糖尿病高血壓治療課件

糖尿病高血壓治療糖尿病高血壓1高血壓定義和分類(WHO/ISH1999年)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級高血壓(輕度)140~15990~99

亞組:臨界高血壓140~14990~942級高血壓(中度)160~179100~1093級高血壓(中度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

亞組:臨界收縮期高血壓140~149<90糖尿病高血壓2血壓的分級及分組

其他危險因素和病史1級2級3級(140-159/90-99160-179/100-109>=180/>=110)Ⅰ無其他危險因素低危組中危組高危組Ⅱ1-2個危險因素中危組中危組極高危組Ⅲ3個以上危險因素或靶器官損害高危組高危組極高危組或糖尿病Ⅳ并存臨床情況極高危組極高危組極高危組其他危險因素包括1、男性>55歲2、女性>65歲3、吸煙4、總膽固醇＞6.1mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇＞4.0mmol/L5、高密度脂蛋白膽固醇男性＜1.0mmol/L女性＜1.2mmol/L6、一級親屬50歲前心血管病史7、肥胖，缺乏體力活動糖尿病高血壓3其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級2級3級Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1～2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存臨床情況很高危很高危很高危糖尿病高血壓4血壓的分級及分組

靶器官損害包括1、左心室肥厚2、微量蛋白尿（20—300mg/d）3、X線或超聲證實有廣泛的動脈粥樣硬化斑塊4、高血壓視網(wǎng)膜病變Ⅲ或Ⅳ級并存的臨床情況包括1、糖尿病2、腦血管病3、腎臟疾病4、白蛋白尿>300mg/d5、周圍血管病糖尿病高血壓5糖尿病高血壓流行病學(xué)歐美糖尿病人高血壓患病率30~80%患病率比非糖尿病人群高2~4倍(中國、日本)美國糖尿病高血壓人數(shù)>1100萬中國糖尿病高血壓人數(shù)？

3000萬糖尿病

9000萬高血壓糖尿病高血壓7糖尿病高血壓發(fā)病機理糖尿病腎病交感神經(jīng)系統(tǒng)及兒茶酚胺水平腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及激肽高胰島素血癥/胰島素抵抗鈉水潴留高血糖肥胖內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙血粘度、血小板聚集、血管彈性減退糖尿病高血壓8糖尿病高血壓類型胰島素抵抗綜合征(1988Peaven)

（X綜合征）

高血壓、高胰島素血癥、肥胖、糖尿病或糖耐量減退、血脂異常、高尿酸血癥、PAI-1增高、tPA降低代謝性高血壓

指胰島素抵抗的高血壓患者常合并多種代謝異常糖尿病高血壓10糖尿病高血壓風(fēng)險嚴(yán)重并發(fā)癥——終末期腎病

比僅患高血壓增加5~6倍主要死因——心血管事件、冠心病、中風(fēng)糖尿病高血壓11糖尿病高血壓降壓目標(biāo)JNCVI(美國高血壓檢測、評估和治療聯(lián)合委員會第6次報告1997年）推薦開始降壓：>130/85mmHg目標(biāo)血壓：<130/80mmHg糖尿病伴腎損害且蛋白尿定量>1.0克/天的降壓目標(biāo)：<125/75mmHg糖尿病高血壓12糖尿病高血壓降壓目標(biāo)結(jié)論：2型糖尿病患者嚴(yán)格控制血壓比嚴(yán)格控制血糖可更顯

