病生課件-發(fā)熱

1、第六章 發(fā)熱(Fever)本章主要講授：發(fā)熱概念內(nèi)源性致熱原發(fā)熱的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)熱時(shí)的代謝與功能的改變1醫(yī)學(xué)課件園 重點(diǎn)： 發(fā)熱 內(nèi)生性致熱原（概念及種類） 發(fā)熱的機(jī)制（過程） 發(fā)熱的時(shí)相難點(diǎn)：發(fā)熱中樞的調(diào)節(jié)介質(zhì)2醫(yī)學(xué)課件園 正常成人體溫維持在37.0左右。 波動(dòng)幅度一般不超過1。 第一節(jié) 概述3醫(yī)學(xué)課件園 Homeostasis (36 37） Activates heat-loss center in hypothalamus Skin blood vessels constrict Skeletal muscles activated, shivering begins Skin blo

2、od vessels dilate Sweat glands activated Imbalance Imbalance Body temperature decreases Hot stimulus Blood warmer than set point Cold stimulus Blood cooler than set point Body temperature increases 4醫(yī)學(xué)課件園 調(diào)定點(diǎn)(set point) 在視前區(qū)下丘腦前部（preoptic anterior hypothalamus，POAH） 與恒溫器相類似的調(diào)定點(diǎn)。對體溫信息有調(diào)節(jié)整合功能的部位體溫升高=發(fā)

3、熱？5醫(yī)學(xué)課件園 生理性體溫升高：劇烈運(yùn)動(dòng)、月經(jīng)前期、 精神緊張 病理性體溫升高： 發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高 ） 由于致熱原的作用，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過0.5）。體溫主動(dòng)升高。 過熱（非調(diào)節(jié)性體溫升高） 體溫調(diào)定點(diǎn)不變，而是體溫調(diào)解功能障礙、散熱功能障礙或產(chǎn)熱功能異常，體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)不能將體溫控制在調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的水平，體溫被動(dòng)升高。6醫(yī)學(xué)課件園 過 熱發(fā) 熱病因無致熱原有致熱原發(fā)病機(jī)制調(diào)定點(diǎn)無變化，散熱障礙調(diào)定點(diǎn)上移防治原則物理降溫針對致熱原表5-1 過熱和發(fā)熱的比較7醫(yī)學(xué)課件園 第二節(jié) 發(fā)熱的病因與發(fā)病機(jī)制 (Causes and Pathogenesis)Why?物質(zhì)1PO

4、AH物質(zhì)2發(fā)熱+-8醫(yī)學(xué)課件園 一、發(fā)熱激活物 作用于產(chǎn)生致熱原細(xì)胞，使其產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原（endogenous pyrogen, EP），在中樞介質(zhì)的作用下，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移，引起機(jī)體產(chǎn)熱增加和散熱減少，從而使體溫升高。 9醫(yī)學(xué)課件園 （一）外致熱原(exogenous pyrogen) 來自體外的發(fā)熱激活物 包括：1、細(xì)菌 革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、分枝桿菌 2、病毒3、真菌4、螺旋體5、寄生蟲 其它微生物 10醫(yī)學(xué)課件園 （1）革蘭陽性菌 肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等。 致熱方式： 全菌體被細(xì)胞吞噬 外毒素：（白喉?xiàng)U菌 白喉毒素） （葡萄球菌腸毒素） （鏈球菌致熱外毒素）

5、肽聚糖：細(xì)胞壁骨架橋，類似LPS （分枝桿菌）11醫(yī)學(xué)課件園 （2）革蘭陰性菌 大腸桿菌（E.Coli）、傷寒桿菌、志賀氏菌、腦膜炎球菌、淋球菌等。 脂多糖（lipopolysaccharide，LPS） 內(nèi)毒素（endotoxin，ET）： O特異側(cè)鏈 核心多糖 脂 質(zhì)A(Lipid A): 致熱性和毒性的主要成分12醫(yī)學(xué)課件園 (3) 病毒 流感病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒等。 人類的致病病毒多數(shù)為包膜病毒。 致熱物質(zhì)： 包膜脂蛋白 血凝素Fever病因與機(jī)制13醫(yī)學(xué)課件園 （4）其它微生物 立克次體、衣原體、鉤端螺旋體等胞壁中脂多糖在體內(nèi)繁殖引起相應(yīng)的抗原表達(dá)或細(xì)胞自身抗原的變異

