正頜與關(guān)節(jié)外科病人病歷書寫規(guī)范

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n)節(jié)本體結(jié)構(gòu)正常。患者面部及口內(nèi)未見明顯疤痕攣縮，影像學檢查也不支持。診療計劃：1.行左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)CBCT，進一步了解病變范圍及與周圍組織的關(guān)系。2.完善術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化、感染性疾病、尿常規(guī)、胸片及心電圖。3.給予患者錯牙合畸形初檢、正中頜位檢查、治療設(shè)計，拍攝各角度照片。4.擇期手術(shù)。(二)日常病程志1.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)生首次查房記錄應(yīng)當於患者入院后48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，補充的病史及體征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析及診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析及診療意見等。首次科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，應(yīng)在患者入院后72小時內(nèi)完成。2.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性，連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。（術(shù)前一日必須有主刀醫(yī)師查看病人記錄）3.術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情，術(shù)前診斷，手術(shù)指征，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。4.術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，具體討論意見及主持人小結(jié)意見，討論日期，記錄者的簽名等。例：（以病例A為例）2011-5-7XXX教授查房記錄今日患者入院第一天，XXX教授查房，再次詢問病史及查體后，指示：根據(jù)患者病史、癥狀和體征，基本可以確定患者需要行雙頜手術(shù)才能達到滿意的矯正畸形的效果。建議患者拍攝頜面部頭影測量正、側(cè)位片及全景片，進一步了解患者上下頜骨的解剖形態(tài)，以利于具體手術(shù)方案的選擇。同時積極完善各項常規(guī)術(shù)前準備，遵囑執(zhí)行。XXX/XX2011-5-8XXX副教授查房記錄今日患者入院第二天，生命體征平穩(wěn)，一般情況可，未訴特殊不適。今日術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果已返回，血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化、感染性疾病、尿常規(guī)、心電圖、胸片均未見異常，我院頜面部頭影測量正、側(cè)位片及全景片報告回示：正頜術(shù)前，C8D8前傾埋伏阻生。XXX副教授查看病人及頜骨片后指示：根據(jù)正位片所顯示，患者雙側(cè)下頜升支較菲薄，行“下頜升支矢狀劈開術(shù)”的難度較大，術(shù)中可能根據(jù)情況改行“下頜升支垂直切開術(shù)”，同時術(shù)中可能根據(jù)情況拔除C8D8阻生牙，這些應(yīng)與患者及家屬充分交流，說明術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況，并建議患者盡快去正畸科制作咬合導(dǎo)板，遵囑執(zhí)行。XXX/XX2011-5-9今日患者入院第三天，生命體征平穩(wěn)，一般情況可，未訴特殊不適。