股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折課件

1、股骨近端髓內(nèi)釘PFN-A內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院肖丹 骨科肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折1股骨近端髓內(nèi)釘PFN-A內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折廣東省人背景資料股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見損傷 ；美國發(fā)病率為0.034%美國髖部骨折90為65歲以上的轉(zhuǎn)子間骨折 ；中國逐步進入老齡社會，發(fā)病率不低于以上數(shù)字 ；肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折2背景資料股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見損傷 ；肖丹股骨近端髓內(nèi)釘特點一、存著不同程度的骨質(zhì)疏松絕大多數(shù)合并有不同程度的骨折疏松,Singh 指數(shù)度以下占90 %;肖丹股骨近端髓內(nèi)釘P

2、FNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折3特點一、存著不同程度的骨質(zhì)疏松絕大多數(shù)合并有不同程度的骨折疏特點二、骨折類型多數(shù)為不穩(wěn)定的AO分型的31A2、31A3型骨折 ；肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折4特點二、骨折類型多數(shù)為不穩(wěn)定的AO分型的31A2、31A3型多變的骨折類型肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折5多變的骨折類型肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)特點三、常合并老年疾病常合并有如高血壓、冠心病、糖尿病、慢阻肺等內(nèi)科的疾病 ；保守治療病死率較高，大約10%20%在骨折后1年內(nèi)死亡 ；手術(shù)治療是最為積極有效的處理方式；而盡快手術(shù)，恢復起床

3、對預后影響重大；肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折6特點三、常合并老年疾病常合并有如高血壓、冠心病、糖尿病、慢阻影響整個治療結(jié)果的因素不可控制因素 年齡、健康狀況 骨的質(zhì)量 骨折的類型 手術(shù)的時機可控制因素 復位 內(nèi)植物的選擇 內(nèi)植物的放置 肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折7影響整個治療結(jié)果的因素不可控制因素肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA不可控制因素的處理年齡、健康狀況：盡快處理并發(fā)癥、盡快手術(shù)、減少臥床時間、術(shù)后預防并發(fā)癥的發(fā)生；骨的質(zhì)量：術(shù)前術(shù)后長期抗骨質(zhì)疏松治療，預防再發(fā)骨折；骨折的類型：采用堅強的固定方式手術(shù)時機：創(chuàng)造和爭取時機，盡早手術(shù)，更好的預

4、后！肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折8不可控制因素的處理年齡、健康狀況：盡快處理并發(fā)癥、盡快手術(shù)、影響內(nèi)固定手術(shù)的因素1.骨的質(zhì)量；2.骨折的分型；3.內(nèi)植物的選擇和放置；肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折9影響內(nèi)固定手術(shù)的因素1.骨的質(zhì)量；肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA1、骨的質(zhì)量Singhs index骨質(zhì)疏松的程度直接影響骨折固定的效果；根據(jù)Singhs 分級，3級以下的術(shù)后并發(fā)癥明顯增加；肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折101、骨的質(zhì)量Singhs index肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFCompression linesTensio

5、n lines2、骨折類型：內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整的重要性肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折11Compression linesTension lines31 A2/331 A 1穩(wěn)定的骨折不穩(wěn)定的骨折肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折1231 A2/331 A 1穩(wěn)定的骨折不穩(wěn)定的骨折肖丹3、內(nèi)固定的選擇-股骨近端生物力學肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折133、內(nèi)固定的選擇-股骨近端生物力學肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNAddm = F x d m = F x d 髓外固定比髓內(nèi)固定承受更大的力量肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子

6、間骨折14ddm = F x d m = F x d 髓外固定比髓內(nèi)zxFx Fz Fx Fy Fz Fy yxyzFx: 軸向力Fz: 彎曲力 Fy x rHead: 扭力內(nèi)固定必須抵抗的力量:肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折15zxFx Fz Fx Fy Fz Fy yxyzFx: 股骨近端骨折內(nèi)固定物生物測試模擬單側(cè)最大負重情況肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折16股骨近端骨折內(nèi)固定物生物測試模擬單側(cè)最大負重情況肖丹股骨近端內(nèi)固定必須滿足的功能從生物力學的觀點來看，骨折就意味著骨的堅固支撐被破壞。而所有內(nèi)植物的功能就是暫時恢復骨的堅固支撐使患者能

7、再次活動并幫助骨折愈合。為了達到這一目標內(nèi)固定必須抵抗: 軸向負荷、彎曲力、 扭力肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折17內(nèi)固定必須滿足的功能從生物力學的觀點來看，骨折就意味著骨內(nèi)固定失敗1 A2 DHS肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折18內(nèi)固定失敗1 A2 DHS肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定內(nèi)固定失敗2 A1 DHS肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折19內(nèi)固定失敗2 A1 DHS肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定內(nèi)固定失敗3 A3 DHS肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折20內(nèi)固定失敗3 A3 DHS肖丹股骨近

