǎn)滴底分子右旋糖酐，每日500毫升。有升高血壓作用的中藥制劑，如參麥合劑。24醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(3)：重建循環(huán)提高灌注壓24醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(3)：重建循環(huán)蛇毒類制劑指征：血漿中纖維蛋白原含量大于400mg/dl。 日本的東菱克栓酶和各種

11、各樣的國(guó)產(chǎn)蛇毒。25醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(3)：重建循環(huán)蛇毒類制劑25醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(3)：重建循環(huán)改善紅細(xì)胞變形性指征：病灶較小的腔隙性腦梗塞；紅細(xì)胞剛性增高；高切變率下全血粘度增加。使用的藥物是己酮可可堿 26醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(3)：重建循環(huán)改善紅細(xì)胞變形性26醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(4)：神經(jīng)元保護(hù)劑鈣拮抗劑：首選靜脈點(diǎn)滴尼莫通，每日10毫克。當(dāng)血壓偏低或懷疑血流動(dòng)力學(xué)腦梗塞是禁止使用尼莫通。此時(shí)可以考慮使用氟桂利嗪。興奮性氨基酸拮抗劑：可以靜脈點(diǎn)滴低濃度硫酸鎂或門冬氨酸鉀鎂。自由基清除劑：每日靜脈點(diǎn)滴維生素C 3克。27醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(4)：神經(jīng)元保護(hù)劑鈣拮抗劑：首選靜脈點(diǎn)滴尼莫通，每日1治療(5)：二期預(yù)防尋

12、找和去除各種危險(xiǎn)因素 28醫(yī)療學(xué)識(shí)治療(5)：二期預(yù)防尋找和去除各種危險(xiǎn)因素 28醫(yī)療學(xué)識(shí)腦出血29醫(yī)療學(xué)識(shí)腦出血29醫(yī)療學(xué)識(shí)診斷：1、判斷有無腦出血判定有無腦出血，也就是從臨床上鑒別腦出血與腦梗死的可靠方法是頭顱CT掃描，CT上表現(xiàn)為高密度，CT值為7580Hu。 30醫(yī)療學(xué)識(shí)診斷：1、判斷有無腦出血判定有無腦出血，也就是從臨床上鑒別腦診斷：2、出血量的計(jì)算出血量估算的方法有很多，適合臨床使用的是多田氏公式，計(jì)算方法如下：出血量(ml)0.5最大面積長(zhǎng)軸（cm）最大面積短軸（cm）層面數(shù)31醫(yī)療學(xué)識(shí)診斷：2、出血量的計(jì)算出血量估算的方法有很多，適合臨床使用的診斷：3、病因診斷（1）高血壓性腦

13、出血： 常見部位是豆?fàn)詈?、丘腦、小腦和腦橋。 急性期極為短暫，出血持續(xù)數(shù)分鐘。 高血壓病史。 無外傷、淀粉樣血管病等其他出血證據(jù)。（2）腦淀粉樣血管?。?老年病人或家族性腦出血的年輕病人。 出血局限于腦葉。 無高血壓史。 有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。 確診靠組織學(xué)檢查。（3）抗凝劑導(dǎo)致的腦出血：長(zhǎng)期或大量使用抗凝劑。 出血持續(xù)數(shù)小時(shí)。 腦葉出血。（4）溶栓劑導(dǎo)致的腦出血： 使用抗凝劑史。 出血位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。腦腫瘤出血： 腦瘤或全身腫瘤病史。 出血前有較長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。 出血位于高血壓腦出血的非典型部位。 多發(fā)病灶。 影像學(xué)上早期出血周圍水腫和異常增強(qiáng)。（5）毒品和藥物濫

14、用導(dǎo)致的腦出血： 毒品濫用史。 血管造影血管呈串珠樣改變。 腦膜活檢的組織學(xué)證據(jù)。 免疫抑制劑有效。（6）動(dòng)靜脈畸形出血： 發(fā)病早，年輕人的腦出血。 遺傳性血管畸形史。 腦葉出血。 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)血管異常影像。 確診依據(jù)腦血管造影。32醫(yī)療學(xué)識(shí)診斷：3、病因診斷（1）高血壓性腦出血： 常見部位是豆?fàn)詈酥委? 最初的治療是保持氣道通暢、呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。確定局灶神經(jīng)功能損傷，注意外部創(chuàng)傷征象，檢查是否合并褥瘡。同時(shí)控制血壓、高顱壓、液體治療、預(yù)防癲癇、控制體溫。2 支持治療：全面護(hù)理、監(jiān)護(hù)。開放氣道，糾正呼吸、循環(huán)，必要時(shí)氣管插管。3 保持呼吸道通暢和穩(wěn)定血壓：通過血氧飽和度和動(dòng)脈血氧分壓測(cè)定發(fā)現(xiàn)

15、有缺氧證據(jù)時(shí)，要給與吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機(jī)械通氣。33醫(yī)療學(xué)識(shí)治療1 最初的治療是保持氣道通暢、呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。確定局治療4 合理使用降壓藥：在發(fā)病3天內(nèi)不要將血壓降低到正常高限（14090mmHg）。不要馬上降血壓。血壓的維持是極其重要的，在未請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師會(huì)診之前不要降壓。13-15高血壓伴腦出血的病人有第二種潛在的血管性致病原因：動(dòng)脈瘤、動(dòng)-靜脈畸形、海綿狀血管瘤。治療嚴(yán)重的高血壓（如：收縮壓200mmHg，舒張壓110mmHg）5 糾正凝血異常：除非下列原因?qū)е碌哪X出血，否則不應(yīng)該使用止血藥，使用止血藥的情況包括：1 與使用華法令相關(guān)的腦出血用凍干健康人血漿和維生素

16、K。2 與使用肝素相關(guān)的腦出血使用魚精蛋白。3 與使用溶栓藥相關(guān)的腦出血使用魚精蛋白和6氨基已酸。4 與血小板功能障礙相關(guān)的腦出血靜脈輸入新鮮血小板。5 血友病相關(guān)的腦出血靜脈輸入凝血因子。34醫(yī)療學(xué)識(shí)治療4 合理使用降壓藥：在發(fā)病3天內(nèi)不要將血壓降低到正常高限治療6. 降低顱內(nèi)壓：甘露醇、甘油、白蛋白7、神經(jīng)保護(hù)劑35醫(yī)療學(xué)識(shí)治療6. 降低顱內(nèi)壓：甘露醇、甘油、白蛋白35醫(yī)療學(xué)識(shí)SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血36醫(yī)療學(xué)識(shí)SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血36醫(yī)療學(xué)識(shí)一 臨床表現(xiàn)突然劇烈頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙，精神癥狀，抽搐，腦膜刺激征 一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈瘤），局灶性體征輕；腦血管痙攣37醫(yī)療學(xué)識(shí)一 臨床表現(xiàn)