正畸科已將患者的咬合導(dǎo)板制作完成，并在患者口內(nèi)試戴，符合手術(shù)要求。各項術(shù)前常規(guī)檢查已回，未見明顯手術(shù)禁忌癥，擇期手術(shù)。XX2011-5-10術(shù)前討論記錄（是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，具體討論意見及主持人小結(jié)意見，討論日期，記錄者的簽名等。）討論時間：2011-5-109：00主持人：XXX教授參加人員：XXX教授、XXX副教授、XXX主治醫(yī)師、XX住院醫(yī)師主管醫(yī)生XX匯報病史及術(shù)前檢查結(jié)果。XXX教授：根據(jù)患者病史和體征以及輔助檢查的結(jié)果，目前患者的診斷為：下頜前突伴上頜發(fā)育不足。診斷較為明確，手術(shù)方案應(yīng)采取雙頜手術(shù)來矯治畸形，效果最佳，但是該患者的頜骨片顯示：雙側(cè)下頜升支較菲薄，如果擬行“下頜升支矢狀劈開術(shù)”，意外骨折的風險較大，術(shù)中根據(jù)情況可能改行“下頜升支垂直切開術(shù)”，應(yīng)與患者及家屬充分交流。雙頜手術(shù)術(shù)中大出血的可能性較大，術(shù)前應(yīng)該合血并導(dǎo)尿，做好輸血準備。XXX副教授：同意XXX教授的分析和方案。查體見：患者顏面部外形不對稱，下頜頦部略向右偏斜，面下1/3過長。術(shù)中待雙頜手術(shù)完成后，如果下頜頦部外形仍然不對稱，或面下1/3仍然過長，那么需要行“頦成形術(shù)”將頦部擺正并適當縮短。XXX主治醫(yī)師：同意XXX教授和XXX副教授的意見，術(shù)中如果不影響手術(shù)操作及效果，可以拔除患者C8D8阻生牙，以免術(shù)后發(fā)生智齒冠周炎，影響手術(shù)效果。主持人小結(jié)：該患者診斷明確，手術(shù)方案擬為上頜骨LefortⅠ型骨切開前徙術(shù)+雙側(cè)下頜升支矢狀劈開后退術(shù)，備雙側(cè)下頜升支垂直切開后退術(shù)+頦成形術(shù)。術(shù)中注意保護腭降動脈及下牙槽神經(jīng)血管束，充分止血，輕柔操作，盡量避免意外骨折的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)合血、導(dǎo)尿。2011-5-10術(shù)前小結(jié)（是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情，術(shù)前診斷，手術(shù)指征，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。）患者XXX，男性，19歲，因“自覺咬合不佳10年”入院，術(shù)前各項檢查未見明顯手術(shù)禁忌癥。術(shù)前診斷：下頜前突伴上頜發(fā)育不足手術(shù)指征：正畸治療不能根治，必須行正畸-正頜聯(lián)合治療；術(shù)前檢查未見反指證。擬施手術(shù)：上頜骨LefortⅠ型骨切開前徙術(shù)+雙側(cè)下頜升支矢狀劈開后退術(shù)，備雙側(cè)下頜升支垂直切開后退術(shù)+頦成形術(shù)。擬施麻醉：靜吸復(fù)合全身麻醉。注意事項：術(shù)中注意保護腭降動脈及下牙槽神經(jīng)血管束，充分止血，輕柔操作，盡量避免意外骨折的發(fā)生。手術(shù)者術(shù)前查房意見：擬定主刀醫(yī)師XXX教授查看患者后指示：目前術(shù)前檢查基本完成，未見明顯手術(shù)禁忌癥。今日應(yīng)予合血，備妥明日術(shù)前預(yù)防性使用的抗生素、咬合導(dǎo)板、橡皮筋及頜骨片，明晨術(shù)前導(dǎo)尿。并向患者及家屬交待術(shù)中、術(shù)后風險及并發(fā)癥，征得理解并簽署手術(shù)同意書、輸血同意書、特殊器材使用同意書以及麻醉同意書。2011-5-1116:30術(shù)后小結(jié)（是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。）