8、端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固內(nèi)固定失敗4 A3 DHS肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折21內(nèi)固定失敗4 A3 DHS肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固內(nèi)固定失敗5 PFN 肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折22內(nèi)固定失敗5 PFN 肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老內(nèi)固定失敗6 PFN的缺陷：1）過于粗大； 2）“Z”字效應；肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折23內(nèi)固定失敗6 PFN的缺陷：1）過于粗大；肖丹股骨近端髓內(nèi)內(nèi)固定失敗6 PFN的缺陷：3）兩枚螺釘之間骨質(zhì)退化 ，股骨頭壞死肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折2

9、4內(nèi)固定失敗6 PFN的缺陷：3）兩枚螺釘之間骨質(zhì)退化肖丹從DHS、DCS到PFN肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折25從DHS、DCS到PFN肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療對于老年股骨粗隆間骨折，理想固定應該是能滿足早期部分或完全負重，患者能盡早起床、恢復活動； 對疏松的骨質(zhì)有很好的抓持力； 操作簡單/微創(chuàng)； 對骨折能進行加壓； 保護骨的血供；置入內(nèi)植物時避免造成醫(yī)源性骨折； 肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折26對于老年股骨粗隆間骨折，理想固定應該是能滿足早期部分或完全負PFNA（Proximal Femur Nail Antirotation

10、） 適應癥廣轉(zhuǎn)子間骨折 (31-A1 和 31-A2)反向轉(zhuǎn)子間骨折 (31-A3)高位轉(zhuǎn)子下骨折低位及延伸的轉(zhuǎn)子下骨折同側(cè)轉(zhuǎn)子部骨折合并骨折 (股骨近端/股骨干)病理性骨折肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折27PFNA（Proximal Femur Nail AntirPFNA 特性螺旋刀片 一個部件即完成了抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性 肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折28PFNA 特性螺旋刀片 一個部件即完成了抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性PFNA螺旋刀片和骨質(zhì)貼合緊密，增強了穩(wěn)定性，防止旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻畸形 ；肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折29PFN

11、A螺旋刀片和骨質(zhì)貼合緊密，增強了穩(wěn)定性，防止旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻螺釘vs刀片 刀片移除的骨量少A=81.3 mm2A=26.7 mm2肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折30螺釘vs刀片 刀片移除的骨量少A=81.3 mm2A=2螺旋刀片的周圍：骨質(zhì)填壓區(qū)螺釘?shù)闹車簾o骨質(zhì)填壓肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折31螺旋刀片的周圍：骨質(zhì)填壓區(qū)螺釘?shù)闹車簾o骨質(zhì)填壓肖丹股骨近端尖端寬大的表面積增大的內(nèi)芯直徑最大程度填壓骨質(zhì)，從而獲得最佳錨合力打入時，逐步填壓骨質(zhì)內(nèi)芯直徑逐漸增大4.5 9mmPFNA螺旋刀片填壓骨質(zhì)肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折3

12、2尖端寬大的表面積增大的內(nèi)芯直徑打入時，逐步填壓骨質(zhì)內(nèi)芯直徑逐刀刃周圍具有相對良好的骨質(zhì)末端寬大的表面盡可能多地壓縮骨質(zhì)，因此具有很好的抓持力。肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折33刀刃周圍具有相對良好的骨質(zhì)末端寬大的表面盡可能多地壓縮骨質(zhì)，PFNA生物力學測試-抗內(nèi)翻能力110100100010000100000number of cycles05101520253035 varus collapse degrees12DHSBladePFNScrew IMLoad 0.975 KN Journal Orthopedic Trauma 2004, Legacy Lab;

13、Portland, USA螺旋刀片的抗內(nèi)翻能力測試肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折34PFNA生物力學測試-抗內(nèi)翻能力11010010001000PFNA生物力學測試-抗旋轉(zhuǎn)能力01020304050607080110100100010000100000 循環(huán)作用次數(shù)股骨頭旋轉(zhuǎn)角度DHS螺旋刀片PFN其他螺釘式IM負荷 0.975 KN Journal Orthopedic Trauma 2004, Legacy Lab; Portland, USA螺旋刀片的抗旋轉(zhuǎn)能力測試肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折35PFNA生物力學測試-抗旋轉(zhuǎn)能力01020

