電子病歷說(shuō)明書

1、 電子病歷簡(jiǎn)要說(shuō)明書 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc230068707 系統(tǒng)簡(jiǎn)介 PAGEREF _Toc230068707 h 2 HYPERLINK l _Toc230068708 第一章 病人電子病歷寫書平臺(tái) PAGEREF _Toc230068708 h 3 HYPERLINK l _Toc230068709 一病案首頁(yè) PAGEREF _Toc230068709 h 3 HYPERLINK l _Toc230068710 二病程記錄 PAGEREF _Toc230068710 h 4 HYPERLINK l _Toc230068711 三病人病歷 P

2、AGEREF _Toc230068711 h 5 HYPERLINK l _Toc230068712 四病人醫(yī)囑管理 PAGEREF _Toc230068712 h 9 HYPERLINK l _Toc230068713 五評(píng)分量表 PAGEREF _Toc230068713 h 10 HYPERLINK l _Toc230068714 六體溫表 PAGEREF _Toc230068714 h 11 HYPERLINK l _Toc230068715 七出院小結(jié) PAGEREF _Toc230068715 h 11 HYPERLINK l _Toc230068716 八病人病案信息 PAGER

3、EF _Toc230068716 h 12 HYPERLINK l _Toc230068717 第二章 病人電子病歷模板設(shè)計(jì)平臺(tái) PAGEREF _Toc230068717 h 13 HYPERLINK l _Toc230068718 一結(jié)構(gòu)模板 PAGEREF _Toc230068718 h 13 HYPERLINK l _Toc230068719 二病歷模板 PAGEREF _Toc230068719 h 13 HYPERLINK l _Toc230068720 三普通域字段定義 PAGEREF _Toc230068720 h 14 HYPERLINK l _Toc230068721 四量

4、表設(shè)計(jì) PAGEREF _Toc230068721 h 17 HYPERLINK l _Toc230068722 五結(jié)構(gòu)域代碼 PAGEREF _Toc230068722 h 18 HYPERLINK l _Toc230068723 六常用詞匯 PAGEREF _Toc230068723 h 18系統(tǒng)簡(jiǎn)介住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)是整個(gè)醫(yī)院信息系統(tǒng)中的一個(gè)核心環(huán)節(jié)，它以病人為中心建立起病人診療全過(guò)程的病案資料夾，同時(shí)，以高度結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲(chǔ)模式，解決了醫(yī)療信息復(fù)雜性存儲(chǔ)，為將來(lái)進(jìn)行醫(yī)療臨床信息的檢索與分析奠定了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。該系統(tǒng)從病人入院后進(jìn)行管理病人的全過(guò)程資料：登記病人入院登記卡、書寫住院病歷、填寫病

5、程記錄、開醫(yī)囑、開各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查單、病程過(guò)程中對(duì)病人的各項(xiàng)量化評(píng)價(jià)、手術(shù)記錄、會(huì)診記錄、護(hù)理記錄以及各種醫(yī)療單據(jù)，如手術(shù)同意書、麻醉同意書等等信息的管理。同時(shí)，與現(xiàn)有系統(tǒng)進(jìn)行了有機(jī)的整合，如病人在住院入院處辦理手續(xù)后，會(huì)自動(dòng)進(jìn)入到醫(yī)生工作站系統(tǒng)中，醫(yī)生開出的各項(xiàng)醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查單據(jù)又通過(guò)接口程序自動(dòng)傳送到指定的子系統(tǒng)進(jìn)行處理等等。本系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，一方面給廣大一線臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了最大化便利工作，使用本系統(tǒng)采寫病歷與其他文書材料可以大大節(jié)省時(shí)間，另一方面，由于本系統(tǒng)內(nèi)核采用高度結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，所有這些數(shù)據(jù)都是可供檢索與分析，為醫(yī)療科研提供數(shù)據(jù)決策作用。 另外，專門提供一個(gè)后臺(tái)管理系統(tǒng)來(lái)監(jiān)控管

6、理本系統(tǒng)。主要有權(quán)限管理（密碼加密存儲(chǔ)）、系統(tǒng)配置、字典管理、模塊管理和系統(tǒng)日志管理等。使系統(tǒng)維護(hù)人員操作更加方便、大大提高管理安全性。 本系統(tǒng)是基于C/S的數(shù)據(jù)處理模式，數(shù)據(jù)庫(kù)采用oracle9i等，客戶端開發(fā)工具為Powerbuilder9.0。 第一章 病人電子病歷寫書平臺(tái)一病案首頁(yè)病案首頁(yè)功能用于記錄病人住院過(guò)程中的主要信息，如病人的資料，入院情況，入院診斷，出院診斷，檢查、化驗(yàn)結(jié)果，手術(shù)信息，住院費(fèi)用，護(hù)理情況等。功能操作，首先要選擇要記錄首頁(yè)信息的病人，選擇病人后，會(huì)自動(dòng)加載病人的資料信息，如下圖：標(biāo)題顏色為黑色的項(xiàng)目為系統(tǒng)自動(dòng)加載的信息，標(biāo)題為紅色部分的項(xiàng)目為醫(yī)生補(bǔ)充填寫的內(nèi)容，

