危重病人的病情觀察與護(hù)理培訓(xùn)課件

1、危重病人的病情觀察與護(hù)理危重病人的病情觀察與護(hù)理病情觀察的意義病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。2危重病人的病情觀察與護(hù)理病情觀察的意義病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)病情觀察的內(nèi)容一、一般情況的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察 3危重病人的病情觀察與護(hù)理病情觀察的內(nèi)容一、一般情況的觀察3危重病人的病情觀察與護(hù)理一、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營(yíng)養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢(shì)與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物4危重病人的病情觀察與護(hù)理一、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型4危重

2、病人的病情觀察與護(hù)理1.發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型。5危重病人的病情觀察與護(hù)理1.發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)處于均衡一致。2.飲食與營(yíng)養(yǎng)觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營(yíng)養(yǎng)良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常包括營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過剩。6危重病人的病情觀察與護(hù)

3、理2.飲食與營(yíng)養(yǎng)觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用，可3.面容與表情1）急性病容 2）慢性病容3）二尖瓣面容 4）貧血面容5）滿月面容 6）甲亢面容7）腎病面容 8）肝病面容9）傷寒面容 10）苦笑面容11）面具面容 12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容7危重病人的病情觀察與護(hù)理3.面容與表情1）急性病容 2）慢性病容74、體位主動(dòng)體位被動(dòng)體位被迫體位8危重病人的病情觀察與護(hù)理4、體位主動(dòng)體位8危重病人的病情觀察與護(hù)理5、姿勢(shì)與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者?？玳摬綉B(tài)：見于腓總神經(jīng)麻

4、痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。9危重病人的病情觀察與護(hù)理5、姿勢(shì)與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。9危重病人的病6、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。10危重病人的病情觀察與護(hù)理6、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色7、嘔吐物時(shí)間方式性狀量顏色氣味伴隨癥狀11危重病人的病情觀察與護(hù)理7、嘔吐物時(shí)間11危重病人的病情觀察與護(hù)理8、排泄物包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注

5、意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。12危重病人的病情觀察與護(hù)理8、排泄物包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色二、特殊系統(tǒng)的觀察13危重病人的病情觀察與護(hù)理二、特殊系統(tǒng)的觀察13危重病人的病情觀察與護(hù)理1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察 正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。 當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來區(qū)分意識(shí)障礙的程度。14危重病人的病情觀察與護(hù)理1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察14危重病人的病情觀察與意識(shí)障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，

6、醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除 后很快又再入睡。 意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語等表現(xiàn)。15危重病人的病情觀察與護(hù)理意識(shí)障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)?；杳允亲顕?yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、 深昏迷意識(shí)障礙程度的判斷：16危重病人的病情觀察與護(hù)理昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺意識(shí)障礙程度

7、的判斷：淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對(duì)周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對(duì)外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。17危重病人的病情觀察與護(hù)理意識(shí)障礙程度的判斷：淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲2）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對(duì)稱性 正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮小：常見于有機(jī)磷農(nóng)

8、藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。18危重病人的病情觀察與護(hù)理2）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對(duì)稱性 正常瞳孔呈圓形，直徑2瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng) 正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。19危重病人的病情觀察與護(hù)理瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)19危重病人的病情觀察與護(hù)理2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀

9、高、甲減、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。20危重病人的病情觀察與護(hù)理2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。 心電圖表現(xiàn)如下：21危重病人的病情觀察與護(hù)理2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則正常心電圖22危重病人的病情觀察與護(hù)理正常心電圖22危重病人的病情觀察與護(hù)理竇房結(jié)起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性心動(dòng)過速Sinus T

10、achycardia23危重病人的病情觀察與護(hù)理竇房結(jié)起源的心律失常 Dysrhythmias Origi竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性心動(dòng)過緩 Sinus Bradycardia24危重病人的病情觀察與護(hù)理竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Origina竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性不規(guī)則心律Sinus Dysrhythmia25危重病人的病情觀察與護(hù)理竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Origina竇房結(jié)起源的心律失常Dys

