腎小球疾病概述培訓課件

1、腎小球疾病概述一、定義 腎小球疾病是一組病因、發(fā)病機制、臨床及病理表現(xiàn)不盡相同，但病變皆主要侵犯雙腎腎小球的疾病。 主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓和腎功能損害等，可分為原發(fā)、繼發(fā)及遺傳性。2腎小球疾病概述二、病因 原發(fā)性腎小球疾?。?多數(shù)病因不清，僅部分與細菌、病毒、寄生蟲、藥物等因素有關，排他性診斷。 繼發(fā)性腎小球疾病： 結締組織病、代謝性疾病、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等。 遺傳性腎小球疾?。?遺傳性免疫性腎炎、Alport綜合征。3腎小球疾病概述三、發(fā)病機制 主要由免疫介導的炎癥疾病，慢性進展病程中有非免疫非炎癥機制參與。44腎小球疾病概述（一）免疫發(fā)病機理：體液免疫細胞免

2、疫循環(huán)免疫復合物的沉積(考點)原位免疫復合物的形成 (考點)Ag-Ab55腎小球疾病概述循環(huán)免疫復合物的形成與沉積（CIC） 外源性或內(nèi)源性抗原刺激機體產(chǎn)生相應抗體，在血循環(huán)中形成IC，沉積于腎小球，激活相關的炎癥介質(zhì)引起腎小球損害。沉積部位主要在腎小球系膜區(qū)及內(nèi)皮下。 6腎小球疾病概述循環(huán)免疫復合物的沉積（第一戰(zhàn)場在血液中）77腎小球疾病概述循環(huán)免疫復合物沉積88腎小球疾病概述CIC在體內(nèi)轉運、清除及致病途徑IC在循環(huán)中形成 IC激活補體和結合補體 IC被單核細胞、中性 粒細胞吞噬 IC沉積于腎臟活化補體引起損傷IC-C3b復合物通過CR1與RBC結合 IC通過肝脾巨噬細胞系統(tǒng)被清除 IC與

3、B細胞結合引起免疫抑制99腎小球疾病概述原位免疫復合物的形成： 血循環(huán)中游離抗體（或抗原）與腎小球固有抗原或已種植于腎小球的外源性抗原（或抗體）結合形成IC。形成部位主要在腎小球基底膜上皮細胞側。 腎臟固有成分作為抗原腎小球基膜抗原、腎小管上皮細胞抗原等。 種植抗原溶血性鏈球菌胞漿蛋白中的內(nèi)鏈素；SLE患者被破壞的細胞中釋放的DNA等。10腎小球疾病概述原位免疫復合物的形成（第一戰(zhàn)場在腎臟）1111腎小球疾病概述原位免疫復合物形成1212腎小球疾病概述2.細胞免疫 近年來的研究發(fā)現(xiàn)細胞免疫參與了原發(fā)性腎小球疾病的發(fā)病，如： （1）實驗性抗腎小球基底膜腎炎模型早期即在腎小球內(nèi)發(fā)現(xiàn)了較多的單核-巨

4、噬細胞浸潤； （2）微小病變腎病，腎小球內(nèi)沒有體液免疫參與的證據(jù)，而主要表現(xiàn)為T細胞功能異常。1313腎小球疾病概述免疫反應叮炎癥反應殺 免疫反應激活炎癥細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)反作用于炎癥細胞，炎癥介質(zhì)之間相互作用。 （二）炎癥反應：1414腎小球疾病概述 1.炎癥細胞：中性粒細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞.腎小球內(nèi)皮細胞、系膜細胞和上皮細胞在某些特定條件下也具有炎癥細胞作用。 2.炎癥介質(zhì)：TNF-、IL-1、IL-8、MCP-1、TGF-1515腎小球疾病概述非免疫非炎癥損傷： 在慢性病程中有非免疫、非炎癥因素參與，如腎小球血流動力學改變（高血壓）、蛋白尿、體內(nèi)脂質(zhì)異常等。16腎小球疾病

