機(jī)械通氣基礎(chǔ)

機(jī)械通氣

基本模式及波形分析東南大學(xué)從屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科徐曉婷機(jī)械通氣基礎(chǔ)第1頁(yè)機(jī)械通氣基本原理控制通氣模式VCV(容量控制通氣)PCV(壓力控制通氣)輔助通氣模式SIMV(同時(shí)間歇指令通氣)BIPAP(雙水平氣道正壓通氣)

PSV(壓力支持通氣)CPAP(連續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣)內(nèi)容介紹機(jī)械通氣基礎(chǔ)第2頁(yè)SpontaneousInspiration呼吸中樞神經(jīng)傳導(dǎo)肌纖維收縮胸腔擴(kuò)張胸腔和肺內(nèi)壓降低氣體進(jìn)入肺內(nèi)被動(dòng)呼氣主動(dòng)吸氣機(jī)械通氣基礎(chǔ)第3頁(yè)機(jī)械通氣原理建立肺泡與氣道口之間壓力差吸氣時(shí)肺泡壓力低于氣道口壓力呼氣時(shí)肺泡壓力高于氣道口壓力加壓方式負(fù)壓通氣正壓通氣機(jī)械通氣基礎(chǔ)第4頁(yè)自主呼吸與機(jī)械通氣基本原理比較機(jī)械通氣基礎(chǔ)第5頁(yè)機(jī)械通氣模式分類--“定容”型通氣和“定壓”型通氣

定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來(lái)管理通氣

容量控制通氣、容量輔助-控制通氣、間歇指令通氣（IMV）和同時(shí)間歇指令通氣（SIMV）等

定壓型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來(lái)管理通氣

壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（P-ACV）、壓力控制-同時(shí)間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等

機(jī)械通氣基礎(chǔ)第6頁(yè)機(jī)械通氣模式分類--“控制”通氣和“輔助”通氣控制通氣不論患者自主呼吸怎樣，呼吸機(jī)總是按預(yù)先設(shè)置RR，VT（壓力），進(jìn)行規(guī)律通氣，適合用于自主呼吸消失或很微弱患者，如間歇指令通氣（IMV）、PCV、VCV輔助通氣機(jī)械通氣開(kāi)啟由患者自發(fā)吸氣來(lái)觸發(fā)，RR決定于患者自主呼吸，VT則決定于預(yù)先設(shè)置容積（或壓力）大小。對(duì)于自主呼吸頻率穩(wěn)定患者，盡可能采取輔助通氣而防止采取控制通氣模式，如壓力支持通氣（PSV）輔助/控制通氣與單純輔助通氣不一樣是，當(dāng)自主RR過(guò)慢時(shí)，MV小于設(shè)定量時(shí)，呼吸機(jī)本身可檢知，并自動(dòng)開(kāi)啟控制通氣方式來(lái)補(bǔ)充，以預(yù)防通氣不足發(fā)生，如A/C、同時(shí)間歇指令通氣（SIMV）機(jī)械通氣基礎(chǔ)第7頁(yè)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置Vt：6~8ml/kg最慣用f：12~16bpm(COPD,ARDS)PEEP:(普通設(shè)置為3-5cmH2O，PEEP-FiO2Table）Flow(氣流模式)：恒速、減速、加速I：E（普通為1:1.5-2，阻塞性通氣功效障礙1:2-2.5，限制性通氣功效障礙1:1～1.5）FiO2：SaO2>90%（氧合嚴(yán)重障礙）觸發(fā)：壓力觸發(fā)、流量觸發(fā)機(jī)械通氣基礎(chǔ)第8頁(yè)機(jī)械通氣基本原理控制通氣模式VCV(容量控制通氣)PCV(壓力控制通氣)輔助通氣模式SIMV(同時(shí)間歇指令通氣)BIPAP(雙水平氣道正壓通氣)

PSV(壓力支持通氣)CPAP(連續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣)內(nèi)容介紹機(jī)械通氣基礎(chǔ)第9頁(yè)VCV(容量控制通氣)

volumecontrolventilation設(shè)置參數(shù)

---VT,RR,Ti%,Tpause%---VT,RR,Ti,Flow吸氣與呼氣切換方式：時(shí)間切換監(jiān)測(cè)：氣道壓力（Ppeak、Pplat）