11、rhythmias Originating in the SA Node竇性靜止Sinus Arrest26危重病人的病情觀察與護(hù)理竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Origina心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房撲Atrial Flutter27危重病人的病情觀察與護(hù)理心房起源的心律失常 Dysrhythmias Origina心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房顫Atrial Fibrillation28危重病人的病情觀察與護(hù)理心房起源的心律失常 Dysrh

12、ythmias Origina心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房性早搏Premature Atrial Contractions29危重病人的病情觀察與護(hù)理心房起源的心律失常 Dysrhythmias Origina異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期0.12秒。30危重病人的病情觀察與護(hù)理異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，心室起源的心律失常室性心動(dòng)過速Ventricular Tachycardia31危重病人的病情觀察與護(hù)理心室起源的心律失常室性心動(dòng)過速Ventricula

13、r Tac提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。32危重病人的病情觀察與護(hù)理提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。32危重病室性早搏可單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)律，每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為三聯(lián)律33危重病人的病情觀察與護(hù)理室性早搏可單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)室撲34危重病人的病情觀察與護(hù)理室撲34危重病人的病情觀察與護(hù)理心室起源的心律失常室顫Ventricular Fibrillation35危重病人的病情觀察與護(hù)理心室起源的心律失常室顫Ventricular Fibrill室顫36危重病人的病情觀察與護(hù)理室顫36

14、危重病人的病情觀察與護(hù)理心室起源的心律失常室性逸搏Ventricular Escape Complexes37危重病人的病情觀察與護(hù)理心室起源的心律失常室性逸搏Ventricular Escap心室起源的心律失常停搏Asystole38危重病人的病情觀察與護(hù)理心室起源的心律失常停搏Asystole38危重病人的病情觀察心室起源的心律失常人工起搏器心律Artificial Pacemaker Rhythm39危重病人的病情觀察與護(hù)理心室起源的心律失常人工起搏器心律Artificial Pac無脈搏性心電活動(dòng)40危重病人的病情觀察與護(hù)理無脈搏性心電活動(dòng)40危重病人的病情觀察與護(hù)理無脈搏性心電活動(dòng)

15、Pulseless Electrical Activity特點(diǎn)：心電活動(dòng)仍然存在，但心臟沒有機(jī)械收縮.要治療病人,不要被監(jiān)護(hù)儀上的波形迷惑.原因：低血容量,心包填塞 ,張力性氣胸,缺氧,酸中毒, 大面積肺栓塞，心室壁破裂.41危重病人的病情觀察與護(hù)理無脈搏性心電活動(dòng) Pulseless Electrical2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。42危重病人的病情觀察與護(hù)理2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常42危重病人的病

16、情觀2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。43危重病人的病情觀察與護(hù)理2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常43危重病人的病情觀2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。44危重病人的病情觀察與護(hù)理2、循環(huán)系統(tǒng)

17、的觀察脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。45危重病人的病情觀察與護(hù)理2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓45危重病人的病情觀察與護(hù)理2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過緊測(cè)得數(shù)偏低，過松測(cè)得數(shù)偏高46危重病人的病情觀察與護(hù)理2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5) 中心靜脈壓/CVP (Cent

18、ral Venous Press）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。 正常值為：512H2O。47危重病人的病情觀察與護(hù)理2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5) 中心靜脈壓/CVP (C中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測(cè)?？焖傺a(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)入量及速度調(diào)節(jié)。有利于鑒別低心排綜合征的病因。48危重病人的病情觀察與護(hù)理中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)。4中心靜脈穿刺置管的用途危重病人及心血管外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測(cè)提

19、供快速輸血、補(bǔ)液的途徑靜脈高營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期靜脈輸液或給藥泵入血管活性藥物及高濃度補(bǔ)鉀49危重病人的病情觀察與護(hù)理中心靜脈穿刺置管的用途危重病人及心血管外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測(cè)1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測(cè)壓管相連，測(cè)壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測(cè)（0）點(diǎn)，相當(dāng)于水平仰臥位時(shí)右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標(biāo)出。50危重病人的病情觀察與護(hù)理1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測(cè)壓管相連，測(cè)壓管固定2、轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使測(cè)壓管內(nèi)充滿液體，開通測(cè)壓管及 靜脈導(dǎo)管，關(guān)閉輸液管，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，至液面不在下降時(shí)讀數(shù)，與“0”點(diǎn)校正即為CVP值。測(cè)量完畢，重新開通輸液管與靜脈導(dǎo)管，即可

