慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理

慢性阻塞性肺病ChronicObstructivePulmonaryDisease

COPD肺康復(fù)嘉定中心醫(yī)院急診科胡善友慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第1頁COPD疾病基礎(chǔ)理論概述COPD肺康復(fù)治療對患者臨床益處目錄COPD臨床診療、治療和管理慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第2頁關(guān)于COPD，WHO預(yù)計全世界有274萬人死于COPD。在美國，COPD是第四位死亡原因（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?。慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第3頁

1990

缺血性心臟病 腦血管疾病下呼吸道疾病腹瀉圍產(chǎn)期疾病COPD結(jié)核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范圍COPD死亡率Source:Murray&Lopez.Lancet1997慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第4頁19.30%(1.4M)腫瘤19.10%(1.4M)腦血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（）COPD是中國主要致死性疾病(）MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina..ReportinNCDCAnnualConference.慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第5頁COPD定義

COPD是一個能夠預(yù)防、能夠治療疾病，以連續(xù)氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙及煙霧等有害氣體或有害顆粒異常炎癥反應(yīng)相關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引發(fā)全身（或稱肺外）不良效應(yīng)。慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第6頁慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD氣流受限1112354687910慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第7頁COPD概述——炎性反應(yīng)正常吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+T細(xì)胞?中性粒細(xì)胞趨化因子細(xì)胞因子(IL-8)介質(zhì)(LTB4)蛋白酶中性肽內(nèi)切酶組織蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶a1-抗胰蛋白酶SLPITIMPs_粘液分泌過多（慢性支氣管炎）氣道壁塌陷(肺氣腫)蛋白酶抑制劑中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第8頁COPD概述——全身炎性反應(yīng)

肺癌外周肺炎癥缺血性心臟病心力衰竭骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血抑郁溢出

BarnesandCelli,

EurRespirJ

骨骼肌萎縮惡液質(zhì)急性時相蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心臟病心力衰竭抑郁骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第9頁COPD引發(fā)全身效應(yīng)低體重（BMI下降）人體組成改變（FFM下降）骨骼肌功效障礙全身炎癥反應(yīng)其它系統(tǒng)：心血管、神經(jīng)、骨骼等慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第10頁COPD基本病理改變早期以小氣道（<2mm）病變?yōu)橹鳎鸩接绊懘髿獾罋獾姥装Y、增生、重塑肺彈力纖維破壞呼氣相氣道等壓點陷閉慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第11頁COPD基本病理改變中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm支氣管）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)結(jié)構(gòu)改變：杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生外周氣道（內(nèi)徑<2mm支氣管）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（CD8+>CD4+）、纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變：氣道壁增厚、平滑肌增厚，支氣管周圍纖維化，氣道腔炎性滲出，氣道狹窄慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第12頁COPD病理改變粘液高分泌纖毛功效失調(diào)氣流受限

氣體陷閉肺過分充氣氣體交換異常肺動脈高壓慢性咳、痰、喘肺心病氣道重塑肺彈性回縮力全身效應(yīng)慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第13頁黏膜下層黏液分泌腺慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第14頁* p<0.001肺功效降低與氣道黏液分泌相關(guān)性

252010無黏液黏液慢性黏液分泌

FEV1

下降(ml/year)0155-5*Vestboetal.AmJRespirCritCareMed.1996May;153(5):1530-5慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第15頁死亡率↑生活質(zhì)量↓氣道炎癥↑

肺功效加緊下降重復(fù)急性加重COPD:各種臨床特征—以急性加重和疾病進(jìn)展為關(guān)鍵WedzkhaJA,etal.Lancet;370:786-796慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第16頁COPD臨床表現(xiàn)及病程分期COPD主要臨床表現(xiàn)病程較長(3個月以上)或重復(fù)發(fā)作，以咳、痰、喘為主要臨床表現(xiàn)。穩(wěn)定時：患者咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微；急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常情況連續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD常規(guī)用藥；通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)燒等炎癥顯著加重表現(xiàn)。臨床分期慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第17頁COPD疾病基礎(chǔ)理論概述COPD肺康復(fù)治療對患者臨床益處目錄COPD臨床診療、治療和管理慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第18頁COPD臨床診療——肺功效檢驗肺功效檢驗是判斷氣流受限金標(biāo)準(zhǔn)；它對COPD診療、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等都有主要意義；肺功效檢驗操作方便、省時，屬于非創(chuàng)傷性檢驗伎倆。

慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第19頁COPD肺功效分級I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV180%預(yù)計值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預(yù)計值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預(yù)計值IV：極重度COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值或FEV1%<50%預(yù)計值合并慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第20頁COPD治療COPD穩(wěn)定時治療COPD急性加重期治療教育患者戒煙因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致，應(yīng)脫離污染環(huán)境支氣管舒張劑包含短期按需應(yīng)用以暫時緩解癥狀及長久規(guī)律應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀，如沙丁胺醇等吸入糖皮質(zhì)激素適適用于FEV1<50%預(yù)計值，有臨床癥狀并重復(fù)急性加重者祛痰對痰不易咳出者應(yīng)用，如鹽酸氨溴索等1、確定急性加重原因及嚴(yán)重程度，常見原因：細(xì)菌或病毒感染2、依據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療3、支氣管舒張劑：有嚴(yán)重喘息癥狀者可加大霧化吸入治療，以緩解癥狀4、控制性吸氧：發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或經(jīng)過面罩吸氧5、抗生素：當(dāng)患者咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，用抗生素6、吸入糖皮質(zhì)激素：口服糖皮質(zhì)激素或靜脈治療可加緊患者恢復(fù)慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第21頁

慣用平喘藥B2受體激動劑：短效—沙丁胺醇、特布他林長期有效—福莫特羅抗膽堿能制劑：短效—異丙托溴胺長期有效—塞托溴胺吸入糖皮質(zhì)激素：倍氯米松、布地奈德全身激素：強(qiáng)松40mgqd×5天磷酸二酯酶抑制劑：羅福斯特

慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第22頁COPD自我管理目標(biāo)慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第23頁COPD自我管理——患者教育了解病情，堅持規(guī)范治療防范可能造成加重和急性發(fā)作原因及時在醫(yī)生指導(dǎo)下采取干預(yù)辦法阻止病情加重自我保健和康復(fù)辦法維持良好肺功效狀態(tài)最終目標(biāo)：阻止病情嚴(yán)重化發(fā)展、防范急性加重和發(fā)作保護(hù)最正確肺功效水平、確保良好生活質(zhì)量慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第24頁COPD自我管理——普通管理戒煙能改進(jìn)COPD病情，提升你生活質(zhì)量《COPD指南》指出戒煙有效緩解COPD患者肺功效下降防止接觸有害氣體或顆粒預(yù)防感染——注射疫苗健康飲食勞逸結(jié)合

緩解壓力慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第25頁COPD自我管理——有效排痰有效排痰有利于改進(jìn)延緩病情，主要從以下方面發(fā)揮排痰作用：GOLD和我國COPD防治指南均將預(yù)防和降低急性發(fā)作列為治療久遠(yuǎn)目標(biāo)之一，黏液促排是治療中主要組成部分。Globalstrtegyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第26頁祛痰藥品

代表藥品：蘭蘇鹽酸氨溴索、桃金娘油、乙酰半胱氨酸器械輔助排痰新技術(shù)

代表器械：AcapellaPEP振動正壓通氣治療系統(tǒng)

傳統(tǒng)排痰技術(shù)：

咳嗽技術(shù)、手工叩背、體位引流等臨床排痰方法慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第27頁蘭蘇?對呼吸系統(tǒng)含有獨特保護(hù)機(jī)制

調(diào)整漿液粘液分泌，降低痰液粘稠度

增強(qiáng)纖毛擺動，促進(jìn)痰液排出

與抗生素協(xié)同

抗炎、抗氧化

增加表面活性物質(zhì)藥品排痰

代表—蘭蘇?鹽酸氨溴索慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第28頁氨溴索含有促進(jìn)粘痰和漿液分泌、促進(jìn)粘痰溶解作用可顯著降低痰粘度降低痰液與纖毛粘著力增強(qiáng)粘膜纖毛運(yùn)動含有抗氧化能力和抗炎特征，能去除自由基產(chǎn)生肺泡表面活性物質(zhì)增加抗生素在肺組織中濃度化痰排痰肺保護(hù)溴己新：氨溴索適合用于伴有痰液分泌不正常及排痰功效不良急性、慢性肺部疾病。比如慢性支氣管炎急性加重、喘息型支氣管炎及支氣管哮喘祛痰治療。手術(shù)后肺部并發(fā)癥預(yù)防性治療。早產(chǎn)兒及新生兒嬰兒呼吸窘迫綜合癥（IRDS）治療。蘭蘇?鹽酸氨溴索—藥理作用&適應(yīng)癥慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第29頁COPD疾病基礎(chǔ)理論概述COPD肺康復(fù)治療對患者臨床益處目錄COPD臨床診療、治療和管理慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第30頁——對有癥狀、日常生活能力下降慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取多學(xué)科綜合干預(yù)辦法。