5、概述免疫復合物沉 積炎癥細胞炎癥介質(zhì)腎小球損害免疫機制非免疫機制腎小球硬化1717腎小球疾病概述四、腎小球疾病的臨床表現(xiàn)1.蛋白尿：正常人尿蛋白含量150mg/d 原因：（1）孔徑屏障的破壞； （2）電荷屏障破壞。2.血尿：常為無痛性、全程血尿，呈腎小球源性（相差顯微鏡檢為變形紅細胞血尿，尿紅細胞容積分布曲線呈不對稱曲線）。原因：基膜斷裂，紅細胞被擠壓穿過時受損；腎小管腔內(nèi)不同滲透壓、PH值和代謝產(chǎn)物的作用。18腎小球疾病概述3.水腫：基本生理改變?yōu)樗c潴留。腎病性水腫： 1、血漿膠體滲透壓降低 2、RAA活性增加，AVP分泌增加。 3、原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留。 特點：組織間隙蛋白含量低，水腫

6、多從下肢部位開始。19腎小球疾病概述腎炎性水腫：腎小球濾過率下降，腎小管重吸收功能正常，造成“球管失衡”，腎小球濾過分數(shù)下降（GFR/腎血漿流量） 特點：水、鈉排泄減少，血容量擴張，血壓升高，水腫多從眼瞼、顏面部開始。20腎小球疾病概述4.高血壓：慢性腎衰患者90%出現(xiàn)高血壓 發(fā)生機制：水鈉潴留，RA分泌增多，腎 內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少。5.腎功能損害：GFR降低，腎小管功能損害。21腎小球疾病概述五、腎小球疾病的臨床及病理分型 臨床分型：根據(jù)1992年原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標準專題座談會紀要。病理分型：根據(jù)1995年WHO分類標準 病理分型還可以根據(jù)免疫熒光和免疫組化結果進行免疫病理分

7、型。 22腎小球疾病概述臨床分型急性腎小球腎炎 AGN acute glomerulonephritis急進性腎炎 RPGN rapidly progressive glomerulonephritis慢性腎小球腎炎 CGN chronic glomerulonephritis隱匿型腎炎-無癥狀性血尿或和蛋白尿 latent glomerulonephritis腎病綜合征 NS nephrotic syndrome23腎小球疾病概述 原發(fā)性腎小球疾病的病理分型一、輕微病變性腎小球腎炎 minimal change glomerulonephritis 二、局灶性節(jié)段性病變 focal segm

8、ental lesions三、彌漫性腎小球腎炎 diffuse glomerulonephritis 膜性腎病 MN membranous nephropathy 增生性腎炎 proliferative glomerulonephritis 硬化性腎小球腎炎 sclerosing glomerulonephritis四、 未分類的腎小球腎炎 unclassified glomerulonephritis24腎小球疾病概述系膜增生性腎小球腎炎 MsPGN mesangial proliferative glomerulonephritis毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 endocapillary p

9、roliferative glomerulonephritis系膜毛細血管性腎小球腎炎 mesangial capillary glomerulonephritis新月體和壞死性腎小球腎炎 crescentic and necrotizing glomerulonephritis 增生性腎炎25腎小球疾病概述1.急性腎小球腎炎2.急進性腎小球腎炎：（1）起病急、病情重、進展迅速。 （2）一般有明顯的水腫、血尿、蛋白尿、管型尿等，常有高血壓、低蛋白血癥及迅速發(fā)展的貧血。 （3）進行性腎功能減損，出現(xiàn)少尿或無尿。B超示雙腎增大。26腎小球疾病概述3.慢性腎小球腎炎4.隱匿性腎小球疾病: （1）無急

10、、慢性腎炎或其他繼發(fā)性腎臟病史。 （2）無明顯臨床癥狀、體征，表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿（少量），單純性血尿（鏡下或肉眼血尿，為腎小球源性。）27腎小球疾病概述5.腎病綜合征: 大量蛋白尿、低蛋白血癥，明顯水腫，高脂血癥。1. More than 3.5g of proteinuria/day;2.Serum albumin 女 2. 有前驅(qū)感染史（于發(fā)病前13W，平均10天） 3. 尿異常 血尿（30%肉眼血尿：茶色-酸性尿、洗肉水樣-中性或弱堿性尿，其余為鏡下血尿），蛋白尿、白細胞、上皮細胞、管型32腎小球疾病概述4. 水腫 常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)