20、輸液。51危重病人的病情觀察與護(hù)理2、轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使測(cè)壓管內(nèi)充滿液體，開通測(cè)壓管及 靜脈導(dǎo)管，關(guān)CVP 意義正常值及臨床意義：CVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。 CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。52危重病人的病情觀察與護(hù)理CVP 意義正常值及臨床意義：52危重病人的病情觀察與護(hù)理CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVP BP 原因 處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒

21、、擴(kuò)張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)53危重病人的病情觀察與護(hù)理CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVP BP 、呼吸系統(tǒng)的觀察 正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。54危重病人的病情觀察與護(hù)理、呼吸系統(tǒng)的觀察 正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見

22、于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。55危重病人的病情觀察與護(hù)理、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常55危重病人的病情觀察與護(hù)理、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。56危重病人的病情觀察與護(hù)理、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常56危重病人的病情觀察與護(hù)理、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。57危重病人的病情觀察與護(hù)理、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常57危重病人的病情觀察與護(hù)理、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻

23、塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。58危重病人的病情觀察與護(hù)理、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難58危重病人的病情觀察與護(hù)理4、體溫的觀察1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上 及時(shí)行降溫處理。59危重病人的病情觀察與護(hù)理4、體溫的觀察1）體溫過高59危重病人的病情觀察與護(hù)理4、體溫的觀察2）體溫過低分期 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 馬上行保

24、暖處理及環(huán)境升溫。60危重病人的病情觀察與護(hù)理4、體溫的觀察2）體溫過低60危重病人的病情觀察與護(hù)理5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1）常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。61危重病人的病情觀察與護(hù)理5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1）常見的尿量異常61危重病人的病情觀察與護(hù)5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于

25、阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。62危重病人的病情觀察與護(hù)理5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)2）常見的尿色異常62危重病人的病情觀察與護(hù)5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。63危重病人的病情觀察與護(hù)理5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)3）氣味63危重病人的病情觀察與護(hù)理5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：

26、誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。64危重病人的病情觀察與護(hù)理5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)6）常見的排尿異常64危重病人的病情觀察與護(hù)6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)水是人的重體要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進(jìn)行。電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功能。65危重病人的病情觀察與護(hù)理6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)水是人的重體要組成部分，是生命不6.1 水平衡紊亂 高滲性脫水 水不足 脫水 等滲性脫水水平衡紊

27、亂 低滲性脫水 水過多水中毒66危重病人的病情觀察與護(hù)理6.1 水平衡紊亂 6.1 水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水失鈉，Na+150mmol/L，血漿滲透壓320 mmol/L輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細(xì)胞壓積升高。67危重病人的病情觀察與護(hù)理6.1 水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水失鈉，6.1 水平衡紊亂等滲性脫水失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓正常脫水征：口舌干燥、皮膚彈性降低尿

28、量減少口渴Hb、Hct升高低血壓、休克68危重病人的病情觀察與護(hù)理6.1 水平衡紊亂等滲性脫水68危重病人的病情觀察與護(hù)理6.1 水平衡紊亂低滲性脫水Na+135mmol/L；血漿滲透壓280mmol/L早期：尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮膚彈性降低面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降腦水腫表現(xiàn)69危重病人的病情觀察與護(hù)理6.1 水平衡紊亂低滲性脫水Na+135mmol/L；6.2 電解質(zhì)失衡正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L； Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L分布：細(xì)胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl和HCO3

29、；細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便70危重病人的病情觀察與護(hù)理6.2 電解質(zhì)失衡正常值：70危重病人的病情觀察與護(hù)理6.2 電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉：維持細(xì)胞外液滲透壓；維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；對(duì)N-M興奮性影響。鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。71危重病人的病情觀察與護(hù)理6.2 電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維高鈉血癥Na+145mmol/L。1）原因：腦性高鈉血癥：腦外傷、腦出血、腦垂體瘤鈉攝入過多：醫(yī)源性（潴鈉