在患者個體化治療中加入綜合性肺康復(fù)方案，經(jīng)過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病全身表現(xiàn)而減輕癥狀，優(yōu)化功效狀態(tài)，增加患者依從性，降低醫(yī)療費用。肺康復(fù)是COPD治療基石慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第31頁肺康復(fù)臨床獲益改進(jìn)運(yùn)動耐力

降低呼吸困難

改進(jìn)生活質(zhì)量

降低住院次數(shù)

降低焦慮抑郁

延長生存期慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第32頁GOLD：全部COPD獲益全部COPD患者都顯示能從康復(fù)和連續(xù)鍛煉中獲益，改進(jìn)他們運(yùn)動耐力，降低呼吸困難和乏力慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第33頁重視COPD急性加重肺康復(fù)急性加重感染控制后，就能夠開始運(yùn)動康復(fù)，有利于縮短住院時間，降低未來住院風(fēng)險，改進(jìn)生活質(zhì)量和運(yùn)動耐力。對于氣管插管、機(jī)械通氣患者進(jìn)行肺康復(fù),有利于脫機(jī)和脫機(jī)后咳嗽、咳痰。慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌功效鍛煉研究進(jìn)展.中華護(hù)理教育.,6(12):564-567PulmonaryrehabilitationfollowingexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydiseaseTheCochraneLibrary,Issue10慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第34頁肺康復(fù)需要跨學(xué)科合作多學(xué)科團(tuán)體包含：醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、物理治療師、心理醫(yī)師、運(yùn)動教授和其它專門人才。慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第35頁肺康復(fù)方案及推薦等級慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第36頁運(yùn)動療法下肢運(yùn)動訓(xùn)練：下肢運(yùn)動訓(xùn)練是肺康復(fù)關(guān)鍵性關(guān)鍵內(nèi)容，ACCP和ACCVP發(fā)表肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)新指南將下肢運(yùn)動訓(xùn)練作為COPD患者肺康復(fù)強(qiáng)制性內(nèi)容，推薦級別為1A級；上肢運(yùn)動訓(xùn)練：新指南中上肢運(yùn)動訓(xùn)練推薦級別為lA級?！慰祻?fù)方案中最含有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)就是運(yùn)動療法，其它方法均應(yīng)建立在運(yùn)動療法基礎(chǔ)之上。慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第37頁呼吸肌訓(xùn)練（1）控制性深慢呼吸鍛煉。（2）縮唇—腹式呼吸鍛煉。（3）人工阻力呼吸鍛煉：使用acapella等PEP正壓通氣呼吸裝置，松動氣道內(nèi)殘留分泌物，預(yù)防和治療肺不張，并改進(jìn)支氣管擴(kuò)張劑在肺內(nèi)輸送。慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第38頁acapella振動PEP治療設(shè)備應(yīng)用原理振動正壓產(chǎn)生原理：詳見視頻1-1

Acapella?振動正壓通氣治療系統(tǒng)是經(jīng)過氣流振動使粘滯分泌物松動，經(jīng)過呼氣時受到阻力產(chǎn)生正壓進(jìn)而支撐氣道，推進(jìn)松解分泌物上行至上段氣管，這么有利于黏痰咳出。振動頻率可調(diào)整(1-5檔位)

振動頻率范圍0-23Hz呼氣正壓范圍：10-20cmH2O患者停頓吸氣，開始呼氣，閥門關(guān)閉，形成PEP。呼出氣體將圓錐頂起，空氣流出，搖桿振動；有利于氣道內(nèi)分泌物松解。呼吸肌訓(xùn)練附件介紹慢性阻塞性肺病COPD診斷治療及肺康復(fù)管理第39頁洗手設(shè)定阻力表盤深吸1秒屏氣2-3秒口唇緊包咬嘴連續(xù)并呼氣3-4秒，形成一次PEP完成一組1