機(jī)械通氣基礎(chǔ)第10頁(yè)VCV壓力-時(shí)間曲線機(jī)械通氣基礎(chǔ)第11頁(yè)VCV平臺(tái)壓力:氣體均勻擴(kuò)散后峰值壓力(PIP)潛在危害：氣壓傷呼氣末壓力(PEEP)吸氣流速呼氣末流速呼出潮氣量密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量吸入潮氣量機(jī)械通氣基礎(chǔ)第12頁(yè)氣體擴(kuò)散肺內(nèi)交換氣道壓力:隨病人順應(yīng)性和氣道阻力改變VCV機(jī)械通氣基礎(chǔ)第13頁(yè)P(yáng)CV(壓力控制通氣)

Pressurecontrolventilation設(shè)置參數(shù)：

PC、RR、I:E、Ramp監(jiān)測(cè)參數(shù)：

VT(R、C)切換方式：時(shí)間切換機(jī)械通氣基礎(chǔ)第14頁(yè)P(yáng)CV流速波形減速波，隨R、C而改變降低氣壓傷Vt不恒定，隨病人R、C而改變,監(jiān)測(cè)Vt機(jī)械通氣基礎(chǔ)第15頁(yè)40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZEPB840：1-100%Evita：0-2s金熊：1-9Ramp快，流速高，壓力上升速度快Ramp慢，流速低，壓力上升速度慢

不一樣Ramp與流速及壓力上升速度機(jī)械通氣基礎(chǔ)第16頁(yè)控制通氣不足吸氣相中吸氣VCV得不到額外流量空氣饑餓感人機(jī)反抗吸氣相中呼氣吸氣相中止氣道壓升高高氧消耗量肌肉疲乏對(duì)于關(guān)閉閥門自主呼吸是一個(gè)無(wú)效抗?fàn)?/p>

“adjusts”patienttotheventilator機(jī)械通氣基礎(chǔ)第17頁(yè)自主呼吸作用L/mindorsalSpontaneousbreathingdorsalL/minMandatoryventilation機(jī)械通氣基礎(chǔ)第18頁(yè)鎮(zhèn)靜對(duì)呼吸影響降低鎮(zhèn)靜程度效果：主動(dòng)自主呼吸防止肺不張更加好靜脈血液回流更加好氣體交換機(jī)械通氣基礎(chǔ)第19頁(yè)機(jī)械通氣基本原理控制通氣模式VCV(容量控制通氣)PCV(壓力控制通氣)輔助通氣模式SIMV(同時(shí)間歇指令通氣)BIPAP(雙水平氣道正壓通氣)

PSV(壓力支持通氣)CPAP(連續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣)內(nèi)容介紹機(jī)械通氣基礎(chǔ)第20頁(yè)壓力觸發(fā)封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉病人呼吸肌收縮，開(kāi)始吸氣，肺內(nèi)壓下降呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓

X

X機(jī)械通氣基礎(chǔ)第21頁(yè)壓力觸發(fā)當(dāng)壓力下降至靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)開(kāi)始送氣從病人吸氣作功到呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸之間，有短暫延遲時(shí)間如存在PEEPi,觸發(fā)較困難(須克服PEEPi)氣道漏氣時(shí)(如小兒無(wú)囊氣切)無(wú)法應(yīng)用BaselinePatienteffort

TriggerPressure機(jī)械通氣基礎(chǔ)第22頁(yè)流速觸發(fā)開(kāi)放系統(tǒng)：吸氣閥和呼氣閥打開(kāi)呼氣末，低水平連續(xù)氣流（基礎(chǔ)流速）進(jìn)入呼吸回路DeliveredflowReturnedflowNopatienteffortBaseFlow無(wú)觸發(fā):吸氣端流速=呼氣端流速機(jī)械通氣基礎(chǔ)第23頁(yè)流速觸發(fā)病人呼吸肌收縮，吸氣作功開(kāi)始當(dāng)病人開(kāi)始吸氣，基礎(chǔ)氣流轉(zhuǎn)移至病人處，呼吸機(jī)感知---送氣DeliveredflowLessflowreturned吸氣端流速-呼氣端流速>觸發(fā)靈敏度---病人觸發(fā)機(jī)械通氣基礎(chǔ)第24頁(yè)流速觸發(fā)降低呼吸功可降低病人作功和呼吸機(jī)供氣之間時(shí)間延遲克服氣道漏氣(設(shè)置超出漏氣觸發(fā)靈敏度)，用于小兒病人

