彌漫性軸索損傷

彌漫性軸索損傷第一頁，共二十八頁。是一種原發(fā)性腦損傷。只發(fā)生于頭部成角和/或旋轉加（減）速過程中不必有任何物體打擊頭部或頭部撞擊任何物體第二頁，共二十八頁。腦內各組織質量不同，運動的加速度和慣性不同周圍腦組織與中央腦組織之間產(chǎn)生相對運動腦組織內產(chǎn)生剪切力和牽張力軸索的剪切傷或牽拉傷。第三頁，共二十八頁。軸索損傷嚴重程度及分布范圍相關因素：加（減）速度的大小持續(xù)時間頭部運動的方向有密切的關系。加（減）速度小、持續(xù)時間長（10-20ms）的加/減速運動容易產(chǎn)生DAI。不同旋轉方向造成的DAI輕重不同。第四頁，共二十八頁。臨床的實際情況與DAI的生物力學原理相吻合。DAI常見于交通事故傷中。臨床和病理研究發(fā)現(xiàn)DAI較少合并顱骨骨折，與腦挫裂傷多伴有顱骨骨折形成鮮明對照，說明兩者的致傷機制不同。第五頁，共二十八頁。廣泛的軸索損害：累計大腦、腦干和小腦的白質和大腦深部核質，包括中線旁皮質下白質、胼胝體、穹窿柱、內囊、基底節(jié)及丘腦、齒狀核背側小腦葉、皮質脊髓束、內側丘腦束、內側縱束等。胼胝體局限性出血灶：病變多位于中線一側，常見于胼胝體下部，室間隔可受累甚至斷裂。上腦干背外側局限性出血灶：病變位于中腦和橋腦上部，單側或雙側，常常累計小腦上角。第六頁，共二十八頁。主要見于交通事故傷，墜落傷少見一般無中間清醒期顱骨骨折發(fā)生率低一般無顱內壓增高較少合并腦表面挫裂傷和常見的顱內血腫，可有深部灰質小血腫。第七頁，共二十八頁。傷后立即陷入持續(xù)性昏迷去大腦強直或去皮質強直瞳孔不等大，或雙側散大，但與腦疝無關高血壓、多汗、高熱，呼吸心率增快持續(xù)植物生存狀態(tài)第八頁，共二十八頁。影像學檢查CT表現(xiàn)：CT表現(xiàn)與臨床病情輕重相關性不高大腦半球白質內單發(fā)或多發(fā)小出血灶，直徑<2mm胼胝體出血腦室內出血第三腦室周圍小出血灶，直徑<2mm腦干出血急性期合并腦腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔出血后期彌漫性腦萎縮，腦室代償性擴大第九頁，共二十八頁。MRI表現(xiàn)：非出血灶：T2相顯示大腦白質、胼胝體、小腦和腦干背側圓形、橢圓形或線條狀高信號影，T1相呈等或低信號，T2優(yōu)于T1出血灶：傷后4天內，T2相顯示大腦白質、胼胝體、腦干背側低信號影，4天后在T1相上顯示高信號影，T1優(yōu)于T2相后期彌漫性腦萎縮，腦室代償性擴大第十頁，共二十八頁。第十一頁，共二十八頁。第十二頁，共二十八頁。第十三頁，共二十八頁。第十四頁，共二十八頁。實驗室檢查NFs參與構成神經(jīng)元細胞骨架成分，主要在軸索表達。傷后鈣調蛋白酶激活，NF降解增多，其降解產(chǎn)物能夠在腦脊液即血液中檢測到。Tau蛋白也是神經(jīng)元的一種細胞骨架成分，參與構成軸索微管束的形成并在順行性軸漿運輸中發(fā)揮作用，軸索損傷后，tau蛋白被分解成多肽。DAI患者腦脊液中tau蛋白多肽在傷后1h可增加500-1000倍。第十五頁，共二十八頁。病理根據(jù)患者存活時間的不同病理表現(xiàn)亦不同：①短期（幾天）存活病人，在大腦半球、小腦和腦干的白質可見到大量的軸索收縮球（Axomalretractionball，ARB）是診斷DAI的病理形態(tài)學依據(jù)。一般HE染色及銀染即可看到。②中期（幾天至幾周）存活病人用甲酚紫染色，在同一部位可見成簇的小膠質細胞（Microgliaclusters）。③長期（幾個月）存活病人用Marchi制劑染色，在大腦半球，腦干和脊髓長傳導束可見到神經(jīng)纖維的非特異性退行性變（Wallerian型）。并導致腦萎縮。第十六頁，共二十八頁。