急性失血患者的輸血操作規(guī)程

1、急性失血患者的輸血操作規(guī)程 急性失血多見于大血管破裂，腹部損傷所致的肝、脾破裂，胃、十二指腸潰瘍出血，門脈高壓癥所致的食管、胃底曲張靜脈破裂出現(xiàn)等。通常在迅速失血超過全身總血量的20% 即出現(xiàn)休克。及時補充血容量、去除病因、控制繼續(xù)失血和失液是治療急性失血的關(guān)鍵。 一、容量替代療法的應(yīng)用 以往對急性失血的患者采用“失血補血”的方法，現(xiàn)在已被證明是錯誤的。因為急性失血的患者在損失全血的同時還伴有大量細胞外液的丟失和血管內(nèi)容積的擴張。此時的容量復(fù)蘇（容量替代）治療應(yīng)輸注近似細胞外液組成的含鈉電解質(zhì)溶液（替代液），以迅速補充減少的血容量和丟失的功能性細胞外液，恢復(fù)微循環(huán)灌注。單純的輸血不能達到此要求

2、，容量復(fù)蘇治療以替代液為主，包括晶體溶液（如生理鹽水和等張平衡鹽溶液）和腔體溶液（如白蛋白和人工膠體液）。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細胞內(nèi)間隙，因此不宜用于容量復(fù)蘇治療。 （一）替代液 1.晶體液 晶體液包括生理鹽水、林格液、乳酸鈉林格液、醋酸鈉林格液、5%葡萄糖氯化鈉溶液等，其中乳酸鈉林格液、醋酸鈉林格液中鈉離子等濃度與血漿相似，應(yīng)優(yōu)先選用。因為鈉離子不能自由出入細胞膜，使液體不進入細胞內(nèi)，但是這些液體很容易穿過毛細血管壁，由血管內(nèi)進入組織間，迅速擴散到細胞外間隙，以補充丟失的細胞外液。正常情況下，只有14的晶體液停留在血管內(nèi)，其余3/4進入血管外間隙。應(yīng)注意若以大量晶體液進行容量復(fù)蘇，則

3、可引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時可能出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水中的氯離子濃度較血漿高，大量輸注時引起高氯性代謝性酸中毒。乳酸鈉林格液中的電解質(zhì)濃度接近血漿，但含有少量的乳酸，一般情況下這些乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注時可能影響血中的乳酸水平。醋酸林格液可避免這一缺點。 2.膠體液 膠體液中的大分子物質(zhì)能提高血漿膠體滲透壓，較長時間地維持血容量，可減少液體的用量，防止組織水腫，常用的膠體液主要有人工膠體液和白蛋白等。 （二）替代液的選擇 晶體液和膠體液的主要區(qū)別在于晶體液不具有膠體滲透壓，液體易于滲出血管外，使得容量復(fù)蘇時晶體液的用量明顯多于膠體液，但它們的臨床應(yīng)用效果基本一致

4、。目前尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于液體復(fù)蘇時在療效與安全性方面有明顯差異，但目前因晶體液比膠體液成本低，提倡使用晶體液。一般認為應(yīng)用正確的液體量比選用液體的種類更為重要。 （三）液體量 液體的補充量是容量復(fù)蘇治療的關(guān)鍵所在。補充過少則無法恢復(fù)血容量和微循環(huán)灌注，補充過多又可導(dǎo)致循環(huán)超負荷和組織水腫。以往遵循的“失多少、補多少”的原則已被廢棄。為了補充丟失的血容量、已擴張的血管內(nèi)容積和損失的細胞外液，通常液體的補充量為失血量的3-4倍。但急性失血患者的失血量難以準確測定，只能大概的估計。常用的估計方法有： = 1 * GB3 按脈率增快情況估計：失血后脈率增至90-110次分，估計失血量

5、為1000ml，超過120次/分，則在1000ml以上， = 2 * GB3 按血壓變化估計失血量：失血后收縮壓降至100mmHg，估計失血量為500ml，至90mmHg，為750ml，降至60mmHg,則在1000ml以上；按Hct變化估計失血量：失血后Hct降至0.30，計失血量為750ml,降至0.30以下，估計失血量超過1000ml。 （四）液體的輸注 臨床輸注的傳統(tǒng)方法多采用先晶體后膠體，兩者比例多為3：1。對一般的急性失血患者，在抽血作血型鑒定和交叉配血后，立即用生理鹽水或乳酸鈉林格液 1000-2000ml在45分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈快速輸入。首批2000ml乳酸鈉林格液已被廣泛用作常規(guī)復(fù)