17、突然劇烈頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙，精神癥狀，抽搐，二 輔助檢查 (一)影象學(xué)檢查 CT， MRI，MRA，DSA，腦血管造影等 38醫(yī)療學(xué)識(shí)二 輔助檢查 (一)影象學(xué)檢查38醫(yī)療學(xué)識(shí)SAH39醫(yī)療學(xué)識(shí)SAH39醫(yī)療學(xué)識(shí)囊性動(dòng)脈瘤DSA40醫(yī)療學(xué)識(shí)囊性動(dòng)脈瘤DSA40醫(yī)療學(xué)識(shí)(二) 腦脊液檢查壓力高，外觀均勻一致血性，發(fā)病早期RBC/WBC與血液一致，蛋白偏高，糖及氯化物正常。一周后腦脊液黃變。41醫(yī)療學(xué)識(shí)(二) 腦脊液檢查壓力高，外觀均勻一致血性，發(fā)病早期RBC/三 診斷及鑒別診斷診斷：癥狀、體征、腦脊液檢查結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果。鑒別：腦出血， 腦膜炎等42醫(yī)療學(xué)識(shí)三 診斷及鑒別診斷診斷：癥狀、體征、

18、腦脊液檢查結(jié)果、影像學(xué)四 治療1） 一般治療：臥床4-6周，鎮(zhèn)靜，止痛，降壓，緩瀉等2） 止血：大劑量抗纖維蛋白溶解劑，PAMBA等，3周以上。3） 防治血管痙攣：鈣離子拮抗劑，如尼莫地平10mg靜滴，qd，4） 手術(shù)治療 43醫(yī)療學(xué)識(shí)四 治療1） 一般治療：臥床4-6周，鎮(zhèn)靜，止痛，降壓，緩五 預(yù)后急性期死亡率30%，3次復(fù)發(fā)死亡率幾乎100%。一般不留后遺癥，個(gè)別正常顱壓腦積水。44醫(yī)療學(xué)識(shí)五 預(yù)后急性期死亡率30%，3次復(fù)發(fā)死亡率幾乎100%。44癲癇Epilepticus45醫(yī)療學(xué)識(shí)癲癇Epilepticus45醫(yī)療學(xué)識(shí)【概述】 系多種原因引起腦部神經(jīng)元群陣發(fā)性異常放電所致的發(fā)作性運(yùn)動(dòng)

19、、感覺、意識(shí)、精神、植物神經(jīng)功能異常的一種疾病。46醫(yī)療學(xué)識(shí)【概述】46醫(yī)療學(xué)識(shí)【診斷】 一、臨床表現(xiàn)： 根據(jù)臨床發(fā)作類型分為： 全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作（大發(fā)作）： 突然意識(shí)喪失，繼之先強(qiáng)直后陣攣性痙攣。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持續(xù)數(shù)十秒或數(shù)分鐘后痙攣發(fā)作自然停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。醒后有短時(shí)間的頭昏、煩躁、疲乏，對(duì)發(fā)作過程不能回憶。若發(fā)作持續(xù)不斷，一直處于昏迷狀態(tài)者稱大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，常危及生命。47醫(yī)療學(xué)識(shí)【診斷】47醫(yī)療學(xué)識(shí) 失神發(fā)作（小發(fā)作）： 突發(fā)性精神活動(dòng)中斷，意識(shí)喪失、可伴肌陣攣或自動(dòng)癥。一次發(fā)作數(shù)秒至十余秒。腦電圖出現(xiàn)3次/秒棘慢或尖慢波綜合。 單純部

20、分性發(fā)作： 某一局部或一側(cè)肢體的強(qiáng)直、陣攣性發(fā)作，或感覺異常發(fā)作，歷時(shí)短暫，意識(shí)清楚。若發(fā)作范圍沿運(yùn)動(dòng)區(qū)擴(kuò)及其他肢體或全身時(shí)可伴意識(shí)喪失，稱杰克森發(fā)作（Jack）。發(fā)作后患肢可有暫時(shí)性癱瘓，稱Todd麻痹?！驹\斷】48醫(yī)療學(xué)識(shí) 失神發(fā)作（小發(fā)作）：【診斷】48醫(yī)療學(xué)識(shí)【診斷】 復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）： 精神感覺性、精神運(yùn)動(dòng)性及混合性發(fā)作。多有不同程度的意識(shí)障礙及明顯的思維、知覺、情感和精神運(yùn)動(dòng)障礙?？捎猩裼伟Y、夜游癥等自動(dòng)癥表現(xiàn)。有時(shí)在幻覺、妄想的支配下可發(fā)生傷人、自傷等暴力行為。 植物神經(jīng)性發(fā)作（間腦性）： 可有頭痛型、腹痛型、肢痛型、暈厥型或心血管性發(fā)作。 無明確病因者為原發(fā)性癲

21、癇，繼發(fā)于顱內(nèi)腫瘤、外傷、感染、寄生蟲病、腦血管病、全身代謝病等引起者為繼發(fā)性癲癇。49醫(yī)療學(xué)識(shí)【診斷】 復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）：49醫(yī)療學(xué)識(shí)二、輔助檢查： 1.EEG、BEAM、Holter（腦電圖、腦電地形圖、動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)）：可見明確病理波、棘波、尖波、棘慢波或尖慢波。 2.如為繼發(fā)性癲癇應(yīng)進(jìn)一步行頭顱CT、頭顱MRI、MRA、DSA等檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶。 3.腰穿CSF檢查,可有改變。50醫(yī)療學(xué)識(shí)二、輔助檢查：50醫(yī)療學(xué)識(shí)【治療措施】 一、藥物治療： 1.根據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇安全、有效、價(jià)廉和易購(gòu)的藥物。 大發(fā)作選用苯巴比妥90-300mg/d。丙戊酸鈉 0.6-1.2/d

22、,卡馬西平 600-1200mg/d等。 復(fù)雜部分性發(fā)作：苯妥英鈉 0.2-0.6/d,卡馬西平0.2-1.2/d。 失神發(fā)作:氯硝安定5-25mg/d,安定7.5-40 mg/d。 癲癇持續(xù)狀態(tài):首選安定 10-20mg/次靜注。 2.藥物劑量從常用量低限開始,逐漸增至發(fā)作控制理想而又無嚴(yán)重毒副作用為宜。 3.給藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥物特性及發(fā)作特點(diǎn)而定。 4.一般不隨意更換或間斷，癲癇發(fā)作完全控制2-3年后,且腦電圖正常,方可逐漸減量停藥。 5.應(yīng)定期藥物濃度監(jiān)測(cè),適時(shí)調(diào)整藥物劑量。51醫(yī)療學(xué)識(shí)【治療措施】51醫(yī)療學(xué)識(shí) 二、對(duì)于明確病因的癲癇，除有效控制發(fā)作外要積極治療原發(fā)病。 三、對(duì)藥物治療無效

23、的難治性癲癇可行立體定向術(shù)破壞腦內(nèi)與癲癇發(fā)作的有關(guān)區(qū)域，胼胝體前部切開術(shù)或慢性小腦刺激術(shù)?！局委煷胧?2醫(yī)療學(xué)識(shí) 二、對(duì)于明確病因的癲癇，除有效控制發(fā)作外要積極治療原發(fā)病?！局委煷胧克?、全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的治療 1.積極有效的控制抽搐： 安定,成人10-20mg, 小兒0.25-1mg/kg,緩慢靜脈注射至抽搐停止。隨后將20-40mg加入葡萄糖液中以每小時(shí)10-20mg速度靜脈滴注,連續(xù)10-20小時(shí),日總量不超過120mg。 異戊巴比妥鈉成人0.5g溶于10ml注射用水中,以50-100mg/分速度緩慢靜脈注射至發(fā)作停止。注射中要注意呼吸心跳變化。發(fā)作控制后應(yīng)繼續(xù)鼻飼或口服抗癲癇

