兒童抽動(dòng)癥診斷和治療

1、關(guān)于兒童抽動(dòng)癥的診斷與治療第1頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四 是兒童期常見的一種心理行為障礙發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì) 臨床癥狀從輕到重，復(fù)雜多變 臨床診斷和治療易出現(xiàn)延誤近年來(lái)難治性病例有增多趨勢(shì)自愈傾向較低給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)常導(dǎo)致自身心理困擾，影響生活和學(xué)習(xí)抽動(dòng)障礙已引起廣泛關(guān)注第2頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四 抽動(dòng)障礙的定義 抽動(dòng)障礙的臨床特點(diǎn) 抽動(dòng)障礙的共患疾病 抽動(dòng)障礙的診斷 抽動(dòng)障礙的治療第3頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四臨床分類 短暫性抽動(dòng)障礙（transient tic disorder）

2、5%-7% 慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙（chronic motor or vocal tic diorder） 1%-2% 發(fā)聲和多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙，即Tourette 綜合征（TS）或稱為抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征或多發(fā)性抽動(dòng)癥 0.1%-0.5%第4頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四抽動(dòng)障礙：一種世界廣泛性疾病 1825年Itard首選描述。 1885年法國(guó)醫(yī)生Tourette（Gilles de la Tourette ）作了詳細(xì)敘述（9例），命名為Tourette 綜合癥(TS) 。 起病年齡為1-18歲，以5-10歲最為多見。 男女比例為5：1-3：1。 發(fā)病率約0.5-1/

3、10萬(wàn)，患病率0.1%-0.5%。第5頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四病因及發(fā)病機(jī)理 病因尚不明確，可能是多種因素在發(fā)育過(guò)程中相互作用的結(jié)果 遺傳因素 神經(jīng)生化 心理因素 環(huán)境因素第6頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四遺傳因素 臨床觀察 TS家庭成員中患抽動(dòng)障礙多見，其發(fā)生率高達(dá)10%-66% 雙生子研究：同卵雙生子的患病率一致性高于雙卵雙生子 遺傳方式 復(fù)雜遺傳模式（complex mode of inheritance） 可能是常染色體不完全顯性遺傳或多基因遺傳第7頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四神經(jīng)生化因素 中樞多巴胺

4、(DA) 去甲腎上腺素(NE) 5-羥色胺（5-HT） 乙酰膽堿(Ach) - 氨基丁酸 腦啡肽 第二信使系統(tǒng)假說(shuō) 嘌呤代謝假說(shuō)涉及中樞神經(jīng)遞質(zhì)活性和嘌呤代謝這兩個(gè)系統(tǒng)第8頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四 感染因素 自身免疫：約20%-35%與感染后自身免疫有關(guān) 其中約占10%與A組-溶血性鏈球菌的感染有關(guān) 后者是一種觸發(fā)因素 直接攻擊或交叉免疫反應(yīng) 鏈球菌、病毒螺旋體和支原體等病原體 引起相應(yīng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)（如皮質(zhì)紋狀體丘腦皮質(zhì)環(huán)路）損害而致病其他因素第9頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四抽動(dòng)障礙的臨床特點(diǎn) 運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)癥狀 發(fā)聲抽動(dòng)癥狀 共患疾病癥狀基

5、本表現(xiàn)第10頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四 突然、快速、不自主、重復(fù)的肌肉抽動(dòng)簡(jiǎn)單：開始抽動(dòng)較輕，一過(guò)性，從眼、面肌開始抽動(dòng)，如眨眼、歪嘴、翹鼻、伸舌、張口等。復(fù)雜：而后抽動(dòng)癥狀逐漸加重并累及多個(gè)部位，逐步向頸、肩、上肢、軀干及下肢發(fā)展，而涉及全身多部位肌肉抽動(dòng)，出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭、點(diǎn)頭、伸脖、聳肩、挺腹、吸氣等。運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)第11頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四 是喉咽部有關(guān)肌群快速收縮結(jié)果簡(jiǎn)單：如清嗓、咳嗽聲、鼻吸氣聲、吐痰聲、哼聲等，或各種動(dòng)物叫聲。復(fù)雜：如重復(fù)言語(yǔ)或無(wú)意義的語(yǔ)音、模仿言語(yǔ)、無(wú)聊的語(yǔ)調(diào)，重復(fù)刻板同一的穢語(yǔ)，約30%TS病兒出現(xiàn)穢語(yǔ)癥。發(fā)

6、聲抽動(dòng)可以為首發(fā)癥狀，也可在運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)后出現(xiàn)，或兩者同時(shí)出現(xiàn)。發(fā)聲抽動(dòng)第12頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四感覺(jué)性抽動(dòng)大約40%-55%的抽動(dòng)障礙于運(yùn)動(dòng)性或發(fā)聲性抽動(dòng)之前表現(xiàn)有感覺(jué)性抽動(dòng)癥狀感覺(jué)性抽動(dòng)為一種先兆癥狀運(yùn)動(dòng)性或發(fā)聲性抽動(dòng)之前自訴身體局部有不適感常表現(xiàn)為壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感或其他異樣不適感第13頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四 加重患兒癥狀，增加病情復(fù)雜性和嚴(yán)重性 患兒往往自己無(wú)法控制 可不同程度地引起病兒心理困擾 可影響患兒學(xué)習(xí)和生活影響診斷準(zhǔn)確性影響治療效果共病癥狀第14頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期

