《臨床醫(yī)學(xué)概論》問診課件

1、診病流程掛號診病計價、交費取藥與治療問診、體查輔助檢查問診 關(guān)于病史和體格檢查的重要性 美國著名內(nèi)科專家Harvey 提出了“五指診斷法” （five-finger approch to cardiac disease) 問診的重要性重 要 性 醫(yī)師與病人（或有關(guān)人員）交談，了解疾 病的發(fā)生、發(fā)展、即癥狀（Symptoms），經(jīng)過 綜合、分析，提出臨床判斷的一種診斷方法問診癥狀的定義患者病后對機體生理功能異常的自身體驗和感覺。問診獲得。B. 良好的醫(yī)患關(guān)系C. 開始了治療 重 要 性 問診的重要性超出了問診本身，理解、合作、依從性均由此產(chǎn)生重 要 性 （三）現(xiàn)病史（History of pre

2、sent illness,HPI）疾病的發(fā)生：日期、時間、緩急病因及誘因癥狀特點：部位、性質(zhì)、時間、程 即疾病的全過程，是病史的主體度加重與緩解因素病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化 新癥狀的出現(xiàn)伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映診治經(jīng)過：病名、藥名、劑量、療程 病后一般情況變化 書 寫 要 求 用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識整理加工 內(nèi)容詳盡，語言簡練 順序清楚，段落分明，完全句子 多個問題最好分別敘述 癥狀的來龍去脈要描述清楚 患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不

3、詳）3天無效，未再治 3周前咳嗽加重，持續(xù)時間延長，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來，午后明顯，汗多但無夜間盜汗。數(shù)日后覺左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥時加重，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門診胸片謂左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周無效 主要癥狀可用圖示說明 6W54321呼吸困難血痰胸痛發(fā)熱痰量咳嗽體重（四）過去史（Past history，PH） 一般健康情況曾患疾病，包括傳染病 外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史（五）系統(tǒng)復(fù)習(xí)（Review of system，ROS） 目的：重復(fù)詢問（double check）以防遺漏； 全面估計各系統(tǒng)狀態(tài)內(nèi)容1.呼吸系統(tǒng)：2.循環(huán)

4、系統(tǒng)：3.消化系統(tǒng)：4.泌尿系統(tǒng)：5.造血系統(tǒng)：6.內(nèi)分泌與代謝：7.神經(jīng)系統(tǒng)：8.運動系統(tǒng)：（六）個人史（Personal history，PH）一般生活史料（社會經(jīng)歷）： 出生、居留、教育、愛好職業(yè)、工作條件習(xí)慣與嗜好不潔性生活史六、婚姻史記述未婚、已婚或再婚，結(jié)（再）婚年齡、配偶健康狀況等。喪偶應(yīng)詢問其死亡的時間和原因。（八）家族史（Family history,FH） 雙親、兄弟姊妹及子女健康情況有否同類疾病、遺傳疾病 再作 補充、核實問診方法與要求方法：20條要求： 牢記問診內(nèi)容極為重要，現(xiàn)病史是主體通過實踐掌握問診技巧方法（20條） 理論聯(lián)系實際，總結(jié)成書面材料 問診看書發(fā)現(xiàn)遺漏、

5、缺陷寫出病歷熟記問診內(nèi)容！病史注意事項1.問診前應(yīng)先拉近醫(yī)患關(guān)系，問診時態(tài)度要誠懇，要有耐心。2. 避免誘問和逼問。3. 問診時語言要通俗易懂，不要采用醫(yī)學(xué)術(shù)語。4. 問診中，要遵循對病人無心理損害的原則，防止對病人有不良刺激的語言和表情。5. 提問時要注意目的性、系統(tǒng)性和側(cè)重性。6.及時核對病人陳述中不確切或有疑問的情況。7.醫(yī)生在繼續(xù)接觸病人中，對已采集的病史應(yīng)隨時予以驗證和補充。8.對危重的病人，在作扼要詢問和重點檢查后，應(yīng)立即進行搶救。9.對其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來的病情介紹和病歷摘要只作參考，不能代替臨診醫(yī)生親自問診。10.問診中涉及病人的隱私，應(yīng)依法為其保密。十 問 歌 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便 五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨 九問舊病十問因，更參服藥觀機變 重 要 性 診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度 不先言此，何病能中 舌診、脈診，善診者察色按脈總 結(jié) 問診的主要任務(wù)是采集正確而客觀的病史資料，再根據(jù)此資料歸納書寫，形成病史。即使每個病史各不相同，一個優(yōu)質(zhì)的問診必須具備五個基本要素 即：靜聽（Audition） 評價（Evaluation） 詢問（Inquiry） 觀察（Observation） 理解（Understanding）可分別由英語元音字母AEIOU代表誠懇而細(xì)致地聽取病人的敘述判斷各種資