患者XXX，男性，19歲，于今日9:30-14：30在全麻下行上頜骨LefortⅠ型骨切開前徙術(shù)+雙側(cè)下頜升支矢狀劈開后退術(shù)+C8D8拔除術(shù)，術(shù)中用電鋸、電鉆、骨刀及骨鑿分別將上、下頜骨劈開，將上頜骨前徙約4mm，將下頜骨后退約6mm,并在咬合導(dǎo)板的引導(dǎo)下，用A.O.鈦板及鈦釘堅固內(nèi)固定上下頜骨骨斷端。用牙挺及拔牙鉗拔除C8D8。術(shù)后見患者頦部外形基本對稱，效果滿意，未行頦成形術(shù)及雙側(cè)下頜升支垂直切開后退術(shù)。術(shù)后分別于上下頜傷口內(nèi)填塞碘仿紗條四根，于上頜傷口內(nèi)放置橡皮引流條兩根，于下頜傷口內(nèi)放置負壓引流管兩根。手術(shù)順利，歷時5小時，術(shù)中出血500ml,尿量1000ml，術(shù)中輸液2200ml。術(shù)后適當加壓包扎，平穩(wěn)復(fù)蘇后安全送至ICU，并給予XXX抗生素靜脈滴入（注明用量、用法）治療。術(shù)后請注意患者呼吸道管理、頜下腫脹情況、傷口出血情況。（術(shù)后三日內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄）2011-5-12主刀醫(yī)師XXX查房記錄今日患者術(shù)后第一天，自訴昨晚至今晨嘔吐三次，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，嘔吐后惡心癥狀明顯緩解。術(shù)后至今晨左側(cè)負壓引流量為45ml，右側(cè)負壓引流量為60ml。查體見：患者上、下唇腫脹明顯，雙側(cè)頰部及頜下捫之較軟，未見明顯腫脹，口底輕度腫脹，舌體動度好，口內(nèi)傷口未見明顯活動性出血。XXX教授查房指示：患者嘔吐系全麻后副作用，可給予胃復(fù)安10mg肌注，碘仿紗條、橡皮引流條以及負壓引流管暫時保留，預(yù)防感染方案同前，可從監(jiān)護室轉(zhuǎn)回病房，繼續(xù)觀察病情變化，遵囑執(zhí)行。XXX/XX2011-5-13XXX副教授查房記錄今日患者術(shù)后第二天，自訴未再出現(xiàn)嘔吐癥狀。24小時左側(cè)負壓引流量為15ml，右側(cè)負壓引流量為20ml。體溫未超過37.5℃?；颊呱?、下唇腫脹明顯，雙側(cè)頰部輕度癥狀，雙側(cè)頜下捫之較軟，未見明顯腫脹，口底輕度腫脹，舌體動度好，口內(nèi)傷口未見明顯活動性出血。XXX副教授查房指示：患者負壓引流量明顯減少，可以抽出傷口內(nèi)填塞的碘仿紗條，并給予交換敷料、適當加壓包扎?；颊呙娌磕[脹明顯，可給予地塞米松注射液10mgivgttq24h消腫治療XXX/XX2011-5-14XXX主治醫(yī)師查房記錄今日患者術(shù)后第三天，無發(fā)燒癥狀，未訴特殊不適。24小時左側(cè)負壓引流量為3ml，右側(cè)負壓引流量為5ml?；颊呱?、下唇腫脹明顯，雙側(cè)頰部輕度癥狀，雙側(cè)頜下捫之較軟，未見明顯腫脹，口底腫脹明顯減輕，舌體動度好，口內(nèi)傷口未見明顯活動性出血。XXX主治醫(yī)師查房指示：患者雙側(cè)負壓引流量少于5ml，可以拔除橡皮引流條以及負壓引流管，并在咬合導(dǎo)板的引導(dǎo)下給予頜間彈性牽引固定，給予交換敷料、適當加壓包扎?；颊呙娌磕[脹明顯，可給予注射用七葉皂苷鈉10mgivgttq24h消腫治療，預(yù)防感染方案同前，繼續(xù)觀察病情變化，遵囑執(zhí)行。XXX/XX2011-5-17XXX副教授查房記錄今日患者術(shù)后第六天，未訴特殊不適?；颊呙娌磕[脹明顯緩解，口內(nèi)傷口未見明顯活動性出血，咬合關(guān)系正常。XXX副教授查房指示：患者術(shù)后過程順利，預(yù)防感染及消腫方案同前，明日開始停用抗生素及消腫藥物，明日拆線后可按計劃出院，出院后繼續(xù)頜間彈性牽引固定兩周，繼續(xù)觀察病情變化，遵囑執(zhí)行。XXX/XX2011-5-18今日患者術(shù)后第七天，傷口愈合良好，給予拆除全部傷口縫線。今日出院，出院后繼續(xù)頜間彈性牽引固定兩周，兩周后復(fù)診拆除頜間彈性牽引固定。XXX/XX5.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)