中醫(yī)內(nèi)科學(xué)積聚課件

1、第四章:肝膽病癥第三節(jié):積聚10/3/20221第四章:肝膽病癥10/2/20221概述病因病機(jī)診查要點(diǎn) 辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要第三節(jié):積聚 一概念二文獻(xiàn)摘要三討論范圍10/3/20222概述第三節(jié):積聚 一概念10/2/20222一：概念： 什么是積聚？積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的 積聚的區(qū)別？ 積屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟??； 聚屬無(wú)形，包塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處，病在氣分，是為腹病。 積與聚關(guān)系密切，一并論述?！靖攀觥?0/3/20223一：概念：【概述】10/2/20223二：文獻(xiàn)摘要命名：內(nèi)經(jīng)首先提出積聚病名：區(qū)別：難經(jīng)提出積與聚在病理上和臨床表現(xiàn)上的區(qū)別 金匱

2、要略提出治療：金匱要略創(chuàng)鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸； 景岳全書積聚認(rèn)為積聚的治療“總其要不過(guò)四法，曰攻曰 醫(yī)宗必讀積聚提出積聚分初、中、末三個(gè)階段治療，別名：“癥瘕”癥即積，瘕即聚。 “痞塊”“癖塊”“痃癖” 消曰散曰補(bǔ)，四者而已?！薄靖攀觥?0/3/20224二：文獻(xiàn)摘要消曰散曰補(bǔ)，四者而已?！薄靖攀觥?0/2/202三：討論范圍：肝脾腫大， 增生型結(jié)腸炎， 多與積有關(guān)：腹腔腫瘤，胃腸功能紊亂、 與“聚”關(guān)系密切：不完全性腸梗阻則有形，結(jié)塊固定不移，痛有有定處無(wú)形，包塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處【概述】10/3/20225三：討論范圍：有形，結(jié)塊固定不移，痛有有定處無(wú)形，包塊聚散無(wú)肝脾腫大10/3/202

3、26肝脾腫大10/2/20226概述病因病機(jī)診查要點(diǎn) 辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要第三節(jié):積聚一病因 二病機(jī)（小結(jié)）10/3/20227概述第三節(jié):積聚一病因 10/2/20227【病因病機(jī)】一:病因1、情志失調(diào)：情志抑郁 2、飲食所傷 ：酒食不節(jié)、饑飽失宜，或恣食肥厚生冷；食滯、蟲積。3、感受寒邪： 4、病后所致：黃疸、脅痛、久瘧、感染蟲毒（血吸蟲）、久瀉、久痢。 10/3/20228【病因病機(jī)】一:病因10/2/20228情志抑郁肝氣郁結(jié)臟腑失和氣滯不行脈絡(luò)瘀阻飲食所傷脾胃受損聚濕成痰氣血食滯蟲積痰氣交阻氣機(jī)郁滯氣機(jī)郁滯脈絡(luò)瘀塞寒邪侵襲脾陽(yáng)不運(yùn)濕痰內(nèi)聚阻滯氣機(jī)黃疸脅痛久瘧不愈感染蟲毒久瀉久

4、痢 濕濁留戀 氣血蘊(yùn)結(jié)濕痰凝滯 脈絡(luò)痹阻肝脾不和 氣血凝滯脾氣虛弱 營(yíng)血運(yùn)行澀滯聚證積證陰血凝滯10/3/20229情志抑郁肝氣郁結(jié)臟腑失和氣滯不行飲食所傷脾胃受損聚濕二：病機(jī)病機(jī)： 氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié) 聚證以氣滯為主；積證以血瘀為主。病位：肝脾病性：初期：邪氣壅實(shí)，正氣未虛，病理性質(zhì)屬實(shí)； 中期：積聚日久，病勢(shì)較深，正氣耗傷，可轉(zhuǎn) 為虛實(shí)夾雜之證； 后期：氣血衰少，體質(zhì)贏弱，則往往轉(zhuǎn)為正虛為主。病程、預(yù)后：聚證病程短，一般預(yù)后良好。 少數(shù)日久不愈，可以由氣入血轉(zhuǎn)化成積證。 積證病情重 ，預(yù)后不良。演變：10/3/202210二：病機(jī)病機(jī)： 氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)10/演變：出血 黃疸 鼓脹 氣虛