6、，啟動(dòng)免疫反應(yīng)，進(jìn)而致熱。14醫(yī)學(xué)課件園 （二）、體內(nèi)產(chǎn)物 1、抗原抗體復(fù)合物 見于自身免疫性疾病 2、致熱性類固醇 本膽烷醇酮(etiocholanolone)、石膽酸 3、致炎物 尿酸鹽結(jié)晶、硅酸鹽結(jié)晶 15醫(yī)學(xué)課件園 二、內(nèi)生致熱原 （Endogenous Pyrogen, EP） 在發(fā)熱激活物的作用下，體內(nèi)某些細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。 LP（leukocyte pyrogen）:白細(xì)胞致熱原16醫(yī)學(xué)課件園 （一）EP種類1、IL-12、TNF3、IFN4、IL-65、其他：IL-2、MIP-1、CNTF、IL-8、ET17醫(yī)學(xué)課件園 1. 白細(xì)胞介素-1（interleu

7、kin-1, IL-1) 在發(fā)熱激活物的作用下，由單核、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的多肽類物質(zhì)。其受體廣泛分布于腦內(nèi)。致熱性 強(qiáng)。不耐熱，70 30min即可破壞其致熱活性，可被水楊酸鈉阻斷。 18醫(yī)學(xué)課件園 2. 腫瘤壞死因子 （tumor necrosis factor, TNF） 由巨噬細(xì)胞分泌的一種小分子蛋白。 TNF-主要由單核巨噬細(xì)胞分泌；TNF-主要由活化的T淋巴細(xì)胞分泌，兩者有相似致熱性。小劑量呈單峰熱，大劑量呈雙峰熱；TNF在體內(nèi)外均能刺激IL-1的產(chǎn)生。不耐熱，70 30min失活。PGEIL-119醫(yī)學(xué)課件園 3. 干擾素（interferon, IFN） 由T-淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞

8、、NK細(xì)胞等分泌的一種具有抗病毒、抗腫瘤的蛋白質(zhì)，是細(xì)胞對病毒感染的反應(yīng)產(chǎn)物，有多種亞型，與發(fā)熱有關(guān)的是IFN、IFN ,分子量為1517KD 。反復(fù)注射可產(chǎn)生耐受性?？赡苁遣《靖腥疽鸢l(fā)熱的重要EP。 PEG20醫(yī)學(xué)課件園 4.白細(xì)胞介素（Interleukin-6, IL-6) 由單核-巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等分泌的細(xì)胞因子，ET、病毒、IL1，TNF等可誘生，靜脈或腦內(nèi)注射，可引起動(dòng)物發(fā)熱。但作用比IL-1和TNF弱。21醫(yī)學(xué)課件園 其他IL-2巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1（MIP-1）睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子IL-8內(nèi)皮素22醫(yī)學(xué)課件園 產(chǎn)生EP的細(xì)胞： 單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞

9、、淋巴細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、腎小球膜細(xì)胞以及腫瘤細(xì)胞。（二）EP的產(chǎn)生EP和釋放 23醫(yī)學(xué)課件園 產(chǎn)生方式發(fā)熱激活物EP細(xì)胞CD14、TLR、IL-1、NF-kB24醫(yī)學(xué)課件園 三、 發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制（一） 體溫調(diào)節(jié)中樞正調(diào)節(jié)中樞：POAH（熱敏神經(jīng)元，冷敏神經(jīng)元）負(fù)調(diào)節(jié)中樞：中杏仁核（medial amydaloid nucleus， MAN） 腹中膈（ventral septal area，VSA） 弓狀核 (Preoptic anterior hypothalamus)25醫(yī)學(xué)課件園 （二） EP信號進(jìn)入體溫調(diào)節(jié)中樞的途徑（1）通過下丘腦終板血管器作用于體溫調(diào)節(jié)中樞 (organum

