胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管的超聲研究

胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管的超聲研究前言研究背景

動(dòng)脈導(dǎo)管是連接肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間的肌性管道，是胎兒血液循環(huán)的主要生理通道。胎兒期是開(kāi)放的，超聲能夠觀察其結(jié)構(gòu)，并能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行檢測(cè)。胎兒期受某些因素的影響發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管缺如、血流逆行灌注、狹窄及早閉等異常改變。目前國(guó)內(nèi)對(duì)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管的研究報(bào)道很少。胚胎學(xué)發(fā)生機(jī)制在胚胎發(fā)育期，動(dòng)脈導(dǎo)管是由左側(cè)第6對(duì)動(dòng)脈弓的背側(cè)部分

演變而來(lái)，第6對(duì)動(dòng)脈弓連接主動(dòng)脈囊與背側(cè)主動(dòng)脈，當(dāng)主 動(dòng)脈囊分隔為主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈時(shí)，第6對(duì)動(dòng)脈弓連接于肺動(dòng) 脈。左側(cè)第6動(dòng)脈弓的腹側(cè)部分融于肺動(dòng)脈總干，右側(cè)第6動(dòng) 脈弓背側(cè)部分退化，腹側(cè)部分形成右肺動(dòng)脈近段若在胚胎期由第6對(duì)動(dòng)脈弓融合、退化衍變形成動(dòng)脈導(dǎo)管的過(guò)程中發(fā)生異常，可導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管缺如、狹窄解剖與組織學(xué)觀察動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)構(gòu)和肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈不同，肉眼觀內(nèi)膜不光滑，內(nèi)膜表面呈厚薄不均的苔蘚樣結(jié)構(gòu)中孕期苔蘚樣結(jié)構(gòu)較薄，隨孕周的增加逐漸增厚動(dòng)脈導(dǎo)管具有內(nèi)膜、中膜、外膜，內(nèi)膜含彈性膜，中膜由平滑肌纖維構(gòu)成，外膜主要有疏松的結(jié)締組織富含營(yíng)養(yǎng)血管和神經(jīng)纖維晚孕期內(nèi)彈性膜增厚斷裂，中膜顯著增厚，經(jīng)斷裂的內(nèi)膜間隙凸向管腔形成內(nèi)膜墊樣組織結(jié)構(gòu)病理生理動(dòng)脈導(dǎo)管在胎兒循環(huán)中起重要的生理性分流功能，90%以上肺動(dòng)脈血液通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管收縮時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管血流速度增快，右房室不增大，肺動(dòng)脈不擴(kuò)張?zhí)簞?dòng)脈導(dǎo)管狹窄或早閉時(shí)，分流受阻，導(dǎo)致肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右房室增大伴中重度三尖瓣反流，嚴(yán)重者導(dǎo)致右心衰竭胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管缺如或逆向血流時(shí)，主要取決于伴有的心臟畸形引起的病理生理改變胎兒超聲心動(dòng)圖診斷動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面和三血管-動(dòng)脈導(dǎo)管切面可完成對(duì)不同胎位胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管的超聲觀測(cè)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管正常血流頻譜呈獨(dú)特的收縮期高峰，舒張期低峰的XX頻譜晚孕期胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管“S”形迂曲，局部折角胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管“U”形迂曲動(dòng)脈導(dǎo)管瘤（ductusarteriosusaneurysm，DAA）動(dòng)脈導(dǎo)管迂曲伴有紡錘樣或囊狀擴(kuò)張并伸向主動(dòng)脈弓的左側(cè)發(fā)生機(jī)制不清，目前觀點(diǎn)認(rèn)為是動(dòng)脈導(dǎo)管延伸和閉合過(guò)程中的正常變化如無(wú)心臟畸形，預(yù)后良好，出生后超聲心動(dòng)圖無(wú)異常發(fā)現(xiàn)DA中晚孕期發(fā)育變化的規(guī)律中晚孕期動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑的寬度約為肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑的1/3～1/2，中孕期與左右肺動(dòng)脈分支內(nèi)徑相近，隨孕周增大動(dòng)脈導(dǎo)管逐漸增寬，晚孕期則明顯寬于左右肺動(dòng)脈內(nèi)徑中孕期動(dòng)脈導(dǎo)管的形態(tài)為直線型，隨孕周的增加，動(dòng)脈導(dǎo)管的形態(tài)出現(xiàn)輕度彎曲，顯著彎曲、迂曲。中孕期在胎兒三血管-動(dòng)脈導(dǎo)管切面見(jiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管與主動(dòng)脈橫弓呈“V”型聲像圖特點(diǎn)；晚孕期在三血管-動(dòng)脈導(dǎo)管切面聲像圖呈”U”形或“S”形特點(diǎn)DA中晚孕期發(fā)育變化的規(guī)律動(dòng)脈導(dǎo)管的收縮期血流速度總是大于主動(dòng)脈弓的血流速度，正常晚孕期胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管收縮期血流速度會(huì)加快，一般在不超過(guò)140cm/s

動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面及三血管-動(dòng)脈導(dǎo)管切面 是觀察胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)結(jié)構(gòu)和血流方向 及速度的最重要的兩個(gè)切面。三血管-動(dòng) 脈導(dǎo)管切面更容易獲得，顯示率高，可以 代替?zhèn)鹘y(tǒng)的胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面進(jìn)行動(dòng)脈 導(dǎo)管的測(cè)量孕24～40周胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑及峰值血流速度

