變應(yīng)性鼻炎的再認(rèn)識(shí)和進(jìn)展

1、變應(yīng)性鼻炎的再認(rèn)識(shí)和進(jìn)展1變應(yīng)性鼻炎（ Allergic Rhinitis，AR）是指 特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放（主要是組胺）為開端，有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。 變應(yīng)性鼻炎定義2 AR是全球性健康問題 全球有10-40%的人口患病中國: 程雷報(bào)道6.8%,王秋萍報(bào)道兒童現(xiàn)患率5.1% 變應(yīng)性鼻炎流行病學(xué)3變應(yīng)性鼻炎流行率全球性逐年增加。影響患者的生活 質(zhì)量（睡眠、學(xué)習(xí)工作、社交和文娛等)。 變應(yīng)性鼻炎影響生活質(zhì)量4變應(yīng)性鼻炎誘發(fā)多種疾病過敏性眼結(jié)膜炎變應(yīng)性鼻炎鼻竇炎, 鼻息肉哮喘滲出性中耳炎5 變應(yīng)性鼻炎與哮喘-流行病學(xué)聯(lián)系變應(yīng)性鼻炎患者有

2、1/3合并哮喘, 其余2/3無哮喘的患者中又有2/3有支氣管粘膜高反應(yīng)性1兒童哮喘患者93%有鼻炎2成人哮喘患者58%有鼻炎31顧之燕.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào).19(1):52 Naspitz CK, et al . Textbook of Pediatric Asthma.2001, P223-35 3 Spector SL. J Allergy Clin Immunol 1997;99: S773-806一致性都來源于內(nèi)胚層都被覆假復(fù)層纖毛柱狀上皮結(jié)構(gòu)細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、血管粘液腺和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相似差異性鼻粘膜上皮下豐富的血管,-鼻塞氣管富含平滑肌,-支氣管收縮變應(yīng)性鼻炎與哮喘-鼻與支氣管組織學(xué)同源性參

3、考文獻(xiàn)：2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學(xué)術(shù)會(huì)議(蘭州）7相同點(diǎn):嗜酸性粒細(xì)胞、 肥大細(xì)胞等浸潤,Th2細(xì)胞因子、 趨化因子、粘附分子、前炎癥介質(zhì)、轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子表達(dá)調(diào)控。不同點(diǎn):支氣管粘膜上皮脫落,支氣管粘膜重塑性。鼻粘膜炎癥上皮細(xì)胞一般不脫落,粘膜重塑性有爭議。變應(yīng)性鼻炎與哮喘-免疫病理學(xué)相似性:大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤鼻炎哮喘參考文獻(xiàn)：2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學(xué)術(shù)會(huì)議(蘭州）8鼻炎的有效治療(抗組胺藥物和/或鼻內(nèi)激素): 使哮喘的癥狀改善 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管收縮反應(yīng)減輕 變應(yīng)性哮喘與鼻炎-治療學(xué)聯(lián)系1 Spector SL. J Allergy Clin Immunol 1997;99:

4、 S773-802 Crystal-Peters J, et al. J Allergy Clin Immunol 2002;109:57-629變應(yīng)性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不潔空氣刺激下氣道,加重哮喘1鼻后流涕（含炎性介質(zhì)）后流入下氣道，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)1鼻部炎性介質(zhì)吸收入血，到達(dá)肺部，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)1 因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支氣管收縮1 骨髓反應(yīng)血循環(huán)也是聯(lián)系上下氣道的一種途徑2變應(yīng)性鼻炎 & 支氣管哮喘:上下氣道炎癥聯(lián)系的可能機(jī)制參考文獻(xiàn)：1.Naspitz CK,et al.Textbook of Pediatric Asthma.20012.Bousquet J,