著減少心血管事件的危險性糖尿病高血壓14糖尿病高血壓降壓目標(biāo)糖尿病高血壓15降壓藥常見藥物名稱推薦使用人群禁忌癥限制應(yīng)用利尿劑HCTAnastone心衰收縮期及老人高血壓痛風(fēng)血脂異常妊娠?—阻滯劑普奈洛爾比索洛爾心率快心衰心絞痛心梗后哮喘慢性肺心II、III度房室阻滯高甘油三酯血癥1型DM體力勞動者ACEI卡托普利依那普利心衰心梗后DM微量蛋白尿高血鉀妊娠雙側(cè)腎動脈窄重度血量減少重度主動脈辦二尖辦窄重度充血性心衰ARB氯沙坦同上及ACE致咳嗽或不能耐受其它降壓藥同上同上CCB尼莫地平波依定片硝苯地平片圣通平片伲福達(dá)片絞痛收縮期及老人高血壓周圍血管病妊娠心衰傳導(dǎo)阻滯ɑ—阻滯劑派唑嗪前列腺肥大糖耐量減低體位性低血壓充血心衰糖尿病高血壓17常用藥物劑量范圍及主要注意事項雙氫克尿塞，12.5mg-25mg/次，bid，注意監(jiān)測血鉀；吲達(dá)帕胺，1.5mg-2.5mg/次，qd，注意監(jiān)測血鉀；美托洛爾，12.5mg-50mg/次,bid，注意心率及心功能變化；比索洛爾，5mg-10mg/次,qd，注意心率及心功能變化；拉貝洛爾（柳胺芐心定），100mg-200mg/次,tid,注意心率及心功能變化；卡托普利,25-50mg/次,tid,注意有無咳嗽副反應(yīng)及血鉀變化；依那普利，5mg-10mg/次,bid，注意有無咳嗽副反應(yīng)及血鉀變化；福辛普利，10mg-20mg/次，qd，注意血鉀變化；氯沙坦，50-100mg/次，qd；纈沙坦，80mg/次，qd；替米沙坦，40-80mg/次，qd；尼群地平，10-20mg/次,tid；氨氯地平，5-10mg/次，qd；非洛地平，5mg-10/次，qd；糖尿病高血壓181.利尿藥物初期——降低血容量長期——降低鈉濃度降壓機制糖尿病高血壓19利尿藥物的應(yīng)用主要用于輕、中度高血壓尤其老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時小劑量可以避免低血鉀和糖耐量降低小劑量噻嗪類（HCT）12.5mgqd

增強ACEI、ARB療效糖尿病高血壓20利尿劑（HCT）付作用1、長期服用，因鉀離子排出過多，可引起低鉀血癥，出現(xiàn)全身乏力，食欲減退，惡心嘔吐，若同時服用洋地黃強心藥的病人，還容易引發(fā)心律失常，宜采用隔日服藥或與保鉀利尿藥（氨苯蝶啶）同時服用的方法。2、由于尿量增多，血容量減少，使腎小球濾過率降低，容易誘發(fā)肝昏迷，所以肝臟功能不好的病人要慎用。3、由于低鉀血癥使腎臟產(chǎn)胺增多，造成血濃度增高，容易誘發(fā)肝昏迷，所以肝臟功能不好的病人也要慎用此藥。4、此藥可誘發(fā)痛風(fēng)，故患有痛風(fēng)的病人禁止使用。5、此藥還可抑制胰島素分泌，減少外周組織對葡萄糖的利用，故糖尿病人應(yīng)慎用。

糖尿病高血壓21腎上腺素受體阻斷藥受體阻斷藥受體阻斷藥糖尿病高血壓22降壓機制阻斷突觸前膜2受體阻斷心臟1受體阻斷中樞受體，降低外周交感張力阻斷腎臟1受體，減少腎素分泌2.－受體拮抗劑正反饋心肌收縮力、傳導(dǎo)速度N1受體阻斷劑美加明腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)血管緊張素II糖尿病高血壓24

β阻滯劑的發(fā)展非選擇性如普萘洛爾選擇性如比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾非選擇性而又具有其它作用如卡維地洛、布新洛爾第一代第二代第三代糖尿病高血壓25用于輕中度高血壓，尤其心率較快或合并心絞痛時傳導(dǎo)阻滯、哮喘、周圍血管病患者禁用胰島素依賴性糖尿病患者慎用美托洛爾50～100mgqd—Bid阿替洛爾開始每次6.25~12.5—50—200mgqd—Bid比索洛爾（康忻）2.5—5mgqd—tid倍他洛爾12.5—25mgqd—tid普奈洛爾5—10mgqd—tid平均心率≥84次/分，β-阻滯劑降壓作用增加－受體拮抗劑的應(yīng)用糖尿病高血壓27α-阻滯劑——酚妥拉明用法：5%葡萄糖生理鹽水250ml+酚妥拉明10mg副作用：1、直立性低血壓2、心動過速或心律失常3、鼻塞、惡心、嘔吐等4、暈厥和乏力較少見5、突然胸痛（心肌梗死）、神志模糊、頭痛、共濟失調(diào)、言語含糊等極少見。