14、304050607DHS螺釘螺旋刀片PFN00.20.40.60.811.21.41.61.8110100100010000100000cycles to cut-outload kN800PFNA生物力學測試- 抗切出穩(wěn)定性Journal Orthopedic Trauma 2004, Legacy Lab; Portland, USA肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折36DHS螺釘螺旋刀片PFN00.20.40.60.811.21PFNA臨床使用骨科牽引床肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折37PFNA臨床使用骨科牽引床肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定

15、手術(shù)體位與牽引仰臥于牽引床，C臂透視，牽引床輔助下閉合復位，向健側(cè)傾斜手術(shù)床，減少部分的前傾角； 適度內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，糾正旋轉(zhuǎn)畸形 ；肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折38手術(shù)體位與牽引仰臥于牽引床，C臂透視，牽引床輔助下閉合復位，一個病例的手術(shù)過程 89+肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折39一個病例的手術(shù)過程 89+肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PF牽引復位、術(shù)前定位肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折40牽引復位、術(shù)前定位肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股定位切口及軸線肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折41定位切口

16、及軸線肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)劃線標記肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折42劃線標記肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨手術(shù)入路切口：自大粗隆頂點開始向近端延伸3cm，暴露大粗隆尖端導針進針點：正位位于大粗隆頂點，側(cè)位位于大粗隆前1/3進針方向：正位應適當向內(nèi)偏斜，側(cè)位應稍向前,保持在髓腔中央肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折43手術(shù)入路切口：自大粗隆頂點開始向近端導針進針點：正位位于大粗正側(cè)位顯示導針位置良好肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折44正側(cè)位顯示導針位置良好肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)

17、固定治療老置入導針，C臂機透視打開皮質(zhì)，必要時候擴髓肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折45置入導針，C臂機透視打開皮質(zhì)，必要時候擴髓肖丹股骨近端髓內(nèi)釘植入主釘-單齒自動牽開器肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折46植入主釘-單齒自動牽開器肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療C臂確認合適的深度和位置肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折47C臂確認合適的深度和位置肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療正側(cè)位片確定螺旋刀片導向針正確位置肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折48正側(cè)位片確定螺旋刀片導向針正確位置肖丹股骨近端髓內(nèi)釘P

18、FNA不對稱放置的螺釘導致的扭力TxTx Tx 瞬間扭力 Tx = F * x力臂 x股骨頭側(cè)位觀頂面觀Hip force FHip force F肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折49不對稱放置的螺釘導致的扭力TxTx Tx 瞬間扭力 Tx =肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折50肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折50TAD 頂尖距 25mm肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折51TAD 頂尖距 25mm肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治遠端鎖定肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折52遠端鎖定肖丹

19、股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，出血量小肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折53手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，出血量小肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定術(shù)后第二天即可坐起，部分病例可起床肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折54術(shù)后第二天即可坐起，部分病例可起床肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA病例資料 4年間 二百多例；年齡6098歲；31A1 型，A2型為主， A3型較少；受傷原因：行走摔倒、車禍外傷；Singh index: 35級；多發(fā)生在冬季；不同程度的心腦血管疾病存在；肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折55病例資

20、料 4年間 二百多例；肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定病例資料 平均手術(shù)時間約40min ；術(shù)中平均失血量約50ml；術(shù)后CPM，氣壓治療，26天助行器輔助下地行走；6個月隨訪，基本恢復了術(shù)前的活動能力；肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折56病例資料 平均手術(shù)時間約40min ；術(shù)中平均失血量約50m并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥未發(fā)生；一例患者術(shù)后2個月由于再次滑倒外傷導致髓內(nèi)釘遠端的股骨干骨折，接受再次手術(shù)，使用長柄的PFN-A內(nèi)固定；少數(shù)病例圍手術(shù)期心腦血管、呼吸道疾病而并發(fā)高血壓、腦梗塞、肺炎等并發(fā)癥。肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折57并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥未發(fā)

21、生；肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療換頭？手術(shù)創(chuàng)傷大 、骨水泥反應的可能 89肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折58換頭？手術(shù)創(chuàng)傷大 、骨水泥反應的可能 89肖丹股骨近端髓內(nèi)手術(shù)出血比PFNA多 84+肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折59手術(shù)出血比PFNA多 84+肖丹股術(shù)后康復慢 94+肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折60術(shù)后康復慢 以前左側(cè)換頭，現(xiàn)在右側(cè)PFNA 82+肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折61以前左側(cè)換頭，現(xiàn)在右側(cè)PFNA 82+肖丹股骨近端髓內(nèi)釘P74+ A2肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折6274+ A2肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)72+ A2肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折6372+ A2肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨83+ A2肖丹股骨近端髓內(nèi)釘P