唐城醫(yī)院心絞痛課件

1、胸痛的認(rèn)識(shí)(rn shi)和處理思路 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院二附院心內(nèi)科 王聰霞 博士生導(dǎo)師(dosh)第一頁，共三十七頁。內(nèi) 容第一講 胸痛的一般認(rèn)識(shí)(rn shi)第二講 典型心絞痛的表現(xiàn)第三講 穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查第四講 不典型心絞痛第五講 非典型表現(xiàn)的心肌梗死第六講 需要急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診的情況第七講 需要做的檢查第八講 需要緊急的治療第二頁，共三十七頁。第一講 胸痛的一般(ybn)認(rèn)識(shí) 第三頁，共三十七頁。一、簡 介 胸痛是臨床上常見的癥狀，主要(zhyo)由胸部疾病所 致，少數(shù)由其他疾病引起。 胸痛的程度因個(gè)體痛閾的差異而不同，與疾病輕重程度不完全一致。 胸部主要的組織器官有心、肺、食管

2、、胸壁， 這些部位的病變（或疾?。┚蓪?dǎo)致胸痛。上腹部和頸部病變也可引起胸痛。 臨床上胸痛的原因很多，不同的疾病引起胸痛的性質(zhì)、特點(diǎn)不盡相同。第四頁，共三十七頁。二、胸痛產(chǎn)生(chnshng)的原因 各種物理、化學(xué)因素以及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)產(chǎn)生沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起疼痛。 胸部感覺神經(jīng)纖維： （1）肋間神經(jīng)(shnjng)感覺纖維； （2）支配主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維； （3）支配氣管與支氣管的副交感神經(jīng)纖維； （4）膈神經(jīng)的感覺纖維。 另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛或牽涉痛第五頁，共三十七頁。三、 病 因 1.胸壁疾病：帶狀

3、皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、皮下蜂窩織炎、肋骨骨折 2.心血管疾?。盒慕g痛、心肌梗死(xn j n s)、急性心包炎、主動(dòng)脈夾層、胸主動(dòng)脈瘤（夾層動(dòng)脈瘤） 3.呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、支氣管炎、肺栓塞、支氣管肺癌 第六頁，共三十七頁。病 因 4.縱膈疾病(jbng)：縱膈炎、縱膈氣腫、縱膈腫瘤 5.食管疾?。簤A性反流性胃炎、食管癌、食管裂孔疝 6. 上腹部疾?。何笣儭⑽秆?、胃癌、膽囊炎、膽結(jié)石 7. 頸部疾病：頸椎病 8. 肩部疾?。杭缰苎椎谄唔?，共三十七頁。四、臨 床 表 現(xiàn) 1.發(fā)病年齡：青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、心肌病，40歲以上警惕心絞痛、心肌梗死以及(yj)支氣管肺癌。

4、第八頁，共三十七頁。四、臨 床 表 現(xiàn) 2.胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定的部位。 胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅腫熱痛 帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇水泡沿一肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線，胸痛明顯(mngxin)早于皰疹出現(xiàn)時(shí)間（3-5天） 第九頁，共三十七頁。四、臨 床 表 現(xiàn) 肋軟骨炎所致的胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個(gè)或多個(gè)隆起，且局部有壓痛，但無紅腫表現(xiàn) 心絞痛及心肌梗死所致的胸痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左肩內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)環(huán)指與小指(xiozh)，也可放射至左頸或面頰部 主動(dòng)脈瘤所致的胸痛多位于

5、胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢第十頁，共三十七頁。四、臨 床 表 現(xiàn) 3.胸痛的性質(zhì)： 胸痛的性質(zhì)可有多種多樣(du zhn du yn)。如：帶狀皰疹所致的胸痛呈燒灼樣或刀割樣劇痛食管炎所致的胸痛多呈燒灼樣肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛心絞痛為壓榨樣的疼痛或憋悶感心肌梗死的疼痛更為劇烈并有恐懼、頻死感氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛胸膜炎為隱痛、鈍痛或刺痛肺梗死為突發(fā)胸部劇痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺第十一頁，共三十七頁。四、臨 床 表 現(xiàn) 4.疼痛(tngtng)持續(xù)的時(shí)間： 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血 疼痛為陣發(fā)性 炎癥、腫瘤、栓塞、梗死 疼痛呈持續(xù)性 第十二頁，共三十七頁。四、臨 床

6、表 現(xiàn) 5.影響疼痛的因素： 主要為疼痛發(fā)生的誘因(yuyn)、加重與緩解的因素。如: 心絞痛: 發(fā)作可在勞力和情緒緊張時(shí)誘發(fā)，休息或服用硝酸甘油后緩解 食管疾病:多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇，服用抗酸藥或胃動(dòng)力藥減輕或消失 胸膜炎及心包炎：疼痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇第十三頁，共三十七頁。五、伴隨(bn su)癥狀 1.胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱，常見于氣管、支氣管和肺部疾病 2.胸痛伴呼吸困難，常提示病變累及(lij)范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、肺栓塞 3.胸痛伴咯血，主要見于肺栓塞、支氣管肺癌 4.胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克，多見于心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞 5.胸痛伴吞咽困