10、vasculosum laminae terminalis, OVLT)（2）通過血腦屏障直接進(jìn)入中樞（飽和轉(zhuǎn)運(yùn)） （3）通過迷走神經(jīng) (肝巨噬細(xì)胞周圍）26醫(yī)學(xué)課件園 圖5-2. EP作用的部位示意圖終板血管器肝臟迷走神經(jīng)27醫(yī)學(xué)課件園 （三）發(fā)熱中樞的調(diào)節(jié)介質(zhì)及作用 1、正調(diào)節(jié)介質(zhì) 前列腺素（prostagladine E, PG) 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）： 雙向調(diào)節(jié) 環(huán)磷酸腺苷（cAMP） Na+/Ca2+ 比值： 升高，cAMP 一氧化氮（nitric oxide, NO）： 作用于發(fā)熱中樞、 促進(jìn)產(chǎn)熱活動(dòng)加強(qiáng)、 抑制發(fā)熱負(fù)調(diào)節(jié)節(jié)制的合成和釋放28醫(yī)學(xué)課件園 、負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)

11、精氨酸加壓素（AVP）： 下丘腦神經(jīng)元產(chǎn)生的神經(jīng)垂體肽類，加強(qiáng)散熱（25）、減少產(chǎn)熱（4 ） -黑素細(xì)胞刺激素（-MSH）: 腺垂體分泌的多肽激素，促進(jìn)散熱 膜連蛋白A1（脂皮質(zhì)蛋白-1，lipocortin-1） 鈣依賴性磷脂結(jié)合蛋白，與糖皮質(zhì)激素 的解熱作用有關(guān)，抑制IL-1、IL-6、IL-8、CRH 誘導(dǎo)的發(fā)熱29醫(yī)學(xué)課件園 3、熱限(febrile ceiling) 發(fā)熱時(shí)，體溫升高很少超過41c，通常達(dá)不到42c，這種發(fā)熱時(shí)體溫上升的高度被限制在一特定范圍內(nèi)的現(xiàn)象。熱限是機(jī)體重要的自我保護(hù)機(jī)制，對于防止體溫?zé)o限上升而危及生命具有重要的意義。30醫(yī)學(xué)課件園 圖5-1. 正、負(fù)調(diào)節(jié)因素

12、共同控制體溫“調(diào)定點(diǎn)” EPEP正調(diào)節(jié)中樞正調(diào)節(jié)中樞POAHPOAH正調(diào)節(jié)中樞正調(diào)節(jié)中樞POAHPOAH負(fù)調(diào)節(jié)中樞負(fù)調(diào)節(jié)中樞VSA,MANVSA,MAN負(fù)調(diào)節(jié)中樞負(fù)調(diào)節(jié)中樞VSA,MANVSA,MAN新體溫新體溫調(diào)定點(diǎn)調(diào)定點(diǎn)新體溫新體溫調(diào)定點(diǎn)調(diào)定點(diǎn)PGEPGE22CRHCRHcAMPcAMPNaNa+/Ca/Ca2+2+NO NO AVPAVP-MSHMSH脂脂皮質(zhì)蛋白皮質(zhì)蛋白31醫(yī)學(xué)課件園 （四）體溫調(diào)節(jié)的方式及發(fā)熱的時(shí)相 . 體溫調(diào)節(jié)的方式32醫(yī)學(xué)課件園 發(fā)熱激活物清除或被抑制，EP及增多的介質(zhì)被降解，調(diào)定點(diǎn)迅速下降恢復(fù)到正常 ，體溫也逐漸下降恢復(fù)到正常。33醫(yī)學(xué)課件園 ）體溫上升期 ：