7、如下圖所示。點(diǎn)擊診斷功能，可以修改病人的出院診斷信息。二病程記錄病程記錄是記錄病人在院全過(guò)程的重要臨床信息；為了更好地方便醫(yī)務(wù)人員可以方便填寫病程記錄，系統(tǒng)提供了自動(dòng)生成首程記錄，也可以引用病人的檢查化驗(yàn)信息，以及病人醫(yī)囑信息做為病程記錄的資料，避免了重復(fù)錄入，并提供了病程記錄的打印與續(xù)打，極大地方便了醫(yī)務(wù)工作者。如下圖：當(dāng)醫(yī)生完成了對(duì)病人的電子病歷書寫后，點(diǎn)擊首程功能，系統(tǒng)將自動(dòng)從病人的電子病歷中抽出相應(yīng)的信息做為病人的首程記錄信息。病人病程記錄保存時(shí)，系統(tǒng)將自動(dòng)為病人的列出第次病程記錄列表，并顯示病人所有病程記錄文檔，通過(guò)點(diǎn)擊列表中的病程，系統(tǒng)自動(dòng)定義病人某次病程記錄的位置。方便醫(yī)生查閱病

8、人的病程記錄。如圖下所示，雙擊列表中的行，系統(tǒng)將自動(dòng)跳轉(zhuǎn)到病人相應(yīng)的病程記錄中。三病人病歷住院病歷是病人臨床信息的重要組成部分，因此，該部分主要采用了結(jié)構(gòu)化程序較高的分解合并式錄入方式。提供多種方法集成，可以極大地方便臨床醫(yī)生書寫病歷，減輕醫(yī)生的工作量，同時(shí)，這些資料被合理結(jié)構(gòu)化以后，分門別類地存儲(chǔ)在服務(wù)器中，為將來(lái)進(jìn)行病歷回溯分析提供數(shù)據(jù)決策作用。 在進(jìn)行住院病歷的管理過(guò)程中，有幾點(diǎn)需要注意： 1. 填寫病歷的有效期：系統(tǒng)內(nèi)置了一個(gè)時(shí)間段，可以規(guī)定病人入院后必須在規(guī)定的時(shí)間（可由系統(tǒng)管理員配置）內(nèi)填寫病歷，過(guò)期后即會(huì)自動(dòng)鎖定該病歷，鎖定后，普通用戶將不可以進(jìn)入再編輯，可以由上級(jí)主任醫(yī)生進(jìn)行編

9、輯修改。 2. 病歷的修改與審核：病歷完成后，可由具有高級(jí)權(quán)限的用戶進(jìn)行修改與審核，修改時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄修改的痕跡，便于日后核查。 3病歷編輯過(guò)程中，提供自動(dòng)保存功能，防止醫(yī)生編輯病歷時(shí)忘記保存，或是系統(tǒng)出錯(cuò)，數(shù)據(jù)丟失等情況，當(dāng)調(diào)用病人病歷時(shí)，如果臨時(shí)空間存在病人的自動(dòng)保存病歷時(shí)，會(huì)提示是否加載臨時(shí)空間的病歷信息。4. 病歷可以直接進(jìn)行打印出來(lái)，即見即所得。病人病歷編輯：首先選擇要編寫病人的病人，如果病人還沒有定義病歷，那么會(huì)彈出病歷模板窗口供醫(yī)生選擇要采用那一個(gè)病歷模板來(lái)編寫該病人的病歷信息。如下圖所示，選擇了相應(yīng)的病歷模板后，模板信息將直接加到病人病歷編輯窗口中，這時(shí)醫(yī)生就可以直接對(duì)病人