AllinspiratoryeffortsrecognizedTimePressure機(jī)械通氣基礎(chǔ)第25頁(yè)SIMV（VCV）壓力與流速波形設(shè)置參數(shù)：Sens、VCV/PCV同時(shí)方式：觸發(fā)窗送氣方式：同時(shí)/強(qiáng)制：VCV/PCV觸發(fā)窗外：自主呼吸SIMV(同時(shí)間歇指令通氣)機(jī)械通氣基礎(chǔ)第26頁(yè)SIMV（PCV）PFV(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SpontaneousBreath機(jī)械通氣基礎(chǔ)第27頁(yè)觸發(fā)窗為SIMV周期不一樣呼吸機(jī)SIMV觸發(fā)窗觸發(fā)窗為SIMV周期后5秒機(jī)械通氣基礎(chǔ)第28頁(yè)BIPAP

bi-phasicpositiveairwaypressureFSynchronizedTransitionsSpontaneousBreathsPressureSupportPLPH設(shè)置參數(shù)：Phigh,Plow,Ti,RR,PS,Sens機(jī)械通氣基礎(chǔ)第29頁(yè)BIPAP實(shí)現(xiàn)全部通氣模式機(jī)械通氣基礎(chǔ)第30頁(yè)BIPAP---觸發(fā)窗Exp.TriggerInsp.TriggerTrig.WindowTrig.Window機(jī)械通氣基礎(chǔ)第31頁(yè)Drager與PB觸發(fā)窗區(qū)分Drager：低壓時(shí)間最終25％為吸氣觸發(fā)窗，高壓時(shí)間最終25％為呼氣觸發(fā)窗PB840：低壓時(shí)間最終150ms至低壓時(shí)間40％或4s(取其短)為吸氣觸發(fā)窗，高壓時(shí)間最終150ms至高壓時(shí)間30％或3s(取其短)為吸氣觸發(fā)窗機(jī)械通氣基礎(chǔ)第32頁(yè)P(yáng)SV(壓力支持通氣)設(shè)置參數(shù)：Ps，PEEP，Sens切換方式：流速切換監(jiān)測(cè)參數(shù)：VtVt決定原因：機(jī)器原因：設(shè)置P水平，附加裝置阻力順應(yīng)性患者原因：自主吸氣力量，胸肺阻力順應(yīng)性壓力與流速時(shí)間波形機(jī)械通氣基礎(chǔ)第33頁(yè)ExpiratorySensitivity(ESens)TPeakInspiratoryFlow5%20%40%20%(Set)40%(Set)35%(LeakRate)time機(jī)械通氣基礎(chǔ)第34頁(yè)P(yáng)SV病人觸發(fā)呼氣靈敏度：流速為峰值流速25%時(shí)由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣流速:減速病人決定f、峰流速

Ti和Vt吸氣壓力固定依據(jù)病人情況設(shè)定機(jī)械通氣基礎(chǔ)第35頁(yè)優(yōu)點(diǎn)病人感到舒適人機(jī)反抗降低缺點(diǎn)Vt不穩(wěn)定病人順應(yīng)性、阻力改變病人疲勞,自主呼吸減弱PSV機(jī)械通氣基礎(chǔ)第36頁(yè)CPAP(連續(xù)氣道正壓通氣)設(shè)置參數(shù)：PEEP，Sens性能影響原因：流速Vt影響原因：自主吸氣力量，PEEP水平，呼吸機(jī)、管道及患者順應(yīng)性與阻力機(jī)械通氣基礎(chǔ)第37頁(yè)CPAP壓力與流速波形機(jī)械通氣基礎(chǔ)第38頁(yè)機(jī)械通氣波形分析--氣道阻力增加定容型通氣時(shí)氣道阻力升高時(shí)壓力－時(shí)間波形改變

機(jī)械通氣基礎(chǔ)第39頁(yè)氣道阻力增加機(jī)械通氣基礎(chǔ)第40頁(yè)氣道阻力增加流速－時(shí)間曲線機(jī)械通氣基礎(chǔ)第41頁(yè)定容型通氣時(shí)呼氣不完全機(jī)械通氣基礎(chǔ)第42頁(yè)定容型通氣時(shí)順應(yīng)性降低壓力－時(shí)間曲線機(jī)械通氣基礎(chǔ)第43頁(yè)定壓型通氣順應(yīng)性下降時(shí)流速－時(shí)間曲線改變機(jī)械通氣基礎(chǔ)第44頁(yè)管路積水機(jī)械通氣基礎(chǔ)第45頁(yè)

呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警原因及處理

報(bào)警項(xiàng)目常見(jiàn)原因處理方法氣道壓下限①通氣回路脫接;②氣道導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足,濕化器、接水杯漏氣;③報(bào)警范圍設(shè)置不妥快速接好脫接管道;套囊適量充氣或更換導(dǎo)管氣道壓上限①呼吸道分泌物增加;②通氣回路、氣管導(dǎo)管波折,插管進(jìn)入一側(cè)主支氣管;③胸肺順應(yīng)性降低;④人機(jī)反抗;⑤TV過(guò)大；⑥管道積水無(wú)菌吸痰;調(diào)整導(dǎo)管位置;調(diào)整報(bào)警上限;藥品對(duì)癥處理氣源報(bào)警壓縮空氣和氧氣壓力不對(duì)稱(壓縮泵不工作或氧氣壓力下降)對(duì)因處理電源報(bào)警外接電源故障或蓄電池電力不足對(duì)因處理TV或MV低限①氣道漏氣;②VT、RR、壓力設(shè)置過(guò)小;③自主呼吸減弱對(duì)因處理;增加機(jī)械通氣量或興奮呼吸TV或MV高限①自主呼吸增強(qiáng);②報(bào)警限調(diào)整不適當(dāng);③TV,RR設(shè)置過(guò)大尋找原因：缺氧、酸中毒，發(fā)燒、擔(dān)心,適當(dāng)降低機(jī)械通氣量;調(diào)整報(bào)警限吸入氧濃度過(guò)高或過(guò)低氣源故障(壓縮泵或氧氣);調(diào)整Fio2不妥

對(duì)因處理呼吸暫停自主呼吸停頓或觸發(fā)敏感度調(diào)整不妥對(duì)因處理高呼吸頻率①缺氧、酸中毒，發(fā)燒、擔(dān)心、疼痛、Sens過(guò)小;②TV設(shè)置過(guò)小;③報(bào)警范圍設(shè)置不妥對(duì)因處理,調(diào)整報(bào)警限機(jī)械通氣基礎(chǔ)第46頁(yè)COPD患者機(jī)械通氣模式和參數(shù)設(shè)置患者，楊某某，男，76歲，因“重復(fù)咳嗽、咳痰，加重伴胸悶氣喘二天”入院，查體：神志不清，呼吸費(fèi)勁，呼吸時(shí)可見(jiàn)三凹征，雙肺呼吸音低，可聞及痰鳴音和少許哮鳴音，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，SPO280%。心率145次/分，血壓98/62mmHg，雙下肢水腫。輔助檢驗(yàn)：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪H7.25PaCO276mmHg，PaO252mmHg。診療：AECOPDII型呼吸衰竭機(jī)械通氣選何種通氣模式？呼吸機(jī)參數(shù)怎樣設(shè)置？機(jī)械通氣基礎(chǔ)第47頁(yè)COPD患者機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間提升吸氣峰值流速監(jiān)測(cè)和抵消內(nèi)源性PEEP降低每分通氣量鎮(zhèn)靜與肌松設(shè)定高壓報(bào)警機(jī)械通氣基礎(chǔ)第48頁(yè)ARDS患者機(jī)械通氣模式和參數(shù)設(shè)置患者，孫某，男，36歲，因“左上腹痛一天，加重伴呼吸困難四小時(shí)”入院，查體：神志清，呼吸急促，RR35次/分，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及較多濕羅音，面罩吸氧6L/min，SPO292%。心率155次/分，血壓80/52mmHg。輔助檢驗(yàn)：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪H7.50PaCO226mmHg，PaO264mmHg。診療：急性重癥胰腺炎ARDS機(jī)械通氣選何種通氣模式？呼吸機(jī)參數(shù)怎樣設(shè)置？機(jī)械通氣基礎(chǔ)第49頁(yè)ARDS患者機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)小潮氣量通氣（4-7ml/kg），氣道平臺(tái)壓<30-35cmH2O實(shí)施肺開(kāi)放，選擇適當(dāng)PEEP設(shè)置RR可快些（16-30次/分）盡可能保留自主呼吸機(jī)械通氣基礎(chǔ)第50頁(yè)急性左心衰患者機(jī)械通氣模式和參數(shù)設(shè)置患者，從某某，女，66歲，因“突發(fā)胸痛三小時(shí)，呼吸困難半小時(shí)”入院，查體：神志含糊，呼吸急促，RR31次/分，雙肺滿布濕羅音，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，SPO295%。心率135次/分，頻發(fā)室早，血壓65/45mmHg。輔助檢驗(yàn)：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪H7.45PaCO230mmHg，PaO274mmHg。診療：急性心肌梗死急性左心衰心源性休克機(jī)械通氣選何種通氣模式？呼吸機(jī)參數(shù)怎樣設(shè)置？機(jī)械通氣基礎(chǔ)第51頁(yè)急性左心衰患者機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重心衰造成