6、蘇措施，可迅速補充血容量和細胞外液。若血壓恢復(fù)正常并能維持穩(wěn)定，表明失血量較小，且不再繼續(xù)失血；如果血壓未回升或短暫回升后又下降，表明患者失血量大或仍在繼續(xù)失血，需繼續(xù)補充液體，此時可使用膠體液，其用量應(yīng)占總量1/3。在失血基本控制后部分重癥患者可以酌情輸注高張鹽溶液，它有使用量小的優(yōu)點，成人一次用量約200-300ml，5-10分鐘內(nèi)輸入，可望提高重癥失血性休克患者的生存率。容量復(fù)蘇治療應(yīng)在8小時之內(nèi)完成，之后進入維持輸液階段。 （五）容量復(fù)蘇治療后的評估 容量復(fù)蘇治療后效果的評估應(yīng)及時進行，以指導(dǎo)后續(xù)治療。早期、快速、足量補液無疑是治療急性失血的重要措施，但同時要防止容量復(fù)蘇不足與過量。近

7、年來的研究發(fā)現(xiàn)超量擴容引起的“缺血一再灌注損傷”較持續(xù)性缺血更為嚴重。為此，目前多采用“損傷控制性復(fù)蘇”或“限制性液體復(fù)蘇”或“延遲液體復(fù)蘇”，即對出血未控制的失血性休克患者，早期采用“限制性液體復(fù)蘇”，使患者維持在允許的低血壓狀態(tài)，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血。出血控制后再進行積極容量復(fù)蘇。這樣可減少失血，從而減少異體血的輸注。 為防止容量復(fù)蘇治療不足與過量，應(yīng)在復(fù)蘇過程中嚴密監(jiān)測患者的各項循環(huán)指標來指導(dǎo)輸液，包括心率、血壓、CVP、肺動脈楔壓和尿量。最簡便易行的是觀察患者的尿量。腎功能正常時，尿量可反映血容量和器官灌注的情況，正常每小時尿量應(yīng)不少于0.5ml/kg體重。大量輸液后，

8、如休克糾正而利尿不理想，24小時尿量少于輸液量的1/5，則應(yīng)放慢輸液速度，減少輸液量，及時使用大劑量利尿劑，必要時可應(yīng)用血管擴張藥，使尿量達到正常。容量復(fù)蘇治療的方法不是一成不變的，對液體種類的選擇、液體量的估計、輸注速度的快慢等，既要掌握原則，又必須根據(jù)具體情況靈活應(yīng)用。特別對重度失血性體克患者應(yīng)該兼 顧到血容量、血液攜氧能力及凝血異常等方面的糾正。 二、輸血需求的判斷 失血量100g/L時，無須輸注紅細胞； = 2 * GB3 Hb介于70-100g/L時，判斷是否需要輸注紅細胞較為困難，臨床醫(yī)生保守時通常會給予紅細胞輸注，但尚無證據(jù)支持其有效性；Hb70g/L時，需要輸注紅細胞，應(yīng)結(jié)合失

9、血速度決定細胞輸注量。如果患者病情穩(wěn)定，成人應(yīng)輸注4單位紅細胞。輸注后應(yīng)重新評估患者臨 床情況和測定Hb；對有活動性出血和貧血耐受力較差的患者（如高齡、患有心血管系統(tǒng)疾病等），Hb80g/L時即應(yīng)輸注。然而不能單獨憑Hb來決定是否輸血。通過綜合分析患者的病情、Hb、Hct和持續(xù)失血的嚴重程度來決定是否輸血更加合理。無活動性出血的患者每輸注1單位紅細胞其Hb升高約5g/L，Hct升高約0.015。 （二）血小板 失血量或輸血量持續(xù)超過總血容量，血小板計數(shù)50l09/L，或血小板功能異常伴有出血傾向的患者可考慮輸注血小板。對于患者仍有活動性出血且血小板計數(shù)（50-100）x l09/L 時，也應(yīng)輸注血小板。 （三）新鮮冰凍血漿 輸注FFP的目的是為了補充凝血因子，而不是補充血容量。血漿是一種有限而寶貴生物資源，應(yīng)予珍惜和保護，不可進行不必要的大量輸注。FFP含有纖維蛋白原與多種凝血因子。失血量或輸血量超過總血容量、凝血因子降到正常水平的30%-50%以下、或PT和APTT大于參考值l.5倍時，需輸注FFP。一般推薦劑量為10-15ml/g。 （四）冷沉淀 冷沉淀主要含因子、 = 13 * ROMAN XIII、纖維蛋白原、血管性血友病因子和纖維