5、血虛 氣陰大虧積證痰阻氣滯，脾失健運(yùn)，生化乏源肝脾兩傷瘀熱傷絡(luò)濕熱瘀結(jié)肝脾失調(diào)氣血瘀阻水濕泛溢聚證日久 積證10/3/202211演變：氣虛積證痰阻氣滯，脾失健運(yùn)，生化乏源肝脾兩傷瘀熱傷絡(luò)濕概述病因病機(jī)診查要點(diǎn) 辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要一診斷依據(jù)二病證鑒別三相關(guān)檢查10/3/202212概述一診斷依據(jù)10/2/202212一：診斷依據(jù) 1、 腹腔內(nèi)可捫及包塊。2、 常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。3、常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒邪、或黃疸、脅痛、蟲毒、久瘧、久瀉、久痢等病史?！驹\查要點(diǎn)】10/3/202213一：診斷依據(jù) 1、 腹腔內(nèi)可捫及包塊?！驹\查要點(diǎn)【診查要點(diǎn)】二：病證鑒別 1、 積

6、聚與痞滿： 痞滿是指脘腹部痞塞脹滿，系自覺(jué)癥狀，而無(wú)塊狀物可捫及。 積聚則是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹，不僅有自覺(jué)癥狀，而且有結(jié)塊可捫及。10/3/202214【診查要點(diǎn)】二：病證鑒別 1、 積聚與痞滿：10/癥狀表現(xiàn)特征病位病程程度癥積腹內(nèi)結(jié)塊，有形可征固定不移病屬血分，多為臟病形成的時(shí)間較長(zhǎng)病情一般較重瘕聚腹內(nèi)結(jié)塊聚散無(wú)常痛無(wú)定處病在氣分，多為腑病病史較短病情一般較輕病證鑒別 22、癥積與瘕聚10/3/202215癥狀表現(xiàn)特征病位病程程度癥積腹內(nèi)結(jié)塊，有形可征固定不移病屬血 一：相關(guān)檢查【診查要點(diǎn)】 瘕聚多屬空腔臟器胃腸的炎癥、痙攣、梗阻等病變。依據(jù)病史、癥狀、體征大致可做出診斷，必要時(shí)可配合X片

7、、B超等檢查。 癥積多位肝脾腫大、腹腔腫瘤、增生型腸結(jié)核，必須結(jié)合B超、CT、MRI、X片、結(jié)腸鏡。病理組織活檢及有關(guān)血液檢查，已明確診斷。如積塊日趨腫大，堅(jiān)硬不平，應(yīng)排除惡性病變 10/3/202216 一：相關(guān)檢查【診查要點(diǎn)】 瘕聚多屬空腔臟10/3/20221710/2/202217化積丸活血化瘀，軟堅(jiān)消積，適用于瘀血內(nèi)結(jié)滯積塊。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加減。如過(guò)用、久用攻伐之品，易于損正傷胃；（2）腹中冷痛，畏寒喜溫，舌苔白，脈緩，可加肉桂、吳萸、全當(dāng)歸等溫經(jīng)祛寒散結(jié)。1、飲食有節(jié)，起居有時(shí)，注意冷暖，調(diào)暢情志，以保持正氣充沛，氣血流暢。4、如見濕熱、郁熱、陰傷、出血者，要忌食辛辣酒

8、熱，癥積多位肝脾腫大、腹腔腫瘤、增生型腸結(jié)核，必須結(jié)合B超、CT、MRI、X片、結(jié)腸鏡。治法：理氣消積、活血散瘀。2、飲食所傷 ：酒食不節(jié)、饑飽失宜，或恣食1、情志失調(diào)：情志抑郁病程、預(yù)后：聚證病程短，一般預(yù)后良好。概述病因病機(jī)診查要點(diǎn) 辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要一辨證要點(diǎn)二治療原則三證治分類10/3/202218化積丸活血化瘀，軟堅(jiān)消積，適用于瘀血內(nèi)結(jié)滯積塊。概述一辨證要一：辨證要點(diǎn)辯虛實(shí)：依據(jù)病史長(zhǎng)短、邪正盛衰、伴隨癥狀。聚證、積證的初期，實(shí)證; 積證的中期，虛實(shí)夾雜：積證的末期，虛證。【辨證論治】 邪實(shí)正虛瘀結(jié)不去，正虛為主正氣未虛，邪實(shí)為主10/3/202219一：辨證要點(diǎn)辯虛實(shí)：【