24、藥物。 2.處理并發(fā)癥： 保持呼吸道通暢，利尿脫水減輕腦水腫，糾正酸中毒等。53醫(yī)療學(xué)識(shí)【治療措施】四、全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的治療53醫(yī)療學(xué)識(shí)癲癇持續(xù)狀態(tài)54醫(yī)療學(xué)識(shí)癲癇持續(xù)狀態(tài)54醫(yī)療學(xué)識(shí) 癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus,SE）的發(fā)生率，在癲癇病人中為11140，在普通人群中為0.38；病死率為10。SE確為神經(jīng)科重要的急診，若處理稍有不當(dāng)，就會(huì)給病人帶來終身殘廢，甚至危及生命。 一、定義 由于癲癇頻繁，反覆或相繼連續(xù)發(fā)作所致的一種固定而持續(xù)的狀態(tài)稱癲癇持續(xù)狀態(tài)。 55醫(yī)療學(xué)識(shí) 癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epile二、分類 臨床和腦電圖相結(jié)合的分類較為實(shí)用。 （一）

25、全身性抽搐持續(xù)狀態(tài) 1.強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)這一類病人的抽搐7080由身體某局部開始。一般表現(xiàn)為，歷時(shí)約20s的1525HZ高波幅、多棘波爆發(fā)，全身強(qiáng)直；繼以約40s的45HZ慢波，全身陣攣；后為60s的平坦腦電圖，衰竭狀態(tài)，最后昏睡。發(fā)作間期意識(shí)不清。 2.陣攣-強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)與強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)相仿，唯在強(qiáng)直之前有陣攣。發(fā)作間期意識(shí)不清。 3.肌陣攣持續(xù)狀態(tài)在47HZ背景活動(dòng)上有12HZ多棘波-慢波綜合爆發(fā)，棘-慢或尖-慢波綜合，有全身性、反覆發(fā)作性短暫肌肉收縮。有時(shí)可發(fā)展為陣攣-強(qiáng)直-陣攣或全身性陣攣發(fā)作。 4.強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)為發(fā)作性強(qiáng)直，遠(yuǎn)較強(qiáng)直-陣攣性持續(xù)狀態(tài)少見。 5.一

26、側(cè)性癲癇持續(xù)狀態(tài)以一側(cè)半球?yàn)橹鞯膬蓚?cè)同步而不對(duì)稱的異常放電，偏側(cè)或兩側(cè)交替發(fā)生的陣攣狀態(tài)。常見于年輕人。56醫(yī)療學(xué)識(shí)二、分類56醫(yī)療學(xué)識(shí)（二）簡(jiǎn)單性部分型癲癇連續(xù)狀態(tài)一側(cè)局灶性棘波或慢波爆發(fā)，由大腦皮質(zhì)特殊區(qū)域病變所致的持續(xù)性部分型軀體感覺、運(yùn)動(dòng)、特殊感覺、認(rèn)知、精神、情感或植物神經(jīng)障礙，但意識(shí)清楚。（三）小發(fā)作連續(xù)狀態(tài)包括嬰兒痙攣持續(xù)狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)不能性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)和經(jīng)典的失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，故小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)和失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)并非同義詞。只有當(dāng)兩側(cè)對(duì)稱、彌漫、同步棘-慢波綜合伴持續(xù)的朦朧狀態(tài)時(shí)，兩者才可通用，為持續(xù)性或間歇性兩側(cè)對(duì)稱、同步、3HZ的多棘或棘-慢波綜合，大腦前部較著，可呈高度意識(shí)障礙

27、、朦朧狀態(tài)，或伴自動(dòng)癥。（四）復(fù)雜部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)即一般所說精神運(yùn)動(dòng)型癲癇持續(xù)狀態(tài)。顳區(qū)、尤為蝶骨電極可見47HZ的Q活動(dòng)。先是少動(dòng)、少語、完全無反應(yīng)、凝視，繼而自動(dòng)癥、刻板動(dòng)作、健忘，反覆連續(xù)出現(xiàn)。若處理不及時(shí)或不當(dāng)，可致嚴(yán)重記憶障礙。57醫(yī)療學(xué)識(shí)（二）簡(jiǎn)單性部分型癲癇連續(xù)狀態(tài)一側(cè)局灶性棘波或慢波爆發(fā)，由小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)可有嘴和四肢小的刻板運(yùn)動(dòng)、自動(dòng)癥、發(fā)作時(shí)意識(shí)不清。但有時(shí)可間以短暫的意識(shí)朦朧，當(dāng)時(shí)尚能遵醫(yī)囑執(zhí)行簡(jiǎn)單動(dòng)作，外觀似乎行為離奇，若稍不注意，就易與復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)相混淆。但下列兩點(diǎn)有助于鑒別：小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)呈典型兩側(cè)對(duì)稱、彌漫、同步的3HZ棘（或尖）-慢波綜合。復(fù)雜性部分

28、型癲癇持續(xù)狀態(tài)于顳區(qū)可見47HZ波。相對(duì)來說，小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的內(nèi)容較簡(jiǎn)單、歷時(shí)稍短；而復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)的內(nèi)容較為復(fù)雜，多為系列成套動(dòng)作可伴內(nèi)臟癥狀，歷時(shí)較長(zhǎng)，甚至可長(zhǎng)達(dá)7天。58醫(yī)療學(xué)識(shí)小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)可有嘴和四肢小的刻板運(yùn)動(dòng)、自動(dòng)癥、發(fā)作時(shí)意識(shí)不 三、盡快控制發(fā)作 抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間與其預(yù)后密切相關(guān)。發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，控制越難，合并癥越多，病死率越高。發(fā)作持續(xù)平均13h者，一般多死亡。SE持續(xù)20min，大腦皮質(zhì)氧分壓降低，細(xì)胞包素、還原酶減少，局部供氧不足，于是加重神經(jīng)細(xì)胞損傷。故有人把此20min稱之為“癲癇持續(xù)狀態(tài)的移行期”。SE持續(xù)1h以上，腦細(xì)胞就會(huì)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的器

29、質(zhì)性損害，故應(yīng)盡快控制其發(fā)作。59醫(yī)療學(xué)識(shí) 三、盡快控制發(fā)作59醫(yī)療學(xué)識(shí)四、治療和藥物選擇 治療SE的理想藥物，應(yīng)能立即制止SE，于腦內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)而可防復(fù)發(fā)，對(duì)意識(shí)、呼吸和血壓很少有、最好沒有抑制作用。但迄今尚未發(fā)現(xiàn)如此理想的藥物。機(jī)體方面影響藥效的因素是癲癇的病理生理過程，而非癲癇的慢性過程和嚴(yán)重度。由抗癲癇藥物過量所致的無抽搐昏迷，比用量小的淺昏迷或木僵偶伴抽搐更危險(xiǎn)。故了解抗癲癇藥物極為重要。 靜脈注射安定，除強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)外，對(duì)其他各型癲癇持續(xù)狀態(tài)均有效，對(duì)強(qiáng)直陣攣狀態(tài)、陣攣-強(qiáng)直-陣攣狀態(tài)、肌陣攣持續(xù)狀態(tài)和一側(cè)性癲癇持續(xù)狀誠(chéng)的療效更好。強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)，靜脈注射安定可能反而加