11、嚴重者可波及全身。33腎小球疾病概述 5. 高血壓 占80%，少數(shù)高血壓腦病、心衰 6. 腎功能異常 （一過性） 7. 免疫學異常 ASO，C3 （8W內(nèi)恢復），冷球蛋白（）34腎小球疾病概述診斷標準 1. 鏈球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水腫、 高血壓、一過性腎功能 2. C3 （8W內(nèi)恢復） 3. 多于12M內(nèi)全面好轉 4. 病理為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎35腎小球疾病概述鑒別診斷 distinguish diagnosis一 、以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病 1.其它病原體感染后腎性腎炎 細菌、病毒及寄生蟲所致腎性腎炎，潛伏期短（35天）癥狀輕，C3正常。 36腎小球疾病概述2.

12、系膜毛細血管性腎小球腎炎 Mesangiocapillary glomerulonephritis(MPGN) 臨床上除表現(xiàn)為急性腎炎綜合征外，常伴有腎病綜合征， 病變 持續(xù)無自愈傾向，C3持續(xù)降低，8周內(nèi)不恢復。3. 系膜增生性腎小球腎炎 For example: IgA nephropathy, 潛伏期短，反復發(fā)作 血尿，血清IgA升高。37腎小球疾病概述二、 急進性腎炎 Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) 常早期出現(xiàn)少尿、無尿,腎功能急劇惡化為特征。 常需做腎活檢以明確診斷。三、系統(tǒng)性疾病腎臟受累For example: Lupus

13、 nephritis38腎小球疾病概述SLE39腎小球疾病概述 急性腎炎腎活檢的指征： 1、少尿一周以上或進行性尿量減少伴腎功能惡化者； 2、病程超過兩個月無好轉趨勢者； 3、急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。40腎小球疾病概述治 療 Management1. 一般治療：臥床、飲食2. 治療感染灶，清除病灶3. 對癥治療：利尿劑、透析（dialysis） 、 降壓4. 一般不主張用激素和細胞毒藥物41腎小球疾病概述急性腎小球腎炎/預后 prognosis 絕大多數(shù)患者14周內(nèi)好轉，血清C3在8周內(nèi)恢復正常。老年患者，有持續(xù)性高血壓、大量蛋白尿或腎功能損害者預后較差 。腎活檢示有較多新月體形成者預后

14、差。42腎小球疾病概述（二）急進性腎小球腎炎（1）起病急、病情重、進展迅速。（2）臨床表現(xiàn)為：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓；進行性腎功能減損，出現(xiàn)少尿或無尿（3）B超示雙腎增大4343腎小球疾病概述（4）病理改變：腎小球內(nèi)廣泛新月體形成壁層上皮細胞+炎癥細胞4444腎小球疾病概述（1）無急、慢性腎炎或其他繼發(fā)性腎臟病史。（2）無明顯臨床癥狀、體征，表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿（輕-中度），單純性血尿（鏡下或肉眼血尿，為腎小球源性。）（三）隱匿性腎炎（無癥狀性蛋白尿和、或血尿）4545腎小球疾病概述（四）腎病綜合征 大量蛋白尿、低蛋白血癥，明顯水腫，高脂血癥。1. More than 3.5g of pro

15、teinuria/day;2.Serum albumin 30g/Litre;3.Evidence of fluid retention or edema;4.Hypercholesterolaemia.4646腎小球疾病概述慢性腎小球腎炎47腎小球疾病概述定義 慢性腎炎是病情遷延、病變緩 慢進展、最終將發(fā)展為慢性腎功能 衰竭的一組腎小球疾病。臨床基本 表現(xiàn)為水腫、高血壓、蛋白尿、血 尿及腎功能不全。48腎小球疾病概述病因及發(fā)病機理一、病因：少數(shù)由急性腎炎發(fā)展而來， 大多數(shù)病因不清。二、發(fā)病機理： 持續(xù)進行的免疫性炎癥。 非免疫非炎癥因素。 49腎小球疾病概述病理改變 慢性腎小球腎炎是以腎小球