7、難，多提示食管疾病第十四頁，共三十七頁。 第二(d r)講：典型心絞痛的表現(xiàn)第十五頁，共三十七頁。典型(dinxng)心絞痛的表現(xiàn) （1）疼痛部位：疼痛主要(zhyo)位于胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不清楚 （2）疼痛范圍：疼痛的范圍往往是模糊的一片，一般不能用手具體(jt)指出確切的部位。凡是能指出確切部位的疼痛，尤其是某一點(diǎn)疼痛，常常不是心絞痛第十六頁，共三十七頁。典型(dinxng)心絞痛的表現(xiàn) （3）疼痛性質(zhì)(xngzh)：老年人心絞痛常以鈍痛和悶痛多見，疼痛程度多不如年輕人劇烈。有時(shí)老年人心絞痛不是一種疼痛感覺，而是一種難以描述的不舒適感覺，如

8、胸悶、心慌等 （4）疼痛放射：心絞痛往往不僅僅是胸部疼痛，常常放射到肩、上肢、頸部和牙床部位，其中以放射到左肩或左上肢，由前臂內(nèi)側(cè)直達(dá)小指與無名指這一范圍較為多見 （5）疼痛持續(xù)時(shí)間：典型心絞痛發(fā)作時(shí)間常為35分鐘，很少超過1015分鐘。只有不穩(wěn)定型心絞痛和少數(shù)變異型心絞痛疼痛時(shí)間較長。疼痛猶如閃電樣一瞬即逝或僅持續(xù)幾秒鐘者，往往不是心絞痛第十七頁，共三十七頁。典型(dinxng)心絞痛的表現(xiàn) （6）疼痛的誘因：心絞痛患者多為40歲以上中老年人。勞累、情緒激動(dòng)(jdng)、暴飲暴食、受涼、寒冷天氣等為常見的誘因，但不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛發(fā)作的誘因常不明確 （7）疼痛緩解方式：由體力活動(dòng)引

9、起心絞痛者，在停止活動(dòng)后或舌下含服硝酸甘油后，數(shù)秒鐘內(nèi)疼痛多可緩解，這是一個(gè)典型的臨床表現(xiàn)第十八頁，共三十七頁。第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助(fzh)檢查第十九頁，共三十七頁。第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助(fzh)檢查 （1）靜息心電圖：半數(shù)以上心電圖正常或有非特異性ST-T改變或房室、束支傳導(dǎo)(chundo)阻滯，室性或房性早搏，也可有陳舊性心肌梗死的改變 （2）發(fā)作時(shí)心電圖： 多數(shù)病人出現(xiàn)ST段水平或下斜性下移,緩解后恢復(fù) 原有T波倒置發(fā)作時(shí)變直立（偽改善） 變異型心絞痛（現(xiàn)改為急性冠脈綜合征）發(fā)作時(shí)心電圖常見相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，緩解后ST段回降至等電位 少數(shù)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖完全正常第二十頁

10、，共三十七頁。第三(d sn)講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查 （3）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：常用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血。一般用次極量運(yùn)動(dòng)，以ST水平型或下斜型壓低0.1mv（j點(diǎn)后6080ms）持續(xù)2分鐘為陽性標(biāo)準(zhǔn) （4）動(dòng)態(tài)(dngti)心電圖監(jiān)測（Holter）：如從中發(fā)現(xiàn)ST-T改變時(shí)伴胸痛發(fā)作出現(xiàn)，則具有重要診斷價(jià)值，也有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血第二十一頁，共三十七頁。第三(d sn)講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助檢查 （5）放射性核素檢查(ECT) 動(dòng)靜態(tài)放射性核素心肌灌注顯像：可顯示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范圍、大小、部位 放射性核素心室(xnsh)造影：可測定心室(xnsh)射血

11、分?jǐn)?shù)及顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙 第二十二頁，共三十七頁。第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助(fzh)檢查 （6）冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈造影可確定冠狀動(dòng)脈狹窄部位、程度、形態(tài)范圍。管腔直徑縮小7075以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，50可診斷冠心病。 冠狀動(dòng)脈造影的主要指征為： 胸痛似心絞痛不能確認(rèn)者 經(jīng)內(nèi)科(nik)治療心絞痛仍不能 控制者，以便明確病變情況第二十三頁，共三十七頁。第三講：穩(wěn)定性心絞痛的輔助(fzh)檢查 （7）心肌(xnj)酶和肌鈣蛋白 不同程度的升高(小于2倍) （8）心臟超聲 節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，可有左房左室擴(kuò)大第二十四頁，共三十七頁。 第四講：不典型(dinxng)心絞痛 第二十五頁，共三十七頁。