30、重。應(yīng)靜脈注射苯妥英鈉或苯巴比妥。簡(jiǎn)單部份性癲癇持續(xù)狀態(tài)，靜脈注射安定、苯妥英鈉和苯巴比妥均有效。60醫(yī)療學(xué)識(shí)四、治療和藥物選擇60醫(yī)療學(xué)識(shí)（一）安定是治療SE的首選藥物。約90SE病人有效，33和80病人分別于靜脈注射后3和5min內(nèi)抽搐停止。血濃度于靜脈注射12min后達(dá)高峰，20min后減半，靜脈注射速度為15mg/min。首次劑量，兒童為0.20.4mg/kg，成人不超過20mg/次。由于此藥很快分布于身體各器官和組織而血濃度迅速下降，故一般于1020min后抽搐復(fù)現(xiàn)，必要時(shí)1520min后可重復(fù)一劑；也可把200mg安定稀釋于5葡萄糖水500ml中靜脈滴入，以維持有效血濃度（0.20

31、.8g/ml）。肌內(nèi)注射吸收慢，血濃度于1h后才達(dá)高峰，且較靜注者低，故肌注不適用于SE。有青光眼者忌用。由于安定易被塑料制品吸收，故不宜用塑料注射裝置。 氯基安定需緩慢靜脈注射，1min內(nèi)起作用。劑量，成人每次18mg，多數(shù)每次用0.255mg，可獲滿意療效。61醫(yī)療學(xué)識(shí)（一）安定是治療SE的首選藥物。約90SE病人有效，33（二）苯妥英鈉約30病人在靜滴10min（相當(dāng)于約400mg/h）抽搐停止，在2030min（足量時(shí)）達(dá)最大抗癲癇效果。靜滴速度一般不超過2550mg/min。首次劑量，兒童為1520mg/kg，成人為500750mg（1015mg/kg），給藥速度不超過1mg/（kg

32、min）。6h后改為維持量，6mg/kg體重，分23次給，次要時(shí)可按1015mg/kg體重分4次給。因靜滴需1h才能達(dá)最高血濃度和腦脊液濃度，故需與快速起效的安定合用。 苯妥英鈉與葡萄糖相混易沉淀，故應(yīng)先用注射用水稀釋成510溶液后靜注，或再用葡萄糖鹽水稀釋后靜滴。主要副作用為低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭，這些于老年人或靜脈注射過速時(shí)更易發(fā)生。故應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和心電圖。62醫(yī)療學(xué)識(shí)（二）苯妥英鈉約30病人在靜滴10min（相當(dāng)于約400（三）巴比妥類 當(dāng)用苯妥英鈉20min后，其抽搐發(fā)作仍不能制止時(shí)，可選用巴比妥類藥物。溶液應(yīng)新鮮配制。對(duì)有心、肝、腎、呼吸功能障礙，和合并重癥肌無力和粘液水腫者應(yīng)

33、慎用，尤如已用過安定治療的病人，應(yīng)警惕發(fā)生呼吸抑制。 1.阿米妥鈉對(duì)治療SE來說，要比苯巴比妥鈉好。劑量為成人0.50.8g，把1g阿米妥鈉溶解于20ml生理鹽水或注射用水中，用23號(hào)細(xì)針緩慢靜脈注射，并密切觀察病人呼吸，當(dāng)出現(xiàn)下列任一情況時(shí)，應(yīng)立即中止注射：病人由興奮、躁動(dòng)或抽搐而轉(zhuǎn)為安靜入睡；注射總量已達(dá)0.5g；出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)立即停止注射，并行人工呼吸，一般片刻即可恢復(fù)自動(dòng)呼吸。必要時(shí)68h后，可再重復(fù)一劑維持量。 2.苯巴比妥鈉靜脈注射，兒童10mg/kg，成人0.20.3g/次，速度不應(yīng)超過60mg/min。若仍有發(fā)作，20min后可再靜注0.10.2g。必要時(shí)，以后可肌注0.10

34、.2g，每2h一次，直到總量0.81.0g/24h。發(fā)作控制后1224h，可用4mg/kg體重維持。63醫(yī)療學(xué)識(shí)（三）巴比妥類63醫(yī)療學(xué)識(shí) 當(dāng)用安定、苯妥英鈉和巴比妥類藥物仍不能控制其發(fā)作時(shí)，在抗抽搐藥物中應(yīng)考慮用副醛和利多卡因。 （四）副醛脂溶性，可直接通過血腦屏障而入腦脊液。用210制劑靜脈注射有效，速度為20mg/（kgh），首劑200mg緩慢靜脈注射（2min以上）。靜脈注射2min內(nèi)，當(dāng)血濃度達(dá)1233mg時(shí)致麻醉，但靜脈注射過速可致心臟抑制、低血壓、血栓性靜脈炎、呼吸抑制、呼吸暫停、咳嗽、肺水腫、大塊肺出血、紫紺等。因肌內(nèi)注射有時(shí)可致無菌性膿腫和坐骨神經(jīng)損傷，故應(yīng)于臀部作深部肌內(nèi)注

35、射。劑量為成人510ml，兒童：6歲以上，34ml，嬰兒1ml（0.150.3ml/kg），不超過5ml，每一注射部位不超過2.5ml。肌注2030min后，血藥濃度達(dá)高峰。因直腸粘膜吸收很慢，故不宜用灌腸來治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，因該藥不夠穩(wěn)定，應(yīng)新鮮配制。鑒于此藥可溶于一些塑料制品中，故應(yīng)避免用塑料注射裝置。 （五）利多卡因靜脈注射可用24mg/（kg次），其速度不應(yīng)超過2550mg/min，其作用僅能維持2030min，故應(yīng)以310mg/（kgh）連續(xù)靜滴13天后漸減量。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和心電圖。64醫(yī)療學(xué)識(shí) 當(dāng)用安定、苯妥英鈉和巴比妥類藥物仍不能控制其 癲癇發(fā)作是神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元同步或幾乎同

36、步的過度放電，當(dāng)神經(jīng)元水腫時(shí)就利于放電和癲癇發(fā)作。抽搐發(fā)作時(shí)常伴腦缺氧，繼而血管擴(kuò)張致腦水腫，后者又加重抽搐，于是形成惡性循環(huán)。故經(jīng)用上述治療無效的頑固癲癇持續(xù)狀態(tài)病人，應(yīng)用脫水劑有利于其SE的控制。 （六）糖皮質(zhì)類固醇 1.作用機(jī)理非特異性的細(xì)胞膜穩(wěn)定劑；有助于重建細(xì)胞內(nèi)、外液Na+、K的正常分布；具有穩(wěn)定（保護(hù)和修復(fù)）血腦屏障的功用，對(duì)血管源性水腫更為重要，它既可直接影響細(xì)胞膜，也可間接通過其抗5-羥色胺作用而穩(wěn)定毛細(xì)血管的緊密連接部，從而防止毛細(xì)血管通透性增高；減少腦脊液的形成。 2.制劑與劑量以地塞米松的抗腦水腫作用最強(qiáng)。常用量為1624mg，分次肌注，因其半減期短（140370min