糖尿病高血壓28ARB血管緊張素受體拮抗劑作用機理腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的活性激素是血管緊張素II，是由血管緊張素I在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）作用下形成的。血管緊張素II是一種強力縮血管物質(zhì)，具有直接的升壓效應(yīng)，同時還可促進鈉的重吸收，刺激醛固酮分泌。血管緊張素（AngII）II受體拮抗劑，它選擇性作用于AT1受體亞型，血管緊張素II的已知作用就是由AT1受體亞型引起的。血管緊張素II受體拮抗劑對ACE沒有抑制作用，不引起緩激肽或P物質(zhì)的潴留，所以不會引起咳嗽。糖尿病高血壓29通用名

商品名起始－最大劑量用－用法排泄途徑坎地沙坦

維爾亞、迪之雅、搏力高、伲利安膠囊、蘇納膠囊、悉君寧、達(dá)邁、奧必欣4mg－16mg，每日一次尿、糞中分別回收33%，67%原形藥替米沙坦

美卡素、諾金平、迪賽平、立文、歐美寧

40mg---80mg，一日一次

替米沙坦幾乎完全隨糞便排泄，不經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝厄貝沙坦

吉加、甘悅喜、格平、若朋、蘇適、科蘇、伊康寧膠囊、普利寧膠囊、伊達(dá)力、

150-300mg,每天一次

主要由細(xì)胞色素酶P4502C9氧化。本品及代謝物經(jīng)膽道和腎臟排泄氯沙坦

科素亞

50－100mg，每天一次

氯沙坦及其代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁和尿液排泄纈沙坦

怡方、代文、霡欣、麗珠維可、纈克

80mg－160mg每日一次70%從糞便，30%從尿排出奧美沙坦

傲坦，BENICAR，OLMETEC

20-40mg，每天一次

35%~50%從尿中排泄糖尿病高血壓30副作用1）血管性水腫:有時出現(xiàn)面部,口唇,舌,咽,喉頭等水腫為癥狀的血管性水腫并進行適當(dāng)處理.2）暈厥和失去意識:過度的降壓可能引起暈厥和暫時性失去意識.在這種情況下,應(yīng)停止服藥,并進行適當(dāng)處理3）急性腎功能衰竭:應(yīng)停止服藥,并進行適當(dāng)處理.4）高血鉀患者:應(yīng)停止服藥,并進行適當(dāng)處理.5）肝功能惡化或黃疸:應(yīng)停止服藥,并進行適當(dāng)處理.6）粒細(xì)胞缺乏癥：應(yīng)停止服藥,并進行適當(dāng)處理.7）間質(zhì)性肺炎:可能會出現(xiàn)伴有發(fā)熱,咳嗽,呼吸困難,胸部X-線檢查異常等表現(xiàn)的間質(zhì)性肺炎.如出現(xiàn)上述情況,應(yīng)停止服藥,并進行適當(dāng)處理,如用腎上腺皮質(zhì)激素治療糖尿病高血壓31鈣通道阻滯藥分CCB類別藥物選擇性鈣拮抗藥Ⅰ（硝苯地平類）Ⅱ（維拉帕米類）Ⅲ（地爾硫卓類）非選擇性鈣拮抗藥Ⅳ（氟桂嗪類）Ⅴ（普尼拉明類）Ⅵ（其他類）硝苯地平(nifedipine)、尼莫地平(nimodipine)、氨氯地平(amlodipine)維拉帕米(verapamil)、加洛帕米(gallopamil)地爾硫卓(diltiazem)氟桂利嗪(flunarizine)、桂利嗪(cinnarizine)普尼拉明(prenyamine)、芬地林(fendiline)哌克昔林(perhexiline)糖尿病高血壓32三種鈣拮抗藥的心血管效應(yīng)效應(yīng)維拉帕米硝苯地平地爾硫卓負(fù)性肌力作用++++++負(fù)性頻率作用++++++負(fù)性傳導(dǎo)作用++++—+++舒張血管作用++++++++～+++++：表示作用強度由弱到強；—：表示無作用糖尿病高血壓33作用機制1、通過?Ca2+內(nèi)流,打斷缺血心肌C內(nèi)Ca2+超負(fù)荷的惡性循環(huán)2、心肌耗氧量:通過↓心肌收縮力,↓心率和擴張阻力血管、↓心臟后負(fù)荷