12、第四講：不典型(dinxng)心絞痛 心臟能正常地工作依靠心肌細(xì)胞有規(guī)律地收縮和舒張，心肌細(xì)胞靠從冠狀動(dòng)脈中攝取足夠的氧氣維持能量代謝。 當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者心肌細(xì)胞缺血與缺氧時(shí)，即可出現(xiàn)心絞痛癥狀。 心絞痛的發(fā)作分為(fn wi)典型心絞痛和不典型心絞痛兩大類。第二十六頁，共三十七頁。第四講：不典型(dinxng)心絞痛 1. 不典型心絞痛有多種類型 例如：不穩(wěn)定性、變異性、臥位性心絞痛等。 其臨床癥狀多樣，容易與其他疾病混淆，造成誤診(w zhn)或漏診，因而不利于患者的治療，甚至延誤搶救。 2.不典型心絞痛的后果 往往更加危險(xiǎn)， 發(fā)生心肌梗死、心律失常、急性循環(huán)衰竭或猝死的概率更高。

13、 懷疑患者發(fā)生不典型心絞痛時(shí)，最好通過心電圖、 超聲心動(dòng)、冠狀動(dòng)脈造影等檢查幫助確診。第二十七頁，共三十七頁。第四講：不典型(dinxng)心絞痛 3.不典型心絞痛的原因 其一是誘發(fā)的因素不典型： 患者無任何勞累、情緒等誘因，甚至在休息或睡眠狀態(tài)下發(fā)生心絞痛。此類患者多見于冠狀動(dòng)脈某一分支發(fā)生痙攣，也可見于典型心絞痛患者病情的發(fā)展，常處于心絞痛和心肌梗死(xn j n s)之間的一種狀態(tài)。 第二十八頁，共三十七頁。第四講：不典型(dinxng)心絞痛 其二是疼痛的部位(bwi)不典型： 患者疼痛的部位不在心前區(qū)，而在右前胸、上腹部、頸部、肩胛部、左上肢和左手指、下頜、咽喉甚至牙齒，從而誤診為胃

14、病、頸椎病、肩周炎、牙病等。這些體征的原因多見于心絞痛的牽扯痛，尤其是老年患者比較常見。第二十九頁，共三十七頁。第四講：不典型(dinxng)心絞痛 其三是疼痛的癥狀不典型： 患者無明顯的疼痛癥狀，僅表現(xiàn)為輕微的壓迫感、緊張感、燒灼感、出冷汗、氣短、疲倦等，甚至(shnzh)無癥狀。有的患者僅在健康體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)患有典型的冠心病或陳舊性心梗，其危險(xiǎn)性更為嚴(yán)重。第三十頁，共三十七頁。第四講：不典型(dinxng)心絞痛 其四是疼痛的時(shí)間不典型： 典型心絞痛疼痛的時(shí)間很少短于1分鐘和超過15分鐘。但是臥位性心絞痛患者的疼痛時(shí)間通常較長，甚至可持續(xù)半小時(shí)以上，而且含服硝酸甘油無效(wxio)。此類患者

15、病情發(fā)展為急性心肌梗死和心律失常的可能性較大 。第三十一頁，共三十七頁。第五(d w)講：非典型表現(xiàn)的心肌梗死疼痛部位： 上腹部非疼痛而為其他表現(xiàn)： 惡心、嘔吐、背部不適 頭暈、乏力 大汗、面色改變 氣短(qdun)、心慌心電圖無心梗表現(xiàn)： 右室和后壁導(dǎo)聯(lián)有改變（ST-T和Q波）第三十二頁，共三十七頁。第六講：需要急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診(hu zhn)的情況 1.癥狀 胸痛、上腹痛(f tn)不易緩解 不明原因頭暈、乏力 突然大汗、面色改變 不能解釋的氣短、心慌 無明原因的高枕臥位 2.體征 心率與節(jié)律:快慢或不齊 呼吸：快或淺快 脈搏 ：快、弱或不齊 血壓：降低（急性左心衰時(shí)可明顯增高） 肺部啰音：雙側(cè)相等的濕啰音第三十三頁，共三十七頁。第七講 需要(xyo)做的檢查 床旁心電圖 心肌酶和肌鈣蛋白 床頭(chun tu)心臟超聲 床頭胸片 上腹部超聲 血常規(guī) 淀粉酶第三十四頁，共三十七頁。第八講 需要(xyo)緊急的治療吸氧絕對(duì)臥床(w chun)休息含心臟急救藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、速 效救心丸極化液（可加維生素C、門冬）果糖第三十