37、），故以6h投藥1次為宜。重癥者可用超大量（96mg）。65醫(yī)療學(xué)識(shí) 癲癇發(fā)作是神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元同步或幾乎同步的過度（七）高滲脫水劑 1.作用機(jī)理通過靜脈輸入高滲溶液，使血漿滲透壓高于腦組織的滲透壓，又這些滲壓物質(zhì)只能緩慢通過血腦屏障，使血漿與腦之間的滲壓差可以維持相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。這種脫水僅見于血腦屏障完整的腦組織。因?yàn)樵谘X屏障已受破壞的病灶及其周圍，由于滲壓活性物質(zhì)的不斷流入，不可能形成滲壓梯度。故對(duì)血管源性水腫來說，高滲脫水劑并不能使病變組織脫水。 2.副作用 （1）“反跳”：在高滲溶液輸入期間，腦組織的滲透壓必將逐步提高，而一旦停止輸入，血漿滲透壓就會(huì)暫時(shí)低于腦組織，故水分子將逆轉(zhuǎn)由血漿流

38、向腦內(nèi)，顱內(nèi)壓回升，出現(xiàn)所謂“反跳”現(xiàn)象。滲壓性物質(zhì)通過血腦屏障的速度是“反跳”現(xiàn)象的關(guān)鍵因素。 （2）增加心、肺負(fù)擔(dān)：快速靜脈輸入高滲溶液，使血容量急速增加，血粘稠度降低，腦血流量也隨之增加。故老年、循環(huán)功能不全者慎用，以免發(fā)生肺水腫等合并癥。顱內(nèi)活動(dòng)性出血者也宜慎用。66醫(yī)療學(xué)識(shí)（七）高滲脫水劑66醫(yī)療學(xué)識(shí)3.藥物選擇、用量及用法 尿素和甘露醇均可通過血腦屏障，但其平衡時(shí)間不同，尿素約612h，甘露醇超過24h，故應(yīng)用同一分子劑量的尿素和甘露醇，后者的作用持續(xù)時(shí)間要長(zhǎng)些。但另一方面，尿素分子量為60，甘露醇為182，故30尿素溶液的滲透壓為同等容量20甘露醇的4.5倍。故尿素的初期效果較快

39、較強(qiáng)而甘露醇的“反跳”現(xiàn)象較輕，故于搶救時(shí)，尿素更有效些。又尿素能迅速通過細(xì)胞膜，而甘露醇卻幾乎完全存在于細(xì)胞外，且于體內(nèi)不被代謝，于是增加血容量的作用更強(qiáng)，故甘露醇就力求用小劑量。 （1）尿素：30尿素150ml,靜脈點(diǎn)滴，速度為60150滴/min，1015min起效，30min作用達(dá)高峰，持續(xù)310h。反跳發(fā)生于用藥后1218h，持續(xù)約24h。腎功能衰竭時(shí)禁用，每日應(yīng)測(cè)血尿素氮。 （2）甘露醇：20甘露醇250ml，靜脈點(diǎn)滴，30min內(nèi)滴完，每6h一次。2030min始起效，持續(xù)維持58h。一過性血容量增加，重者可引起下腎單位腎病，嚴(yán)重腎功能衰竭及充血性心力衰竭者禁用。67醫(yī)療學(xué)識(shí)3.

40、藥物選擇、用量及用法 67醫(yī)療學(xué)識(shí)治療總則 （一）準(zhǔn)確的診斷和分型，選用相應(yīng)的抗癲癇藥物抽搐型癲癇持續(xù)狀態(tài)宜用對(duì)意識(shí)、呼吸和循環(huán)抑制較小的苯妥英鈉靜脈點(diǎn)滴作為基礎(chǔ)，臨時(shí)加用其他作用時(shí)間短的抗癲癇藥物。 （二）抗癲癇藥物首劑應(yīng)當(dāng)用足量若有條件應(yīng)測(cè)抗癲癇藥物血濃度，以供其后用藥之參考。 （三）合并其他治療方法當(dāng)用一、二劑抗癲癇藥物無效時(shí)，應(yīng)加用脫水劑，并注意去除癲癇持續(xù)狀態(tài)的誘因。 （四）盡快控制SE持續(xù)抽搐不應(yīng)超過20min，若超過30min應(yīng)全身麻醉，若有條件則應(yīng)轉(zhuǎn)入加強(qiáng)病房（ICU）行加強(qiáng)醫(yī)療。 （五）病因和誘因治療在癲癇病人中，由藥物中毒所致的癲癇和癲癇持續(xù)狀態(tài)分別占1.8和0.25。癲癇

41、持續(xù)狀態(tài)的常見誘因?yàn)轶E然停藥或換藥過快，感染、戒毒或戒酒、和藥物中毒。應(yīng)維持正常的心肺功能，把血糖、水電解質(zhì)、酸堿度及體溫應(yīng)盡可能調(diào)節(jié)到正常水平，感染用抗生素，腫瘤用化療或手術(shù)等。68醫(yī)療學(xué)識(shí)治療總則68醫(yī)療學(xué)識(shí)診療程序 （一）常規(guī)檢查若病人由外院轉(zhuǎn)來，并已用過抗癲癇藥物，且無發(fā)作，則不急于用抗癲癇藥物?！鞍l(fā)作時(shí)之護(hù)理”詳見前述。急診取耳血查血常規(guī)，取靜脈血查血糖、非蛋白氮、肌酐、電解質(zhì)、抗癲癇藥物濃度，取股動(dòng)脈血作血?dú)夥治?。靜脈輸液維持靜脈通道，以備搶救時(shí)急用。 （二）控制發(fā)作若為抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)靜脈注射安定并同時(shí)靜脈點(diǎn)滴苯妥英鈉。若仍抽搐，則用苯巴比妥類藥物或安定，加脫水劑，同時(shí)氣管

42、插管。 （三）消除誘因、試行麻醉了解有關(guān)化驗(yàn)結(jié)果，若不正常，應(yīng)予糾正。若仍無效，應(yīng)請(qǐng)麻醉科醫(yī)生用2溴-2氯-1.1.1三氟乙烷和肌肉松弛劑作全身麻醉，硫苯妥鈉0.30.6g肌內(nèi)或靜脈注射。在等麻醉科醫(yī)生期間可試用靜脈注射利多卡因。配合人工冬眠（慎用或忌用氯丙嗪，因據(jù)報(bào)道它可誘發(fā)癲癇）降低腦細(xì)胞代謝，給予能量合劑（輔酶A、三磷酸腺苷和細(xì)胞色素C）提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，注意人工通氣、供氧，以減少腦損傷。69醫(yī)療學(xué)識(shí)診療程序69醫(yī)療學(xué)識(shí)（四）給予維持量于發(fā)作被控制直至清醒前，一般由鼻飼給維持量抗癲癇藥，因有時(shí)病人煩躁很難鑒別是病人將醒還是又要發(fā)作，常用魯米那0.03g和苯妥英鈉0.1g各每日3次