9、辨證論治】 邪實(shí)正虛瘀結(jié)不去，正虛為主二：治療原則 初期消散中期消補(bǔ)兼施后期養(yǎng)正除積邪實(shí)邪實(shí)正虛正虛【辨證論治】10/3/202220二：治療原則 初期消散邪實(shí)邪實(shí)正虛正虛【辨證論治別名：“癥瘕”癥即積，瘕即聚。治療：理氣散結(jié)：積證初期宜消散，中期消補(bǔ)兼施，后期應(yīng)養(yǎng)正除積。積證病情重 ，預(yù)后不良。證機(jī)概要：蟲積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散、結(jié)而成塊。當(dāng)歸、白芍、地黃、川芎益血；區(qū)別：聚是結(jié)塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處者，病在氣分，是為腑病；治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀證機(jī)概要：氣滯血瘀、脈絡(luò)不和，積而成塊。兼證：攻串脹痛，腕脅脹悶不適，化積丸活血化瘀，軟堅(jiān)消積，適用于瘀血內(nèi)結(jié)滯積塊。治法：理氣消積、活血散瘀

10、。病機(jī)： 氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)木香順氣散加減疏肝行氣、溫中化濕，適用于寒濕中阻、氣機(jī)壅滯者。1、情志失調(diào)：情志抑郁依據(jù)病史、癥狀、體征大致可做出診斷，必要時(shí)可配合X片、B超等檢查。情志抑郁肝氣郁結(jié)臟腑失和常用藥：當(dāng)歸、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、石見穿活血化瘀消癥；1、 積按初、中、末，三個(gè)階段，可分為氣滯血阻、瘀血內(nèi)結(jié)、正虛瘀結(jié)三個(gè)證型，但在臨床中，各個(gè)證型往往兼有郁熱、濕熱、寒濕、痰濁等病理表現(xiàn)，其中，兼郁熱、濕熱者尤為多見。三：證治分類 （一）聚證 1、肝氣郁結(jié)證 2、食滯痰阻證 （二）積證 1、氣滯血阻證 2、瘀血內(nèi)結(jié)證 3、正虛瘀結(jié)證10/3/202221別名：“癥瘕”癥即積，瘕即聚。三：

11、證治分類 （一）聚證101、 肝氣郁結(jié)證主證：腹中結(jié)塊柔軟，時(shí)聚時(shí)散，兼證：攻串脹痛，腕脅脹悶不適，舌脈：苔薄，脈弦等證機(jī)概要：肝失疏泄，腹中氣結(jié)成塊治法：疏肝解郁，行氣散結(jié)代表方：逍遙散加減疏肝解郁、健脾養(yǎng)血，適用于 肝氣郁結(jié)、脾弱血虛者。木香順氣散加減疏肝行氣、溫中化濕，適用于寒濕中阻、氣機(jī)壅滯者。 常用藥：柴胡、當(dāng)歸、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳殼、郁金、臺(tái)烏藥行氣散結(jié)。10/3/2022221、 肝氣郁結(jié)證10/2/2022222、 食滯痰阻證主證：腹脹或痛、腹部時(shí)有條索狀物聚起，按之脹痛更甚，兼證：便秘，納呆，舌脈：舌苔膩，脈弦滑等。證機(jī)概要：蟲積、食滯、痰濁交阻，