10、進(jìn)行病歷編輯了。醫(yī)生選擇了病人病歷模板，并加載其信息后，如下圖所示，藍(lán)色部分是病人的基本資料信息，由系統(tǒng)加載自動(dòng)完成，無(wú)須醫(yī)生編輯。綠色是指該內(nèi)容本次被修改后保存。紅色部分是指系統(tǒng)帶有默認(rèn)詞句內(nèi)容，醫(yī)生可以采用鼠標(biāo)左鍵單擊選中該字句后，再點(diǎn)鼠標(biāo)右健彈出該字句內(nèi)容列表信息。（這此部分都是由系統(tǒng)管理員在病歷模板設(shè)計(jì)中，靈活地設(shè)計(jì)出病歷的相關(guān)內(nèi)容信息。）3當(dāng)鼠標(biāo)點(diǎn)擊病人病歷內(nèi)容時(shí)，系統(tǒng)會(huì)判斷該病歷內(nèi)容是屬于那個(gè)分類（主訴，現(xiàn)病史，既往史，個(gè)人史，家族史.）后，自動(dòng)在左邊樹列表中找到相應(yīng)的分類，方便醫(yī)生選擇該分類的模板信息來(lái)插入到病人病歷中。如下圖所示，選擇了腫瘤家族史模板插入到病人病歷中。4可以修改

11、病歷域的屬性，來(lái)變換該域的取值方式，下面裝該域?qū)傩愿臑槎噙x菜單后，醫(yī)生就可以對(duì)該域的內(nèi)容進(jìn)行多選錄入。（該部分內(nèi)容一般都是管理員對(duì)域的屬性進(jìn)行定義好的，不讓醫(yī)生自己改動(dòng)域的屬性，只是在此處展示一下。）5當(dāng)病人電子病歷編輯完成后，保存病人電子病歷，如果修改電子病歷日期超出了規(guī)定的時(shí)間時(shí)，修改病人的電子病歷，系統(tǒng)將自動(dòng)記錄了醫(yī)生修改病人電子病歷的痕跡，為以后查詢提供依據(jù)。如下圖所示6病人其它記錄管理，比患者手術(shù)簽字同意書，術(shù)前小結(jié)，手術(shù)記錄，24小時(shí)內(nèi)出院記錄。等等其它記錄，只要制定相應(yīng)的模板，就可以應(yīng)用所有相應(yīng)的記錄。四病人醫(yī)囑管理 病人醫(yī)囑管理屬于醫(yī)生工作站平臺(tái)，在此只做簡(jiǎn)略圖示。五評(píng)分量表病

12、人評(píng)分量表，通過(guò)對(duì)病人設(shè)定病人的指標(biāo)，進(jìn)行評(píng)分，得出評(píng)分結(jié)果。如下圖所示。六體溫表體溫表用于記錄病人體溫變化信息。七出院小結(jié)出院小結(jié)是用于概要記錄病人出院信息，包括病人入院診斷，在院診斷，出院診斷，住院經(jīng)過(guò)及治療情況，檢查結(jié)果，出院情況，出院醫(yī)囑等。如下圖所示。八病人病案信息病人病案信息用于查詢?cè)谠撼鲈翰∪说碾娮硬“感畔⒌诙?病人電子病歷模板設(shè)計(jì)平臺(tái)一結(jié)構(gòu)模板結(jié)構(gòu)模板又是病歷模板的子模板，它將子模板按病歷的結(jié)構(gòu)分類進(jìn)行劃分，建了模板樹，如下圖所示：點(diǎn)擊模板樹，顯示模板內(nèi)容，可以引用域樹，常用詞匯，普通域，引用域等內(nèi)容來(lái)插入修改結(jié)構(gòu)模板內(nèi)容。域樹：指把系統(tǒng)定義好的動(dòng)態(tài)詞句，以分類構(gòu)成樹結(jié)構(gòu)，供

13、操作員先擇。常用詞匯：指把系統(tǒng)定義好的固定詞句。普通域：指系統(tǒng)定義好的動(dòng)態(tài)詞句，以彈出窗口列表方式供操作員選擇，系統(tǒng)提供了五筆簡(jiǎn)碼，拼音簡(jiǎn)碼，還有智能化模糊查找等方式供操作員選擇出所需的內(nèi)容。引用域：指系統(tǒng)設(shè)置好的病人基本資料信息內(nèi)容，插入引用域后，系統(tǒng)在讀出模板時(shí)會(huì)自動(dòng)填寫該部分內(nèi)容的信息。二病歷模板病歷模板編輯器，用于編輯病人電子病歷模板，編輯電子病歷模板時(shí)，首點(diǎn)擊病歷模板功能，顯示病歷模板列表，可以修改原有病歷模板，也可以新建新的病歷模板，如下圖所示 圖2.1加載了電子病歷模板后，可以通過(guò)結(jié)構(gòu)模板，域樹，常用詞匯，普通域，引用域，表格控制器等功能來(lái)完成電子病歷模板的設(shè)計(jì)。如下圖所示三域值內(nèi)容定義病歷中每一個(gè)詞組域值的內(nèi)容可以隨便編輯控制，該部分制作一般都是由管理員和主任醫(yī)師協(xié)助完成，醫(yī)生引用病歷模板書寫病人病歷時(shí)，只