3、擴張冠狀A(yù)，改善缺血心肌供血供O2糖尿病高血壓34對平滑肌的作用1.血管平滑肌抑制Ca2+內(nèi)流,血管平滑肌松弛,血管舒張,血壓↓,對小A、冠狀A(yù)、腦血管擴管作用較強。2．其他平滑肌

鈣拮抗藥對呼吸道、消化道、泌尿道及子宮平滑肌等有一定的舒張作用。糖尿病高血壓35臨床用途(一)高血壓常用硝苯地平和尼群地平，可治療輕、中、重度高血壓。(二)心絞痛對以冠脈痙攣為主的變異型心絞痛效果好.常用硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓。三)心律失常用于快速型心律失常.維拉帕米是治療室上性心動過速的首選藥,也可用于房撲、房顫。(四)腦血管疾病氟桂嗪、桂利嗪、尼莫地平可用于缺血性腦血管疾病,如腦A硬化、腦血管痙攣、腦血栓形成、腦栓塞,也可用于腦外傷后遺癥、眩暈癥及偏頭痛。

(五)難治性充血性心力衰竭主要選用硝苯地平糖尿病高血壓36不良反應(yīng)外周組織水腫，依次為硝苯地平＞維拉帕米＞地爾硫卓硝苯地平：頭痛、面紅、心悸、踝部水腫、眩暈、乏力等，可致鈉潴留，合用利尿藥可以預(yù)防糖尿病高血壓37禁忌證低血壓者禁用硝苯地平。維拉帕米、地爾硫卓嚴(yán)重心衰、病竇綜合征、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、竇性動過緩者禁用糖尿病高血壓38硝苯地平類(Nifedipine)1、硝苯地平緩釋片（圣通平片）10mgBid2、硝苯地平緩釋片（伲福達(dá)片20毫克*30片）20毫克qd可與β-受體阻滯劑、強心甙合用同類藥物尼莫地平片30mgtid

禁與其它鈣拮抗藥、β受體阻斷藥合用尼群地平片10mgbid

禁與其它鈣拮抗藥、β受體阻斷藥合用臨床用途擴血管作用強，不抑制心臟適用于冠脈痙攣（變異型心絞痛）也用于重癥高血壓心肌梗死、心動過緩及心力衰竭等本品無抗心律失常作用糖尿病高血壓39維拉帕米(40mg)

用法：80～120mg/次，一日三次用于快速型心律失常、心絞痛，嚴(yán)重心衰、心源性休克、房室傳導(dǎo)阻滯、孕婦禁用一般不宜與β受體阻滯藥、地高辛合用糖尿病高血壓40地爾硫卓(4mg5mg)用法：起始劑量30mg/次，每日3次用于重度房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓孕婦禁用禁與普萘洛爾合用糖尿病高血壓41ACEI血管緊張轉(zhuǎn)化酶抑制劑

WHOJNCVIADA推薦首選咳嗽發(fā)生率５－２０％

？腎功能減退臨床對策？

雙通道排泄、減量、腎功能監(jiān)測手段糖尿病高血壓42ACEI降壓機制抑制ATII的形成醛固酮分泌減少緩激肽降解減少抑制血小板凝集血管緊張度下降排鈉利尿緩激肽可以擴張血管減少血流阻力糖尿病高血壓43ACEI卡托普利(captopril)12.5—25—50mg

tid依那普利(enalapril)5mg-10mg

bid

福辛普利10mg-20mg/次，qd培哚普利(perindopril)西拉普利(cilazapril)苯那普利