限制性心肌病診斷治療指南

限制性心肌病診斷治療指南限制型心肌?。≧CM），是以舒張功能異常為特征，表現(xiàn)為限制性充盈障礙的心肌病。WHO的定義為“以單或雙心室充盈受限，舒張期容積縮小為特征，但心室收縮功能及室壁厚度正?；蚪咏??？沙霈F(xiàn)間質(zhì)的纖維增生。可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與其他疾?。ǖ矸蹣幼冃?、伴或不伴嗜酸粒細(xì)胞增多的心內(nèi)膜疾?。┩瑫r(shí)存在”。在3種類型原因不明的心肌病中，限制型心肌病遠(yuǎn)較擴(kuò)張型及肥厚型少見。本病主要指在熱帶地區(qū)發(fā)生的心內(nèi)膜心肌纖維化和溫帶地區(qū)多見的嗜酸性粒細(xì)胞增多性心肌病。近年來臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，這兩種不同類型的疾病，可能是同一疾病不同階段的表現(xiàn)，在病情早期臨床表現(xiàn)兩者有所不同，但到疾病后期，臨床表現(xiàn)均為全身性阻塞性充血，心肌病理改變兩者基本一致，故列于一處討論。病因心肌纖維變性、心肌浸潤或心內(nèi)膜心肌瘢痕組織形是心臟限制性充盈障礙的主要原因。RCM可以是特發(fā)性、遺傳性或是各種系統(tǒng)性疾病的結(jié)局。遺傳性RCM通常以常染色體顯性遺傳為特征，還可通過常染色體隱性遺傳。RCM繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的有：淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病、類癌綜合征、硬皮病和蒽環(huán)霉素中毒等。限制型心肌病的分類：可分為心肌疾病和心內(nèi)膜心肌病兩大類。其中心肌疾病又可分為①非浸潤性心肌病包括特發(fā)性和家族性心肌病等；②浸潤性心肌病指心肌細(xì)胞間有異常物質(zhì)沉積，如淀粉樣變性、Gaucher病等；③貯積性心肌病指心肌細(xì)胞內(nèi)貯積異常物質(zhì)，如血色素沉著病、尼曼匹克病、Fabry病等。心內(nèi)膜心肌病又可分為閉塞性及非閉塞性心肌病。臨床表現(xiàn)乏力、呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力下降是限制性心肌病的常見主訴，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)水腫、端坐呼吸、肝臟腫大、少尿、腹水及消化道淤血的癥狀。體格檢查可見血壓偏低、脈壓差小、頸靜脈怒張、Kussmaul征陽性（吸氣時(shí)靜脈壓升高）。心臟濁音界擴(kuò)大、心律失常、可聞第三心音、第四心音。當(dāng)合并有二、三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，常會聽到二、三尖瓣收縮期反流性雜音。雙肺可聞濕啰音。肝臟腫大，有時(shí)會有腹水。雙下肢水腫。檢查1.心電圖可見電壓異常、ST-T改變、異常Q波等。各種心律失常包括：竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性期前收縮、束支傳導(dǎo)阻滯等改變。約50%的患者可發(fā)生心房顫動(dòng)。2.X線可見到心房擴(kuò)大和心包積液導(dǎo)致的心影擴(kuò)大，并可顯示肺淤血和胸腔積液的情況。約70%顯示心胸比例增大，合并右心房擴(kuò)大者心影可呈球形。3.超聲心動(dòng)圖常見雙心房明顯擴(kuò)大，心室壁厚度正?；蛟龊?，有時(shí)可見左心室心尖部內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，甚至血栓使心尖部心腔閉塞。多普勒血流圖可見舒張期快速充盈突然中止；舒張中、晚期心室內(nèi)徑無繼續(xù)擴(kuò)大，A峰減低，E/A比值增大，具體標(biāo)準(zhǔn)為：E峰≥1.0m/s，A峰≤0.5m/s，E/A比值≥2.0，等容舒張時(shí)間縮短≤70ms。