13、產(chǎn)熱 散熱 肌肉收縮（寒戰(zhàn)、雞皮疙瘩）； 血管收縮，血流減少（皮溫下降、發(fā)冷）； ） 高溫持續(xù)期（稽留期）： 產(chǎn)熱 散熱 寒戰(zhàn)停止，散熱增加（皮熱、出汗） 體溫維持 ）體溫下降期（退熱期）： 產(chǎn)熱 散熱 血管擴(kuò)張，汗腺分泌增加，大汗， 散熱增加，產(chǎn)熱減少，體溫下降 2、發(fā)熱的時(shí)相：（三個(gè)）34醫(yī)學(xué)課件園 I II III I體溫上升期；II高溫持續(xù)期；III體溫下降期； 調(diào)定點(diǎn)動(dòng)態(tài)曲線；體溫曲線。圖5-4 典型發(fā)熱過程的三個(gè)時(shí)相35醫(yī)學(xué)課件園 一、物質(zhì)代謝的改變第三節(jié) 代謝與功能的改變 （一）糖代謝 糖分解加強(qiáng)，糖原儲(chǔ)備減少，乳酸產(chǎn)生增 加 （肌肉酸痛） （二）脂肪代謝 脂肪分解加強(qiáng)，脂肪儲(chǔ)備

14、不足 （三）蛋白質(zhì)代謝 蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，尿素增加，負(fù)氮平衡 （四）水、電解質(zhì)代謝 脫水，低鈉、低鉀 36醫(yī)學(xué)課件園 二、生理功能改變 （一）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 興奮：煩躁、頭痛、驚厥、抽搐、嗜睡 （二）循環(huán)系統(tǒng)功能改變 心率加快（1/18次），心肌收縮力增強(qiáng), 血壓略升，誘發(fā)心衰，脫水導(dǎo)致循環(huán)衰竭（三）呼吸功能改變 呼吸加快加強(qiáng)（四）消化功能改變 食欲減退，口干，腹脹，便秘37醫(yī)學(xué)課件園 三、防御功能改變 （一）抗感染能力的改變 某些致病菌被滅活，生長受抑制， 刺激某些免疫細(xì)胞功能增強(qiáng)（淋巴細(xì)胞等）, 某些免疫細(xì)胞受抑制（NK） （二）對腫瘤細(xì)胞的影響 發(fā)熱時(shí)產(chǎn)生的中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)（IL等）有抗腫瘤作用

15、，腫瘤細(xì)胞不耐熱，熱刺激熱休克蛋白產(chǎn)生抗瘤（三）急性期反應(yīng) 急性期蛋白出現(xiàn)，血漿微量元素濃度改變（鐵、鋅減少，銅增加），白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變（增加）38醫(yī)學(xué)課件園 第四節(jié) 防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ) （一）治療原發(fā)病 （二） 一般性發(fā)熱的處理 體溫不過高（低于40）不及于解熱， 補(bǔ)液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)、維生素（三）解熱 1、體溫大于40， 2、心臟病患者， 3、妊娠期婦女措施：藥物水楊酸鹽類（阿司匹林）、 類固醇類（糖皮質(zhì)激素）、中藥 物理冰帽冰帶、酒精擦浴、冷環(huán)境 39醫(yī)學(xué)課件園 體溫持續(xù)于3940左右. 24h波動(dòng)范圍不超過1 見于傷寒、大葉性肺炎 稽留熱 弛張熱 體溫在39以上，但波動(dòng)幅度大； 24h內(nèi)溫度超過2以上； 見于敗血癥，風(fēng)濕，肝膿腫 40醫(yī)學(xué)課件園 高熱期與無熱期交替出現(xiàn)； 體溫波動(dòng)幅度可達(dá)數(shù)度； 見于瘧疾。間歇熱 波狀熱 體溫逐漸升高達(dá)39以上，數(shù)天后又逐漸