12、氣聚不散、結(jié)而成塊。治法：理氣化痰、導(dǎo)滯散結(jié)代表方：六磨湯為主方常用藥：大黃、檳榔、枳實(shí)、導(dǎo)滯通便；沉香、木香、烏藥行氣化痰，使痰濕滯結(jié)下行，氣機(jī)通暢，則癥聚自消。10/3/2022232、 食滯痰阻證10/2/202223（二） 積證1、氣滯血阻證證狀：腹部積塊、固定不移，脹痛不適，舌苔薄，脈弦證機(jī)概要：氣滯血瘀、脈絡(luò)不和，積而成塊。治法：理氣消積、活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加減。柴胡疏肝散疏肝行氣，適用于肝郁氣滯證；失笑散，偏于活血止痛，適用于癥積，氣滯 血阻，疼痛不適者。常用藥：柴胡、青皮、川楝皮行氣止痛；丹參、延胡索、蒲黃、五靈脂活血散瘀。諸藥合用，有流通氣血、止痛消積的功用

13、。 10/3/202224（二） 積證10/2/202224加減： （1）煩熱口干，舌紅，脈細(xì)弦者，加丹皮、山梔、赤芍、黃芩等涼血清熱；（2）腹中冷痛，畏寒喜溫，舌苔白，脈緩，可加肉桂、吳萸、全當(dāng)歸等溫經(jīng)祛寒散結(jié)。10/3/202225加減： （1）煩熱口干，舌紅，脈細(xì)弦者，加丹皮、山梔、赤芍證 證狀：腹部積塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛，形體銷瘦，納谷減少，面色晦暗黧黑，面頸胸背或有血痣赤縷，女子可見月事不下，舌質(zhì)紫或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀等。證機(jī)概要：瘀結(jié)不消，正氣漸損，脾運(yùn)不健治法：祛瘀軟堅(jiān)，佐以扶正健脾代表方：膈下逐瘀湯合六君子湯加減膈下逐瘀湯中在活血行氣，消積止痛，適用于瘀血結(jié)塊

14、，為本證的主方；六君子湯旨在調(diào)補(bǔ)脾胃，適用于脾虛氣弱，運(yùn)化失健者，可與上方合用或間服，達(dá)到攻補(bǔ)兼施的目的。積塊腫大堅(jiān)硬而正氣受損者，可并服鱉甲煎丸化瘀軟堅(jiān)，兼顧正氣。 2、瘀血內(nèi)結(jié)證10/3/202226證 證狀：腹部積塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛，常用藥：當(dāng)歸、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、石見穿活血化瘀消癥； 香附、烏藥、陳皮、行氣止痛；人參、白術(shù)、黃精、甘草健脾扶正。加減：積塊疼痛，加五靈脂、玄胡索、佛手片活血行氣止痛；如痰瘀互結(jié)、舌苔白膩者可加白介子、半夏、蒼術(shù)等化痰散結(jié)藥物。 10/3/202227常用藥：當(dāng)歸、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、石見穿活血化瘀消癥；13、正虛瘀結(jié)證證證狀：

15、久病體虛，積塊堅(jiān)硬，隱痛或劇痛，飲食大減，肌肉瘦削，神疲乏力，面色萎黃，或黧黑，甚則面肢浮腫，舌質(zhì)淡紫，或光剝無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)，或弦細(xì)。證機(jī)概要：癥吉日久，中虛失運(yùn)，氣血衰少。治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀代表方：八珍湯合化積丸加減。八珍湯補(bǔ)益氣血；適用于氣血衰少之證；化積丸活血化瘀，軟堅(jiān)消積，適用于瘀血內(nèi)結(jié)滯積塊。 10/3/2022283、正虛瘀結(jié)證10/2/202228常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)氣；當(dāng)歸、白芍、地黃、川芎益血；三棱、莪術(shù)、阿魏、瓦楞子、五靈脂活血化瘀消癥；香附、檳榔行氣以化瘀。加減： 陰傷較甚，頭暈?zāi)垦?，舌廣無(wú)苔，脈象細(xì)數(shù)者，可加生地、北沙參、枸杞、石斛； 如牙齦出血，鼻紐血