4.心導(dǎo)管檢查是鑒別RCM和縮窄性心包炎的重要方法。半數(shù)病例心室壓力曲線可出現(xiàn)與縮窄性心包炎相似的典型“平方根”形改變和右心房壓升高及Y谷深陷。但RCM患者左、右心室舒張壓差值常超過5mmHg，右心室舒張末壓3右心室收縮壓，右心室收縮壓常>50mmHg。左室造影可見心室腔縮小，心尖部鈍角化，并有附壁血栓及二尖瓣關(guān)閉不全。左室外形光滑但僵硬，心室收縮功能基本正常。5.心內(nèi)膜心肌活檢是確診RCM的重要手段。根據(jù)心內(nèi)膜心肌病變的不同階段可有壞死、血栓形成、纖維化三種病理改變。心內(nèi)膜可附有血栓，血栓內(nèi)偶有嗜酸性粒細(xì)胞；心內(nèi)膜可呈炎癥、壞死、肉芽腫、纖維化等多種改變；心肌細(xì)胞可發(fā)生變性壞死并可伴間質(zhì)性纖維化改變。有人將心內(nèi)膜心肌活檢與血流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合，分析RCM的特點(diǎn)及類型，認(rèn)為左室舒張末期容積<100ml/m2及左室舒張末期壓力>18mmHg是原發(fā)性RCM的突出特點(diǎn)。亦有人對符合上述血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并接受心內(nèi)膜活檢的患者進(jìn)行系統(tǒng)研究，結(jié)果提示：（1）單純限制型者心室重量/容量比為1.2g/ml±0.5g/ml，射血分?jǐn)?shù)58%±5%，左心室舒張末期容積67.5ml/m2±12.6ml/m2，左心室舒張末期壓力26.7mmHg±3.5mmHg；（2）肥厚合并限制型者心室重量/容積比1.5g/ml±0.07g/ml，射血分?jǐn)?shù)62%±1%，左心室舒張末期容積69ml/m2±10ml/m2，左心室舒張末期壓力30mmHg±7mmHg；（3）輕度擴(kuò)張限制型者心室重量/容積比為0.9g/ml，左心室舒張末期容積為98ml/m2，而左心室舒張末期壓力為40mmHg。組織學(xué)及電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，各型均存在心肌和肌原纖維排列紊亂及心內(nèi)膜心肌間質(zhì)纖維化。6.CT和磁共振是鑒別RCM和縮窄性心包炎最準(zhǔn)確的無創(chuàng)傷性檢查手段。RCM者心包不增厚，心包厚度≤4mm時(shí)可排除縮窄性心包炎；而心包增厚支持縮窄性心包炎的診斷。7.放射性核素心室造影右心型RCM造影的特點(diǎn)為：（1）右心房明顯擴(kuò)大伴核素滯留；（2）右室向左移位，其心尖部顯示不清，左心室位于右心室的左后方，右心室流出道增寬，右心室位相延遲，右心功能降低；（3）肺部顯像較差，肺部核素通過時(shí)間延遲；（4）左心室位相及功能一般在正常范圍。診斷診斷要點(diǎn)：1.心室腔和收縮功能正?；蚪咏?；2.舒張功能障礙，心室壓力曲線呈舒張?jiān)缙诳焖傧孪荩型砥谏?，呈平臺狀；3.特征性病理改變，如心內(nèi)膜心肌纖維化、嗜酸性粒細(xì)胞增多性心內(nèi)膜炎、心臟淀粉樣變和硬皮病等，可確診。鑒別診斷1.縮窄性心包炎以下要點(diǎn)有助于縮窄性心包炎的診斷：（1）有活動(dòng)性心包炎的病史；（2）奇脈；（3）心電圖無房室傳導(dǎo)障礙；（4）CT或MRI顯示心包增厚；（5）胸部X線有心包鈣化；（6）超聲心動(dòng)圖示房室間隔切跡，并可見心室運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低；（7）心室壓力曲線的特點(diǎn)為左右心室充盈壓幾乎相等，差值<5mmHg；（8）心內(nèi)膜心肌活檢無淀粉樣變或其他心肌浸潤性疾病表現(xiàn)。2.肥厚型心肌病肥厚型心肌病時(shí)心室肌可呈對稱性或非對稱性增厚，心室舒張期順應(yīng)性降低，舒張壓升高，患者常出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、暈厥。