5、et al. Allergy 2003;58:691-70610變應(yīng)性鼻炎 & 支氣管哮喘:一個(gè)氣道,一種疾病(One airway,One disease)Grossman 1997年提出：“一個(gè)氣道，一種疾病”概念，認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎與哮喘有廣泛聯(lián)系與共同發(fā)病機(jī)制。11MiteMoldPollenCat常見呼吸道變應(yīng)原12速發(fā)相 & 遲發(fā)相參考文獻(xiàn)：2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學(xué)術(shù)會(huì)議(蘭州）13血管擴(kuò)張血管通透性增加支氣管平滑肌收縮VesselH1 受體速發(fā)相最主要介質(zhì) : 組胺組胺 鼻部: 流涕,鼻塞,噴嚏,鼻癢支氣管: 喘息皮膚:蕁麻疹參考文獻(xiàn)：1.王德云. 變態(tài)反應(yīng)性鼻炎臨床與實(shí)

6、驗(yàn)研究,1996 2.藥理學(xué).高等醫(yī)學(xué)院校教材14嗜酸粒細(xì)胞趨化因子嗜酸粒細(xì)胞活化因子(IL-5)粘附分子(ICAM-1，VCAM-1)遲發(fā)相特征: 嗜酸粒細(xì)胞浸潤致慢性炎癥ECP,MBP,EDN 等強(qiáng)堿性蛋白組織損傷與慢性炎癥嗜酸粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞跨血管游走,組織浸潤釋放鼻部:持續(xù)鼻塞支氣管: 反復(fù)喘息皮膚: 濕疹1 Kay AB,et al. N Engl J Med 2001;344(1):30-7 2 王德云. 變態(tài)反應(yīng)性鼻炎臨床與實(shí)驗(yàn)研究15Bousquet J et al. N Engl J Med 1990支氣管粘膜Chanez P et al. Am J Respir Crit

7、Care Med 1999鼻粘膜變應(yīng)性鼻炎 & 哮喘:大量嗜酸粒細(xì)胞組織浸潤16嗜酸粒細(xì)胞:氣道變應(yīng)性炎癥中起重要作用嗜酸粒細(xì)胞浸潤和活化是遲發(fā)相鼻粘膜最主要的病理學(xué)改變。1一些實(shí)驗(yàn)證實(shí)，活化的嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量與哮喘嚴(yán)重程度呈相關(guān)性。21. 王德云. 變態(tài)反應(yīng)性鼻炎臨床與實(shí)驗(yàn)研究2. Allery.2000,55:53-6117“最輕持續(xù)性炎癥”是非常重要的新概念變應(yīng)性鼻炎是慢性炎癥性疾病,患者在某一時(shí)期過敏原接觸量可能很少, 此時(shí)沒有癥狀,但鼻粘膜炎癥仍然存在:表現(xiàn)為嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量及ICAM-1的表達(dá)高于正常。MINIMAL PERSISTENT INFLAMMATION (MPI)最輕持續(xù)性

8、炎癥參考文獻(xiàn):1.Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide. 2.Ricca V ,et al. J Allergy Clin Immunol 1999,104: 54-7 18癥狀炎癥0,1110100024681012癥狀閾值參考文獻(xiàn):.Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996最輕持續(xù)性炎癥最輕持續(xù)性炎癥存在于螨過敏常年性變應(yīng)性鼻炎螨過敏原 (g/g 灰塵）癥狀炎癥19Minimal persistent inflammation is alsoP

9、resent in patients with seasonal allergicrhinitisV. Ricca, M.Landi, P.Ferrero, A.Bairo, C.Tazzer,G.W.Canonica and G.CiprandiRicca V ,et al. J Allergy Clin Immunol 1999,104: 54-7 gw111199最輕持續(xù)性炎癥存在于花粉過敏季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎20最輕持續(xù)性炎癥花粉季節(jié)中癥狀時(shí)輕時(shí)重,時(shí)有時(shí)無粘膜炎癥在整個(gè)花粉季節(jié)中持續(xù)存在21癥狀是變應(yīng)性疾病冰山之頂部,易察覺炎癥是冰山之實(shí)體, 較隱匿參考文獻(xiàn): Ricca V ,et a