16、，酌加山梔、丹皮、白茅根、茜草、三七、等涼血化瘀止血； 若畏寒肢腫，舌淡白，脈沉細(xì)者，加黃芪、附子、肉桂、澤瀉等以溫陽(yáng)益氣，利水消腫。10/3/202229常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)氣；當(dāng)歸、白芍、地黃、川芎益【預(yù)防調(diào)護(hù)】預(yù)防積聚的重要措施有：1、飲食有節(jié)，起居有時(shí)，注意冷暖，調(diào)暢情志，以保持正氣充沛，氣血流暢。2、殺滅釘螺，避免感受血吸蟲。黃疸、瘧疾、久瀉久痢等患者病情緩解后，要繼續(xù)清理濕熱余熱余邪，疏暢氣血，調(diào)肝運(yùn)脾，3、避免飲食過(guò)量，忌食生冷油膩，防止感寒受冷，4、如見濕熱、郁熱、陰傷、出血者，要忌食辛辣酒熱，4、積聚消散，積聚兼有氣血損傷者，宜進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化吸收的食物，以

17、補(bǔ)氣養(yǎng)血，促進(jìn)康復(fù)。10/3/202230【預(yù)防調(diào)護(hù)】預(yù)防積聚的重要措施有：10/2/202230【結(jié)語(yǔ)】積聚是腹內(nèi)結(jié)塊。區(qū)別：聚是結(jié)塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處者，病在氣分，是為腑?。环e是結(jié)塊固定不移，痛有定處者，病在血分，是為臟?。徊∫颍呵橹?、飲食、寒邪積黃疸、蟲毒、瘧疾、等病后有關(guān)；病機(jī)關(guān)鍵：氣滯、血瘀、病變臟腑：肝、脾辨證要點(diǎn)：辨虛實(shí)：聚證多實(shí)；積證初期多以實(shí)為主，中期消補(bǔ)兼施，后期應(yīng)養(yǎng)正除積。治療：理氣散結(jié)：積證初期宜消散，中期消補(bǔ)兼施，后期應(yīng)養(yǎng)正除積。 方藥：聚證肝氣郁結(jié)，可用逍遙散、木香順氣丸加減；食滯痰阻可用六磨湯為主方。 積證氣滯血阻，可用柴胡疏肝散合失笑散加減；瘀血內(nèi)結(jié)，用膈下逐瘀

18、湯合六君子湯加減、鱉甲煎丸；正虛瘀結(jié)，以八珍湯合化積丸加減。 10/3/202231【結(jié)語(yǔ)】10/2/202231思考題1、積聚的概念及積與聚的區(qū)別和聯(lián)系？2、積聚的診斷依據(jù)？3、試述積聚的病因病機(jī)？4、積聚的預(yù)后和演變？5、積聚的辨證要點(diǎn)和治療原則6、積聚的證、治、方、藥？7、積證按初、中、末可由哪些證型？8、治療積聚要注意哪些方面？為什么？10/3/202232思考題1、積聚的概念及積與聚的區(qū)別和聯(lián)系？10/2/2022【臨證備要】1、 積按初、中、末，三個(gè)階段，可分為氣滯血阻、瘀血內(nèi)結(jié)、正虛瘀結(jié)三個(gè)證型，但在臨床中，各個(gè)證型往往兼有郁熱、濕熱、寒濕、痰濁等病理表現(xiàn)，其中，兼郁熱、濕熱者尤為多見。至于正氣虧虛者，亦有偏重陰虛、血虛、氣虛、陽(yáng)虛的不同，臨證應(yīng)根據(jù)邪氣兼夾與陰陽(yáng)氣血虧虛的差異，相應(yīng)地調(diào)整治法方藥。10/3/202233【臨證備要】10/2/2022332、 積聚除按氣血虛實(shí)辯證外，尚需根據(jù)積塊部位、臟腑所屬綜合考慮，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段明確積聚的性質(zhì)，對(duì)治療和估計(jì)預(yù)后有重要意義。如癥積系病毒性肝炎所致肝脾腫大者，在辯證論治的基礎(chǔ)上可選加具有抗病毒、護(hù)肝降酶、調(diào)節(jié)免疫、抗纖維化等作用的藥物；如惡性腫瘤宜加入扶正固本、調(diào)節(jié)免疫功能以及實(shí)驗(yàn)篩選和臨床證實(shí)有一定抗腫瘤作用的藥物。10/3/2022342、 積聚除按氣血虛實(shí)辯證外，尚需根據(jù)積塊部位、臟腑所屬綜 3