梗阻型肥厚型心肌病者可聞及收縮中、晚期噴射性雜音，常伴震顫。雜音的強(qiáng)弱與藥物和體位有關(guān)。超聲心動(dòng)圖示病變主要累及室間隔。本病無RCM特有的舒張?jiān)缙诳焖俪溆褪鎻堉?、晚期緩慢充盈的特點(diǎn)，有助于鑒別。3.缺血性心肌病和高血壓性心肌肥厚兩種情況時(shí)均可有不同程度的心肌纖維化改變，且均有心室順應(yīng)性降低、舒張末壓升高及心排出量減少等，與RCM表現(xiàn)相似，但缺血性心肌病有明確的冠狀動(dòng)脈病變證據(jù)，冠狀動(dòng)脈造影可確診；高血壓性心肌肥厚多有長期血壓升高及左心功能不全的病史；此外，兩者在臨床上均以左心受累和左心功能不全為特征，而RCM則常以慢性右心衰竭表現(xiàn)更為突出。并發(fā)癥本病常并發(fā)心力衰竭、心律失常、動(dòng)脈栓塞和心包積液等并發(fā)癥。1.心力衰竭是由于心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌廣泛的纖維化，導(dǎo)致心肌的順應(yīng)性降低，心室舒張受限，充盈受阻，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織的血液灌注不足等舒張功能嚴(yán)重受損的表現(xiàn)，而收縮功能保持正?；騼H輕度的受損。2.心律失常并發(fā)心律失常與心內(nèi)膜下心肌的進(jìn)行性纖維化和鈣化有關(guān)。較常見有竇性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)、右束支阻滯和期前收縮等。3.動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致心室舒張受限，充盈受阻，肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，易引起心腔和周圍靜脈血栓形成，一旦脫落可造成栓塞。4.心包積液本病的心包積液與心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌纖維化，心室舒張受限，充盈受損，肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，靜脈壓力升高有關(guān)。久病的患者長期營養(yǎng)不良可伴低蛋白血癥。治療1.對因治療對于那些有明確原因的限制型心肌病，應(yīng)首先治療其原發(fā)病。如對嗜酸細(xì)胞增多綜合征的患者，嗜酸性粒細(xì)胞增多癥是該病的始動(dòng)因素，造成心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞炎癥、壞死、附壁血栓形成、栓塞等繼發(fā)性改變。因此，治療嗜酸性粒細(xì)胞增多癥對于控制病情的進(jìn)展十分重要。糖皮質(zhì)激素（潑尼松）、細(xì)胞毒藥物等，能夠有效地減少嗜酸性細(xì)胞，阻止內(nèi)膜心肌纖維化的進(jìn)展。據(jù)報(bào)道，可以提高生存率。一些與遺傳有關(guān)的酶缺乏導(dǎo)致的限制型心肌病，還可進(jìn)行酶替代治療及基因治療。2.對癥治療（1）降低心室充盈壓硝酸酯類藥物、利尿劑可以有效地降低前負(fù)荷，減輕肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，降低心室充盈壓，減輕癥狀，改善患者生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量，但不能改善患者的長期預(yù)后。但應(yīng)當(dāng)注意，限制型心肌病患者的心肌僵硬度增加，血壓變化受心室充盈壓的變化影響較大，過度的減輕前負(fù)荷會造成心排出量下降，血壓下降，病情惡化，故硝酸酯類藥物和利尿劑應(yīng)根據(jù)病人情況，酌情使用。β受體阻滯劑能夠減慢心率，延長心室充盈時(shí)間，降低心肌耗氧量，有利于改善心室舒張功能，可以作為輔助治療藥物，但在限制型心肌病治療中的作用并不肯定。（2）以舒張功能受限為主洋地黃類藥物無明顯療效，但\t"_bla