43、。若鼻飼有禁忌，則可每68h肌注苯巴比妥鈉0.1g，直至病人完全清醒能口服為止。 （五）檢查原因當(dāng)發(fā)作控制后，尤為無家族史、成年起病、有先兆、發(fā)作后有Todd麻痹者，應(yīng)詳查病因。 以上診療程序需因人而異，如頭部外傷等病人，意識(shí)觀察頗為重要，應(yīng)盡可能單用苯妥英鈉。復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)也可用上述程度處理，小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)最好是靜注安定， 繼以口服乙琥胺，或丙戊酸，或兩者同用；也可靜注苯妥英鈉，靜注或口服三甲雙酮，因過度換氣可誘發(fā)癲癇，故應(yīng)吸入含1020二氧化碳的混合氧氣。70醫(yī)療學(xué)識(shí)（四）給予維持量于發(fā)作被控制直至清醒前，一般由鼻飼給維持量頭痛71醫(yī)療學(xué)識(shí)頭痛71醫(yī)療學(xué)識(shí)頭痛的國(guó)際分類 根據(jù)IC

44、D10和HIS的指導(dǎo)原則，對(duì)頭痛的分類作如下介紹。偏頭痛1沒有先兆的偏頭痛72醫(yī)療學(xué)識(shí)頭痛的國(guó)際分類 根據(jù)ICD10和HIS的2伴有先兆的偏頭痛 典型性先兆偏頭痛 延長(zhǎng)性先兆偏頭痛 急性發(fā)作先兆偏頭痛 家族性偏癱性偏頭痛 基底動(dòng)脈性偏頭痛 僅有先兆沒有頭痛的偏頭痛73醫(yī)療學(xué)識(shí)2伴有先兆的偏頭痛73醫(yī)療學(xué)識(shí)3眼肌麻痹性偏頭痛4視網(wǎng)膜性偏頭痛5可能與偏頭痛相關(guān)的兒童周期 性綜合征 兒童發(fā)作性良性眩暈 兒童交替性偏癱74醫(yī)療學(xué)識(shí)3眼肌麻痹性偏頭痛74醫(yī)療學(xué)識(shí)6偏頭痛并發(fā)癥 偏頭痛狀態(tài) 偏頭痛性腦梗塞7不具上述標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛75醫(yī)療學(xué)識(shí)6偏頭痛并發(fā)癥75醫(yī)療學(xué)識(shí)緊張性頭痛1發(fā)作性緊張性頭痛 伴顱周肌肉病

45、變的發(fā)作性緊張性頭痛 不伴顱周肌肉病變的發(fā)作性緊張性頭痛2慢性緊張性頭痛 伴頭顱周圍肌肉疾病的緊張性頭痛 不伴頭顱周圍肌肉疾病的緊張性頭痛3不具完整標(biāo)準(zhǔn)的緊張性頭痛76醫(yī)療學(xué)識(shí)緊張性頭痛1發(fā)作性緊張性頭痛76醫(yī)療學(xué)識(shí)叢集性頭痛和發(fā)作性半側(cè)頭痛1叢集性頭痛 不典型性周期性叢集性偏頭痛 發(fā)作性叢集性頭痛 慢性叢集性頭痛： 從發(fā)作后無緩解性頭痛 持續(xù)中伴發(fā)作2慢性發(fā)作性偏側(cè)頭痛3不具上述標(biāo)準(zhǔn)的叢集性頭痛77醫(yī)療學(xué)識(shí)叢集性頭痛和發(fā)作性半側(cè)頭痛1叢集性頭痛77醫(yī)療學(xué)識(shí)不伴器質(zhì)損害的雜類頭痛1特發(fā)性劇烈頭部刺激2外壓性頭痛3冷刺激頭痛4良性咳嗽性頭痛5良性運(yùn)動(dòng)性頭痛6性活動(dòng)有關(guān)頭痛78醫(yī)療學(xué)識(shí)不伴器質(zhì)損害

46、的雜類頭痛1特發(fā)性劇烈頭部刺激78醫(yī)療學(xué)識(shí)與外傷有關(guān)的頭痛1急性外傷后頭痛 嚴(yán)重頭外傷伴神經(jīng)系統(tǒng)體征 輕度頭外傷而無明顯體征2外傷后慢性頭痛 嚴(yán)重頭顱外傷伴神經(jīng)系統(tǒng)體征 輕度頭顱外傷而不伴神經(jīng)系統(tǒng)體征79醫(yī)療學(xué)識(shí)與外傷有關(guān)的頭痛1急性外傷后頭痛79醫(yī)療學(xué)識(shí)與血管疾病有關(guān)的頭痛1急性缺血性腦血管病 TIA 血栓栓塞性中風(fēng)2顱內(nèi)血腫（腦內(nèi)、硬膜下、硬膜外）3蛛網(wǎng)膜下腔出血80醫(yī)療學(xué)識(shí)與血管疾病有關(guān)的頭痛1急性缺血性腦血管病80醫(yī)療學(xué)識(shí)4未破裂的血管畸形 AVM 囊狀動(dòng)脈瘤5動(dòng)脈炎 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎 系統(tǒng)性動(dòng)脈炎 原發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈炎81醫(yī)療學(xué)識(shí)4未破裂的血管畸形81醫(yī)療學(xué)識(shí)6頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈瘤7靜脈血栓形成

47、8高血壓9與其它血管病相關(guān)性頭痛82醫(yī)療學(xué)識(shí)6頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈瘤82醫(yī)療學(xué)識(shí)非血管性疾病相關(guān)的頭痛1高顱壓2低顱壓3顱內(nèi)感染4顱內(nèi)結(jié)節(jié)病和非炎性病5與鞘內(nèi)注射相關(guān)的頭痛6顱內(nèi)腫瘤7與顱內(nèi)其它疾病相關(guān)者83醫(yī)療學(xué)識(shí)非血管性疾病相關(guān)的頭痛1高顱壓83醫(yī)療學(xué)識(shí)服藥或藥物戒斷性頭痛1急性用藥或接觸性頭痛：如笑氮，谷氨酸單鈉，CO，酒精及其他藥誘發(fā)之頭痛2慢性藥物性頭痛：麥角咖啡因，濫用止痛片，及其他藥物3戒斷性頭痛：戒酒，麥角咖啡因片，咖啡等4作用機(jī)制不明的藥物性頭痛：如避孕藥及其他84醫(yī)療學(xué)識(shí)服藥或藥物戒斷性頭痛1急性用藥或接觸性頭痛：如笑氮，谷不伴頭部感染的頭痛1病毒感染2細(xì)菌感染3其他感染有關(guān)的頭

48、痛85醫(yī)療學(xué)識(shí)不伴頭部感染的頭痛1病毒感染85醫(yī)療學(xué)識(shí)代謝病有關(guān)頭痛1低氧2過碳酸血癥86醫(yī)療學(xué)識(shí)代謝病有關(guān)頭痛86醫(yī)療學(xué)識(shí)（十一）五官相關(guān)性頭、面部痛（十二）顱神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛（十三）不能分類性頭痛87醫(yī)療學(xué)識(shí)（十一）五官相關(guān)性頭、面部痛87醫(yī)療學(xué)識(shí)偏頭痛、歷史回顧 偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作性頭痛，劇烈頭痛影響患者正常工作生活。早在公元前400年，古希臘醫(yī)生Hippocrates（希波拉底）已經(jīng)描述了伴隨單側(cè)視覺障礙的頭痛。公元90年希臘醫(yī)生Arebaeus of Cappadocia描述了伴有惡心的單側(cè)頭痛。公元131201年Galen提出用Migraine一詞。來源于希臘語Hemikrani