7、四共患癥狀 ADHD 強(qiáng)迫障礙 學(xué)習(xí)困難 自傷行為 焦慮、抑郁 睡眠障礙 其他拔毛癬癲癇偏頭痛精神分裂癥神經(jīng)皮膚綜合癥其他心理行為問(wèn)題其他共患疾病第15頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四神經(jīng)心理學(xué)特點(diǎn)個(gè)性特點(diǎn) 內(nèi)向化、神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)個(gè)性特征智力特點(diǎn)記憶缺陷注意缺陷感知覺(jué)缺陷行為問(wèn)題第16頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四臨床分類 短暫性抽動(dòng)障礙 慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙 發(fā)聲和多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙，即Tourette 綜合征（TS）或稱為抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征 三者之間有連續(xù)性，是不同的階段 只是病情程度和病程長(zhǎng)短的問(wèn)題第17頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20

8、日，9點(diǎn)12分，星期四診斷及鑒別診斷 診斷主要根據(jù)詳細(xì)的病史和癥狀的觀察，認(rèn)真的體格檢查和精神檢查，弄清癥狀的主次、范圍及規(guī)律以及發(fā)生的先后過(guò)程。 由于病兒在醫(yī)師面前，可以短暫控制，且常伴發(fā)多種多樣的行為癥狀或精神障礙，易被漏診或誤診！ CT、MR、EEG、EP、PET等檢查可鑒別診斷第18頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn) DSM-IV CCDM-3 ICD-10第19頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四病程中有多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)及1種或多種發(fā)聲性抽動(dòng)，而不必在同一時(shí)間出現(xiàn)； 抽動(dòng)可每天發(fā)作多次（通常為叢集性或間歇發(fā)作），但間歇時(shí)間不超

9、過(guò)3個(gè)月，抽動(dòng)病程在1年以上；抽動(dòng)部位、次數(shù)、頻率、強(qiáng)度和復(fù)雜性隨時(shí)間而變化；18歲以前起??；抽動(dòng)癥狀不是直接由某些藥物（如興奮劑）或內(nèi)科疾?。ㄈ绾嗤㈩D舞蹈病或病毒感染后腦炎）所致。TS診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV ）第20頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四抽動(dòng)障礙的鑒別診斷小舞蹈癥肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。┘￡嚁伆l(fā)作性癲癇手足徐動(dòng)癥 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙癲癇 ADHD兒童精神分裂、癔病癥眼科、五官科疾病強(qiáng)迫癥藥源性強(qiáng)迫癥其它椎體外系疾病感染后腦炎第21頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四抽動(dòng)障礙為什么容易誤診？ 醫(yī)生不夠熟悉 家長(zhǎng)不夠認(rèn)同 癥狀波動(dòng)變化 共病

10、影響病情 診斷標(biāo)準(zhǔn)不清第22頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四預(yù) 后70年代前，認(rèn)為該病是一種終生疾病近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，是一種發(fā)育障礙性疾病，至青春期后有自然緩解的可能，預(yù)后相對(duì)良好大多數(shù)病人，兒童期起病，癥狀波動(dòng)、反復(fù)，青春期達(dá)到頂峰，青春期后癥狀穩(wěn)定，開始緩和，成年早期出現(xiàn)相當(dāng)大的改善。成人期，約1/3完全緩解，1/3癥狀改善，1/3癥狀依舊，影響患者的生活質(zhì)量。第23頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四治療原則 綜合治療，藥物治療和心理行為治療并重 注重治療的“個(gè)體化”第24頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四治療方法 心理行為

11、治療 心理咨詢、行為療法、家庭治療等心理行為治療 藥物治療 中藥和針灸對(duì)抽動(dòng)障礙也有一定的療效 免疫療法、腦深部電刺激和手術(shù)治療等方法也有報(bào)告第25頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四治療方法 心理治療 藥物治療短暫性 + -慢性 + +多發(fā)性抽動(dòng)癥 + +第26頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四治療藥物獲得許可 氟哌叮醇、哌咪清、硫必利未獲許可 部分療效 可樂(lè)定、利醅酮、舒必利、勞拉西泮 未獲許可，可能有效 SSRI 最新報(bào)告 奎硫平、奧氮平、阿拉哌唑、齊拉西酮第27頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四輕癥或中癥抽動(dòng)障礙 可選用可樂(lè)定、泰必利等； 重癥抽動(dòng)障礙可選用哌迷清、氟哌啶醇、泰必利、阿立哌唑、利培酮、托吡酯等第28頁(yè)，共30頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)12分，星期四托莫西汀治療A