孕周24W～25W～26W～27W～28W～29W～30W～31W～32W～33W～34W～35W～36W～37W～38W～39W～40W～例數(shù)

55 49 91 60 61 50 57 47 59 56 58 57 60 59 55 44 44DA內(nèi)徑（mm）

2.40±0.29 2.46±0.26 2.53±0.34 2.71±0.35 3.03±0.43 3.20±0.35 3.41±0.59 3.60±0.67 3.80±0.77 3.90±0.59 4.15±0.81 4.29±0.77 4.31±0.67 4.93±0.67 4.93±0.89 5.12±1.02 5.50±1.20峰值血流速度（cm/s）

80.07±5.89 80.54±10.00 85.46±7.56 87.31±9.03 87.89±15.67 90.63±12.45 90.98±10.77 95.02±10.32 97.90±10.00 100.31±14.89 105.34±16.77 108.72±17.33 110.24±17.00 114.68±18.35 117.63±19.01 119.35±19.54 120.00±20.01胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管異常胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管異常動(dòng)脈導(dǎo)管缺如伴發(fā)于法洛四聯(lián)癥、永存動(dòng)脈干等復(fù)雜先心病動(dòng)脈導(dǎo)管逆行灌注伴發(fā)于肺動(dòng)脈閉鎖、肺動(dòng)脈瓣重度狹窄等先心病動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄或早閉孕婦服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥或自發(fā)性；可致右心充血性心力衰竭，嚴(yán)重者可致胎兒死亡動(dòng)脈導(dǎo)管缺如肺動(dòng)脈閉鎖伴動(dòng)脈導(dǎo)管逆行灌注重度肺動(dòng)脈狹窄伴動(dòng)脈導(dǎo)管逆行灌注右心發(fā)育不良伴動(dòng)脈導(dǎo)管逆行灌注三尖瓣下移畸形伴肺動(dòng)脈瓣缺如，動(dòng)脈導(dǎo)管逆行灌注動(dòng)脈導(dǎo)管缺如及逆行灌注不是單獨(dú)存在的，發(fā) 現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管缺如及逆行灌注對(duì)胎兒先心病的診 斷及鑒別診斷有重要價(jià)值許燕，接連利，劉XX，等.胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管異常的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn).中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2011，8：743-748.胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管收縮胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管收縮右心一般不增大，部分可引起右心輕度增大和/或三尖瓣輕度反流，不伴有心血管結(jié)構(gòu)異常，預(yù)后良好但胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管收縮可發(fā)展為動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄甚至早閉，因此，對(duì)檢出動(dòng)脈導(dǎo)管收縮的胎兒應(yīng)定期進(jìn)行超聲隨訪胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄可引起右心明顯增大和中重度三尖瓣反流，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致胎兒右心功能不全甚至右心衰竭聲像圖表現(xiàn):動(dòng)脈導(dǎo)管管腔變細(xì)，彩色多普勒內(nèi)部呈五彩湍流，頻譜多普勒呈連續(xù)遞減型高速分流頻譜該例于2010年12月11日上午及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)，新生兒表現(xiàn)發(fā)紺、心率快、肝臟增大等右心衰竭表現(xiàn)，立即轉(zhuǎn)入新生兒科，經(jīng)過(guò)搶救治療患兒康復(fù)出院動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄分娩時(shí)機(jī)的選擇孕齡≥37周的動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄胎兒應(yīng)建議1周內(nèi)分娩孕齡＜37周的動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄胎兒分娩時(shí)機(jī)的選擇，應(yīng)對(duì)胎兒早產(chǎn)和右心負(fù)荷加重帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡評(píng)估后做出選擇對(duì)孕齡＜37周且三尖瓣反流最大跨瓣壓差≤60mmHg時(shí)，應(yīng)在密切觀察下盡量維持至足月分娩，期間進(jìn)行每周進(jìn)行一次超聲隨訪并評(píng)估其右心功能當(dāng)三尖瓣反流最大跨瓣壓差＞60mmHg伴右心顯著擴(kuò)大，甚至右室 壁搏動(dòng)幅度減低及出現(xiàn)心包積液時(shí)，不論孕齡是否＞37周均應(yīng)建議 立即分娩許燕，接連利，趙霞，等.產(chǎn)前診斷胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄的臨床價(jià)值.中華超聲影像學(xué)雜志，2012，6：500-503.胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉可引起右心顯著增大和重度三尖瓣反流，肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，短時(shí)間內(nèi)會(huì)導(dǎo)致胎兒右心衰竭聲像圖表現(xiàn):動(dòng)脈導(dǎo)管管腔內(nèi)充填了實(shí)性低回聲，內(nèi)無(wú)血流信號(hào)顯示胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉分娩時(shí)機(jī)的選擇動(dòng)脈導(dǎo)管早閉的胎兒可在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生右心衰竭，所以產(chǎn)前超聲一旦發(fā)現(xiàn)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉應(yīng)建議立即分娩結(jié)論高分辨率彩超可以清晰顯示中晚孕期胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，觀測(cè)血流方向和血流速度1動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面和三血管－動(dòng)脈導(dǎo)管切面是觀察胎兒