49、a，意寓偏側(cè)頭部疼痛。88醫(yī)療學(xué)識(shí)偏頭痛、歷史回顧88醫(yī)療學(xué)識(shí) 偏頭痛記載雖有2000余年歷史，但本病一直沒有很好的治療方法。直到1912年人們對(duì)偏頭痛所提供的最佳治療方法仍然是在較暗的房間中休息、睡眠。直到20世紀(jì)中期，治療方法逐漸加多。尤其近10年來5-HT受體激動(dòng)劑的研制為緩解發(fā)作期的疼痛提供了良好的措施。89醫(yī)療學(xué)識(shí) 偏頭痛記載雖有2000余年歷史，但本病偏頭痛的臨床表現(xiàn)1無先兆性偏頭痛（Migraine without aura）： 自發(fā)性的，反復(fù)發(fā)生的，每次持續(xù)4-72小時(shí)的發(fā)作性頭痛。 單側(cè)的，搏動(dòng)性的，中或重度疼痛。 一般體力活動(dòng)可使其加重。 伴有惡心，畏光，畏聲。90醫(yī)療學(xué)識(shí)

50、偏頭痛的臨床表現(xiàn)1無先兆性偏頭痛（Migraine w2有先兆性偏頭痛（Migraine with aura）： 先兆表現(xiàn)為自發(fā)性的，反復(fù)發(fā)作的，可明確定位于大腦皮層或腦干的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 先兆常于5-20分鐘發(fā)展到高峰，持續(xù)時(shí)間一般不超過60分鐘。 頭痛，惡心和/或畏光在先兆期后立即出現(xiàn)或經(jīng)過1小時(shí)的緩解期后立即出現(xiàn)。 疼痛持續(xù)4-72小時(shí)，也可僅有先兆，無頭痛發(fā)生。91醫(yī)療學(xué)識(shí)2有先兆性偏頭痛（Migraine with aura）：常見的先兆表現(xiàn)： 同側(cè)視覺障礙（亮點(diǎn)、光譜現(xiàn)象，暗點(diǎn)、盲區(qū)） 偏身麻木感 偏身力弱 語言障礙92醫(yī)療學(xué)識(shí)常見的先兆表現(xiàn)：92醫(yī)療學(xué)識(shí)典型的偏頭痛發(fā)作可分為5個(gè)

51、階段：前驅(qū)期：發(fā)作前1天或發(fā)作當(dāng)天情緒改變、面色蒼白、打哈欠、食欲改變、肌肉疼痛、尿潴留等。先兆期：如前所述。發(fā)作期：被迫休息，甚至臥床睡覺，被迫服用止痛藥。93醫(yī)療學(xué)識(shí)典型的偏頭痛發(fā)作可分為5個(gè)階段：93醫(yī)療學(xué)識(shí)緩解期：服用止痛藥后或睡眠后醒來頭痛緩解。后遺癥期：頭痛緩解后數(shù)天之內(nèi)，疲乏無力、煩躁、情緒不佳、尿頻。間歇期：如正常人，但常有對(duì)偏頭痛發(fā)作的恐懼感。94醫(yī)療學(xué)識(shí)緩解期：服用止痛藥后或睡眠后醒來頭痛緩解。94醫(yī)療學(xué)識(shí)偏頭痛的發(fā)生機(jī)理到目前為止主要有血管學(xué)說、神經(jīng)學(xué)說、神經(jīng)血管聯(lián)合學(xué)說。1血管學(xué)說： 最初（1963年）由Harold Wolff提出，顱內(nèi)血管收縮，腦血流減少，腦缺血缺氧

52、，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。先兆期，顱外血管反應(yīng)性擴(kuò)張，即頭痛發(fā)作期。95醫(yī)療學(xué)識(shí)偏頭痛的發(fā)生機(jī)理到目前為止主要有血管學(xué)說、神經(jīng)學(xué)說、神經(jīng)2神經(jīng)學(xué)說：擴(kuò)散性大腦皮層抑制：Lashly 1941年提出，偏頭痛發(fā)作期，腦內(nèi)產(chǎn)生抑制性電活動(dòng)，從枕葉開始延大腦皮層外表面向前擴(kuò)散，一直傳到大腦皮層表面大約一半的位置，反應(yīng)了神經(jīng)元功能的紊亂。此時(shí)抑制性電活動(dòng)的擴(kuò)散，持續(xù)1-1.5小時(shí)，主要表現(xiàn)為頭痛的先兆期。但是這種異常的電活動(dòng)如何引起頭痛發(fā)作，目前仍不清楚，但頭痛發(fā)作必然有痛覺感受的參與。96醫(yī)療學(xué)識(shí)2神經(jīng)學(xué)說：96醫(yī)療學(xué)識(shí)三叉神經(jīng)炎性反應(yīng)學(xué)說：1987年Moskowitz提出。三叉神經(jīng)是頭部主要的感覺神經(jīng)

53、。腦膜血管上的三叉神經(jīng)感覺末梢將疼痛沖動(dòng)傳入腦內(nèi)時(shí)，產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，三叉神經(jīng)末梢釋放化學(xué)物質(zhì)或炎性反應(yīng)介質(zhì)，引起舒張、滲漏，增強(qiáng)并延長(zhǎng)疼痛反應(yīng)。97醫(yī)療學(xué)識(shí)三叉神經(jīng)炎性反應(yīng)學(xué)說：1987年Moskowitz提出。三叉3神經(jīng)血管聯(lián)合學(xué)說（腦干、三叉神經(jīng)-血管反射）：目前較為公認(rèn)的一種理論，見圖。98醫(yī)療學(xué)識(shí)3神經(jīng)血管聯(lián)合學(xué)說（腦干、三叉神經(jīng)-血管反射）：目前較為公偏頭痛的治療1發(fā)作期的治療：止痛藥：包括阿司匹林、撲熱息痛及非甾體抗炎藥（芬必得，布洛芬等）。于發(fā)作早期使用，可以緩解頭痛。頻繁使用，產(chǎn)生藥物的依賴性，甚至引起慢性難治性頭痛。止吐藥：與止痛藥聯(lián)合應(yīng)用效果較好，如胃復(fù)安等。99醫(yī)療學(xué)

54、識(shí)偏頭痛的治療1發(fā)作期的治療：99醫(yī)療學(xué)識(shí)麥角胺類：天然麥角生物堿及麥角胺衍生物，可以阻止偏頭痛發(fā)作，但無止痛作用，需在發(fā)作先兆期服用。麥角胺類藥物不良反應(yīng)大，尤其是引起冠狀動(dòng)脈及外周血管收縮導(dǎo)致組織損傷。100醫(yī)療學(xué)識(shí)麥角胺類：天然麥角生物堿及麥角胺衍生物，可以阻止偏頭痛發(fā)作5-HT1受體激動(dòng)劑（triptan類） sumatriptan 1991年用于臨床（葛蘭素） Zolmitripan 1997年（捷利康） Naratriptan 1997年（默沙東） Rizatriptan 1997年（葛蘭素-威康） almotriptan 1999年 eletriptan 1998年（輝瑞） fr