30、性高鈉血癥）鈉排出減少：原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、心腎功能不全致腎臟排鈉減少高滲性脫水：濃縮性高鈉血癥72危重病人的病情觀察與護(hù)理高鈉血癥Na+145mmol/L。72危重病人的病情高鈉血癥2）臨床表現(xiàn)濃縮性高鈉血癥，出現(xiàn)高滲性脫水表現(xiàn)高鈉的影響：口渴、尿量減少、尿比重增加、組織水腫、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識(shí)障礙、深反射亢進(jìn)、驚厥73危重病人的病情觀察與護(hù)理高鈉血癥2）臨床表現(xiàn)73危重病人的病情觀察與護(hù)理高鈉血癥3）治療治療原發(fā)病，糾正引起高鈉血癥的原因濃縮性高鈉血癥：按高滲性脫水處理限制鈉攝入使用排鈉利尿劑透析74危重病人的病情觀察與護(hù)理高鈉血癥3）治療74危重病人的病情觀察與護(hù)理低鈉血癥

31、Na+135mmol/L1）原因：缺鈉性：攝入不足、排出過多（嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、腎功能不全）稀釋性低鈉血癥：水?dāng)z入過多、心衰、腎病綜合征等消耗性：結(jié)核、肝硬化、惡性腫瘤等消耗性疾病缺鈉性：攝入不足、排出過多（嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、腎功能不全）稀釋性低鈉血癥：水?dāng)z入過多、心衰、腎病綜合征等消耗性：結(jié)核、肝硬化、惡性腫瘤等消耗性疾病75危重病人的病情觀察與護(hù)理低鈉血癥Na+5.5mmol/L1)原因鉀攝入過多鉀排出減少：腎臟疾病細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧78危重病人的病情觀察與護(hù)理高鉀血癥K+5.5mmol/L78危重病人的病情觀察與護(hù)高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)心

32、血管系統(tǒng)：心肌抑制：心動(dòng)過緩、室顫、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG無明顯改變；6.0-7.0mmol/L，T波高聳，Q-T間期延長(zhǎng)；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時(shí)間延長(zhǎng)，S-T段下降，S波與T波相連；9.5-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，室顫、心跳停搏79危重病人的病情觀察與護(hù)理高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)79危重病人的病情觀察與護(hù)理高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹80危重病人的病情觀察與護(hù)理高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)80危重病人的病情觀察與護(hù)理高鉀血癥4）治

33、療限制鉀攝入增加鉀排出：利尿劑：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml導(dǎo)瀉：20%甘露醇100ml促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：5%碳酸氫鈉100-250ml50%GS100ml+RI1015u使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml透析81危重病人的病情觀察與護(hù)理高鉀血癥4）治療81危重病人的病情觀察與護(hù)理危重病人的病情觀察與護(hù)理培訓(xùn)課件低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：心肌應(yīng)激性增高，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動(dòng)過速、心跳停止神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：3mmol/l軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙，3mmol/l)口服補(bǔ)鉀3-6g

34、/d，中度（3mmol/l）及重度（2.75mmol/L（少見）病因：某些惡性腫瘤（骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移癌等）、甲狀旁腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)：精神神經(jīng)方面表現(xiàn)：淡漠、疲倦、發(fā)呆、定向力障礙、精神錯(cuò)亂治療：病因治療降鈣素87危重病人的病情觀察與護(hù)理高鈣血癥Ca2.75mmol/L（少見）87危重病人的病低鈣血癥：Ca2.1mmol/L病因：甲狀旁腺功能減低、維生素D缺乏、急性壞死性胰腺炎、大量輸血臨床表現(xiàn)：手足麻木、抽搐、肌張力增高治療：補(bǔ)充鈣劑、維生素D88危重病人的病情觀察與護(hù)理低鈣血癥：Ca2.1mmol/L病因：甲狀旁腺功能減低、低鎂血癥Mg0.7mmol/L病因：長(zhǎng)期禁食、嘔吐、胃腸引流臨床表現(xiàn)：手足抽搐、健反射亢進(jìn)、驚厥治療：補(bǔ)充硫酸鎂89危重病人的病情觀察與護(hù)理低鎂血癥Mg0.7mmol/L89危重病人的病情觀察與護(hù)6.3酸堿失衡酸堿平衡判斷常用指標(biāo)PH：7.35-7