10、l. J Allergy Clin Immunol 1999,104: 54-7 22治療不能以臨床癥狀作為唯一指標(biāo)和目的治療還應(yīng)針對粘膜炎癥反應(yīng)，有必要對變應(yīng)性炎癥的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測（如：將鼻粘膜刮片和嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)作為臨床常規(guī)檢測）在患者暴露于過敏原的全過程進(jìn)行長期抗過敏治療，比對癥治療更合理最輕持續(xù)性炎癥概念:對治療的指導(dǎo)意義參考文獻(xiàn): Ricca V ,et al. J Allergy Clin Immunol 1999,104: 54-7 23季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎( Seasonal Allergic Rhinitis， SAR): 由季節(jié)性吸入的室外變應(yīng)原(花粉為主)導(dǎo)致IgE介導(dǎo)的炎

11、癥反應(yīng)常年性變應(yīng)性鼻炎( Perennial Allergic Rhinitis，PAR): 由常年性吸入的室內(nèi)變應(yīng)原(塵螨為主)導(dǎo)致IgE介導(dǎo)的炎癥反應(yīng) 1.Dykewicz MS, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1998,81:463-8 2.Demoly P, et al. Allergy 2003:58:672-5. 變應(yīng)性鼻炎的傳統(tǒng)分類：根據(jù)致病因素-變應(yīng)原24提示致病因素有利于防治 傳統(tǒng)分類的意義參考文獻(xiàn)：2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學(xué)術(shù)會(huì)議(蘭州）25一些患者對不同季節(jié)多種花粉過敏, 可表現(xiàn)為常年性癥狀某地區(qū)或國家的季節(jié)性花粉過敏原，在

12、其它國家地區(qū)可能是常年性過敏原 常年性過敏原如塵螨在某些地區(qū)，也有顯著的季節(jié)差異許多患者對多種變應(yīng)原過敏，其癥狀常年存在，但呈季節(jié)性加重 上述患者較難按傳統(tǒng)法歸類。 傳統(tǒng)分類的不足參考文獻(xiàn): 1.Demoly P, et al. Allergy 2003:58:672-5. 26ARIA的制定2001年WHO召開變應(yīng)性鼻炎的處理和預(yù)防工作會(huì)議出版ARIA手冊， ARIA指Allergic Rhinitis and its Impact on AsthmaARIA手冊論述變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)理、診斷、治療及其與哮喘關(guān)系的進(jìn)展供醫(yī)護(hù)人員使用27變應(yīng)性鼻炎的ARIA分類:根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度(對生

13、活質(zhì)量的影響)Management of allergic rhinitis and its impact on asthma pocket guide. 間歇性4天/周或病程4周持續(xù)性4天/周且病程 4周輕度睡眠正常日?；顒?dòng)、體育鍛煉和娛樂 正常工作學(xué)習(xí)正常無令人煩惱的癥狀中-重度下列一項(xiàng)或多項(xiàng)：不能正常睡眠日常活動(dòng)、體育鍛煉、娛樂 等受影響不能正常工作和學(xué)習(xí)有令人煩惱的癥狀28輕度間歇性輕度持續(xù)性中-重度間歇性中-重度持續(xù)性避免過敏原和刺激 免疫療法 鼻內(nèi)減充血?jiǎng)?(兒童 女性71男性 持續(xù)性51間歇性 70的非變應(yīng)性鼻炎在成年后（年齡20歲） 70的變應(yīng)性鼻炎在兒童期（年齡20歲）發(fā)病 42非變應(yīng)性鼻炎概況主要表現(xiàn)： 臨床：鼻部有 流涕和/或鼻塞、 全身有疲勞、頭痛、認(rèn)知損害、生活質(zhì)量受影響 實(shí)驗(yàn)室：IgE介導(dǎo)的相關(guān)吸入性抗原檢測陰性（有可能出現(xiàn)假陽性）43Russell A, et al. Annals of Allergy ,Asthma and Immunology. 2