55、ovatriptan 1999年101醫(yī)療學(xué)識(shí)5-HT1受體激動(dòng)劑（triptan類）101醫(yī)療學(xué)識(shí)以上藥物均作用于5-HT1受體，其中主要作用于其亞型5-HT1D，5-HT1B。Triptan類藥物對(duì)5-HT1D受體及5-HT1B受體有選擇性的激動(dòng)作用。而5-HT1D受體位于三叉神經(jīng)，有抑制神經(jīng)傳導(dǎo)緩解疼痛的作用。5-HT1B受體位于顱內(nèi)，介導(dǎo)顱內(nèi)血管收縮。102醫(yī)療學(xué)識(shí)以上藥物均作用于5-HT1受體，其中主要作用于其亞型5-HTTriptan類藥物可以作用于三叉神經(jīng)，同時(shí)作用于腦內(nèi)，即外周和中樞同時(shí)發(fā)揮作用，且由于其高度的選擇性，避免了麥角胺類的非選擇性5-HT受體激動(dòng)而產(chǎn)生的不良反應(yīng)（如

56、冠狀動(dòng)脈痙攣，心絞痛等）。目前成為急性期治療療效較為肯定的一類藥物。103醫(yī)療學(xué)識(shí)Triptan類藥物可以作用于三叉神經(jīng)，同時(shí)作用于腦內(nèi)，即外2預(yù)防性治療（間歇期的治療）一般偏頭痛發(fā)作每月大于2-3次應(yīng)予以預(yù)防性治療。-受體阻滯劑：心得安、甲氧乙心安、噻嗎心安等。應(yīng)用中注意其不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩、支氣管痙攣、抑郁等。鈣拮抗劑：氟桂利嗪及尼莫地平。使用4-5周后作用明顯。104醫(yī)療學(xué)識(shí)2預(yù)防性治療（間歇期的治療）104醫(yī)療學(xué)識(shí)苯噻啶：為5-HT2A受體拮抗劑，也可能拮抗5HT1受體導(dǎo)致腦末梢血管收縮，間歇期起到預(yù)防發(fā)作的作用，同時(shí)有抗抑郁作用。預(yù)防偏頭痛發(fā)作有效率可達(dá)75-100%。塞庚啶：為抗組

57、胺藥，也有鈣通道阻滯作用，減少血小板聚集。105醫(yī)療學(xué)識(shí)苯噻啶：為5-HT2A受體拮抗劑，也可能拮抗5HT1受體導(dǎo)抗抑郁藥：三環(huán)類、SSRI類（如百憂解，塞樂特等）及黛安神等。尋找并確定誘發(fā)因素，予以避免，可預(yù)防發(fā)作。106醫(yī)療學(xué)識(shí)抗抑郁藥：三環(huán)類、SSRI類（如百憂解，塞樂特等）及黛安神緊張性頭痛一、前言 以往對(duì)頭痛的研究，多集中在腦動(dòng)脈的舒縮異常、內(nèi)分泌代謝障礙、遺傳、變態(tài)反應(yīng)，特別是有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的研究，至今已有許多明確的結(jié)果。目前依據(jù)國(guó)際疾病分類十版（ICD10）頭痛新分類方法，其中緊張型頭痛問題有待我們深入認(rèn)識(shí)。107醫(yī)療學(xué)識(shí)緊張性頭痛107醫(yī)療學(xué)識(shí) 鑒于緊張型頭痛既往又稱之為緊張性頭

58、痛、肌收縮性頭痛、功能性頭痛或神經(jīng)性頭痛（神經(jīng)癥），涉及面廣而在慢性頭痛中亦是最常見的病癥。特別是今天，人們生活在快節(jié)奏、競(jìng)爭(zhēng)激烈的環(huán)境中，多種心理障礙因素情緒緊張、焦慮、抑郁等難以排除，因此，針對(duì)緊張型頭痛的發(fā)生，發(fā)展具有不同程度的作用和影響，不宜忽視。108醫(yī)療學(xué)識(shí) 鑒于緊張型頭痛既往又稱之為緊張性頭痛、肌收縮性頭痛二、頭痛的結(jié)構(gòu)生理基礎(chǔ)1、對(duì)疼痛不敏感的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。包括顱骨、大部分軟腦膜、腦實(shí)質(zhì)、腦室、室管膜、脈絡(luò)膜則不會(huì)產(chǎn)生疼痛感覺。2、對(duì)疼痛刺激敏感的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。顱內(nèi)靜脈竇及引流到靜脈竇的大腦皮質(zhì)靜脈。顱底的動(dòng)脈，特別是基底動(dòng)脈及腦動(dòng)脈頸動(dòng)脈起始端。109醫(yī)療學(xué)識(shí)二、頭痛的結(jié)構(gòu)生理基礎(chǔ)1

59、09醫(yī)療學(xué)識(shí)硬腦膜尤其是顱底硬腦膜。顱神經(jīng)包括三叉神經(jīng)、舌咽迷走神經(jīng)。C13脊神經(jīng)分支。110醫(yī)療學(xué)識(shí)硬腦膜尤其是顱底硬腦膜。110醫(yī)療學(xué)識(shí)3、頭痛發(fā)生的主要因素。大腦基底動(dòng)脈及分支被牽拉。 顱內(nèi)外血管擴(kuò)張或痙攣。 顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)的炎癥。 頭皮、枕部及頸項(xiàng)部肌肉持久收縮。 顱內(nèi)壓力變化（高顱壓、低顱壓）。 含有痛覺纖維的顱神經(jīng)直接受損。 臨近器官眼、耳、口腔等病變影響。111醫(yī)療學(xué)識(shí)3、頭痛發(fā)生的主要因素。大腦基底動(dòng)脈及分支被牽拉。111醫(yī)三、緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類 1、發(fā)作性緊張型頭痛。 標(biāo)準(zhǔn)：頭痛至少有10次以上發(fā)作，發(fā)作天數(shù)180天/年、90度,提示兩側(cè)前庭功能有顯著差異書寫試驗(yàn):坐于桌前

60、,各處不接觸桌子,左手扶膝,右手握筆,懸腕,書寫文字或畫簡(jiǎn)單符號(hào)一行,約15-20厘米。睜閉眼各一次，兩行并列。偏斜不超過5度為正常，超過10度提示兩側(cè)前庭功能不平衡135醫(yī)療學(xué)識(shí)平衡功能檢查Rombergs test135醫(yī)療學(xué)識(shí)位置性眼震和變位性眼震檢查位置性眼震檢查法：坐位變?yōu)檠雠P位向右臥位仰臥位向左臥位仰臥位仰臥懸頭位仰臥位。每次變換體位應(yīng)緩慢進(jìn)行變位性眼震檢查法：坐位變?yōu)檠雠P懸頭位坐起坐位頭向右轉(zhuǎn)頭向右轉(zhuǎn)時(shí)仰臥并懸垂坐起坐位，頭向左轉(zhuǎn)頭向左轉(zhuǎn)時(shí)仰臥并懸垂坐起。每次變位時(shí)須3秒完成，每次變位后觀察20-30秒注意有無眼震，如有可連續(xù)觀察1分鐘，1分鐘后或眼震消失后可進(jìn)入下一步。若在重復(fù)