外傷后會導致軸索內的軸漿流動障礙，使軸索局部腫脹，呈遠端軸索與神經(jīng)胞體聯(lián)系中斷，并發(fā)生退變，但軸索的解剖形態(tài)早期可保存。隨著軸索腫脹的加重，軸索斷裂軸漿外溢，另外，由于外力致使軸索受到牽拉，軸索的鈣通道受到破壞，通透性增加，致鈣離子內流，使神經(jīng)絲溶解或斷裂，細胞結構崩解導致軸索腫脹，最終形成ARB。第十七頁，共二十八頁。1、經(jīng)典學說：認為不同傷情顱腦外傷瞬時產(chǎn)生剪應力和張力撕斷腦神經(jīng)元，使神經(jīng)元軸索回縮，軸漿聚積成球狀，軸索反應性腫脹，形成軸索回縮球。但近十年來大量顱腦傷實驗研究結果并不支持經(jīng)典學說，其主要證據(jù)包括：①實驗性顱腦傷后立即做病理學檢查未發(fā)現(xiàn)軸索撕裂和中斷；②嚴重顱腦傷后數(shù)小時軸索回縮球形成時，軸索髓鞘通常保持完整；③顱腦傷后嚴重腦挫裂傷部位（最大剪應力和張力部位），與軸索損傷部位不一致，提示顱腦傷時剪應力和張力不是造成彌漫性軸索損傷的根本原因。第十八頁，共二十八頁。2、沃勒變性（Waller’sdegeneration）學說：顱腦外傷瞬時產(chǎn)生剪應力和張力會導致軸漿流動障礙，軸索局部腫脹。軸索局部腫脹的近端仍與神經(jīng)元細胞保持整體聯(lián)系，而其遠端與神經(jīng)元細胞體中斷聯(lián)系，發(fā)生沃勒變性；此時軸索髓鞘仍保持完整，隨后軸索局部腫脹的遠端與近端軸索及神經(jīng)元細胞體分離；此時神經(jīng)元細胞體內產(chǎn)生的軸漿成分流至軸索腫脹分離部位再返流至細胞體，從而進一步加重軸索局部腫脹，繼而形成軸索回縮球。軸索回縮球形成通常需要6～24h，傷情越重，軸索回縮球形成時間越短。第十九頁，共二十八頁。3、鈣離子學說：在正常生理情況下，神經(jīng)細胞外鈣離子不能通過軸索膜進入軸索軸內。顱腦外傷瞬時產(chǎn)生剪應力和張力會導致軸索膜牽拉使軸索膜通透性增加。細胞外鈣離子流入軸索內，軸索內鈣離子濃度明顯升高，繼而激活中性蛋白酶使核溶解、細胞結構崩解、軸索運轉中斷、軸索腫脹以及軸索回縮球形成。支持鈣離子學說的主要依據(jù)：①腦外傷后軸索膜通透性增加，細胞外大分子物質如辣根過氧化物酶能透過軸索膜進入軸索內，細胞外鈣離子更易通過軸索膜進入軸索內；②軸索損傷時鈣離子能激活中性蛋白酶，造成神經(jīng)核絲變性分解；③顱腦損傷后腦組織細胞外鈣含量明顯降低，細胞內含量明顯升高；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)內直接注入鈣離子完全可以解釋顱腦傷后彌漫性軸索損傷的發(fā)病機理，如采用電鉸超微結構檢查，發(fā)現(xiàn)實驗性腦外傷早期并無神經(jīng)核絲分解現(xiàn)象。第二十頁，共二十八頁。第二十一頁，共二十八頁。第二十二頁，共二十八頁。診斷1、有明確外傷史，尤其是車禍傷；2、傷后持續(xù)長時間昏迷（>6小時）；3、頭顱CT、MRI有DAI的影像學依據(jù)；4、ICP與病情嚴重程度不符；5、臨床狀況差，而頭顱CT未見明顯結構異常，或顱內病變不能解釋臨床癥狀；6、創(chuàng)傷后晚期彌漫性腦萎縮；7、尸檢可見DAI病理改變。第二十三頁，共二十八頁。病理分級Ⅰ級只有廣泛的軸索損害—輕型DAIⅡ級Ⅰ級+胼胝體局限性出血灶—中型DAIⅢ級Ⅱ級+上腦干背外側局限性出血灶—重型DAi第二十四頁，共二十八頁。第二十五頁，共二十八頁。第二十六頁，共二十八頁。傳統(tǒng)綜合方式。采用過度換氣、低溫、吸氧、巴比妥藥物、脫水、腦疝危象時行減壓手術，并發(fā)癥防治及腦功能恢復藥物的應用等第二十七頁，共二十八頁。GM1：對神經(jīng)細胞膜有保護作用，并能促進軸突生長鎂離子：是天然的鈣離子受體拮抗劑，能有效的減少鈣離子內流而無明顯的副作