16、病變?yōu)橹?，由于長期持續(xù)進展及反復發(fā)作，使腎小管和腎間質(zhì)出現(xiàn)繼發(fā)病變，久之腎皮質(zhì)變薄，腎臟體積逐漸變小。50腎小球疾病概述病理可有多種病理類型引起，最終轉化為硬化性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性硬化最多見病理類型與臨床表現(xiàn)無必然聯(lián)系51腎小球疾病概述腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤52腎小球疾病概述慢性腎炎的常見病理類型：系膜增生性腎炎腎小球系膜細胞彌漫增生，系膜基質(zhì)呈不同程度增生。系膜毛細血管性腎炎腎小球基底膜增厚，系膜細胞增生，系膜基質(zhì)擴張。53腎小球疾病概述膜性腎病腎小球基底膜上皮細胞下彌漫的免疫復合物沉積，基底膜彌漫增厚。局灶節(jié)段性腎小球硬化腎小球硬化結構破壞，病

17、變可累及部分腎小球或一個腎小球的部分毛細血管袢。54腎小球疾病概述臨床表現(xiàn)起病方式：多數(shù)為緩慢、隱襲，少數(shù)為急性起病?？砂l(fā)生于任何年齡，中青年居多?；九R床表現(xiàn)：蛋白尿1-3g/d。a.孔徑屏障的破壞；b.電荷屏障破壞（病變使濾過膜上負電荷減少）；c.腎小管重吸收功能異常。55腎小球疾病概述血尿呈腎小球源性水腫高血壓腎功能損害除上述基本表現(xiàn)外，某些患者可以某種表現(xiàn)為突出。56腎小球疾病概述診斷和鑒別診斷診斷：尿化驗異常、伴或不伴水腫及高血壓病史達三個月以上，無論有無腎功能損害均應考慮慢性腎炎，要排除繼發(fā)性和遺傳性腎炎。57腎小球疾病概述鑒別診斷：1.慢性腎盂腎炎：反復發(fā)作的尿路感染病史，B超或

18、IVP示雙側腎臟不對稱縮小。2.急性腎小球腎炎：潛伏期1-3周，補體C3下降8周后恢復正常，有自愈傾向。3.高血壓腎損害：高血壓史，腎小管損害先出現(xiàn)，尿改變輕，有心、腦并發(fā)癥。4.狼瘡性腎炎：青年女性多見，多系統(tǒng)損害，多種自身抗體陽性，腎活檢IC廣泛沉積于腎小球各部位。5.糖尿病腎病：較長時間的糖尿病史伴腎損害。58腎小球疾病概述 慢性腎炎與急性腎炎鑒別 慢性腎炎 急性腎炎病程： 三個月以上 短發(fā)病年齡： 青壯年 多見于小兒感染后潛伏期： 短50%,且兩周內(nèi)未恢復，提示腎缺血）64腎小球疾病概述AII受體拮抗劑：作用類似ACEI，但有如下優(yōu)點：（1）無咳嗽副作用（2）SCr升高較少見（擴張出入球小動脈強度差異不明顯）（3）發(fā)生高鉀血癥較少（4）促進尿酸排出65腎小球疾病概述二限制食物中蛋白質(zhì)及磷入量三應用抗血小板藥腎小球毛細血管內(nèi)凝血和纖溶障礙是導致腎小球硬化的主要因素之一，應用血小板解聚藥可減輕腎臟的病理損傷。 雙嘧噠莫（潘生?。?00-400mg/d，低分子量肝素（抵克立得），阿司匹林40-80mg/d。四避免加重腎臟損傷的因素66腎小球疾病概述二、預后 病變進展速度個體差異很大，最終將至慢性腎衰竭。67腎小球疾病概述病例分析女性，32歲，因反復頭昏腰酸5年于201