手術麻醉期心律失常課件

手術麻醉期心律失常濰坊市益都中心醫(yī)院麻醉科張思彥1.2022/10/27手術麻醉期心律失常濰坊市益都中心醫(yī)院麻醉科1.2022/沖動形成或傳導異常2.2022/10/27沖動形成或傳導異常2.2022/10/22術前存在的疾病或合并癥麻醉用藥及麻醉操作手術操作及再灌注心律失常電解質(zhì)異常體溫降低缺氧和二氧化碳潴留原因和誘因3.2022/10/27術前存在的疾病或合并癥原因和誘因3.2022/10/22快速性心律失常4.2022/10/27快速性心律失常4.2022/10/22

成人HR>100次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。 <120次/分不需特別處理。

心臟病患者可增加心肌氧耗，減少灌注。

藥物處理：

應治療原發(fā)疾病如低血容量和麻醉淺等

艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，可重復竇性心動過速

5.2022/10/27 成人HR>100次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。竇性心動paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT心動過速反復發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一。發(fā)作時可有心悸、焦慮不安、眩暈、多尿、心絞痛、低血壓；偶有發(fā)生暈厥、心力衰竭與休克。癥狀輕重與發(fā)作時心室率的快慢、持續(xù)時間的長短和有無基礎心臟病及其嚴重程度有關。陣發(fā)性室上性心動過速6.2022/10/27paroxysmalsupraventricularta心室率一般在150～250次/min，節(jié)律快而規(guī)則；

缺乏正常竇性P波，節(jié)律快而規(guī)則；QRS波群形態(tài)正常、常變窄，時限≤0.12秒；注意與房顫鑒別，后者有顫動波f；當發(fā)生室內(nèi)差異性傳導或原來存在束支阻滯或預激綜合征時，QRS波群可異常、時限>0.12秒。PSVT心電圖特征7.2022/10/27心室率一般在150～250次/min，節(jié)律快而規(guī)則；

PSV8.2022/10/278.2022/10/22增加迷走神經(jīng)張力：Valsava動作刺激咽部，咳嗽按壓眼球按摩頸動脈竇（頸總動脈末端和頸內(nèi)動脈起始處的膨大部分，位于平甲狀軟骨上緣處）緊急處理措施9.2022/10/27增加迷走神經(jīng)張力：緊急處理措施9.2022/10/22

A、心臟正常，血流動力學穩(wěn)定者；或伴高血壓或心絞痛和交感神經(jīng)張力亢進者，宜首選β受體阻滯劑：艾司洛爾：負荷量0.3mg/kg，然后按50～200ug/kg/min維持量滴注4分鐘。異博定：5毫克+50％葡萄糖20毫升緩慢靜注，一旦復律即可停止注射。禁用于房室傳導阻滯、病竇綜合征、心功能低下及近期應用β阻滯劑者。

藥物治療（1）10.2022/10/27

A、心臟正常，血流動力學穩(wěn)定者；或伴高血壓或心絞痛和交感神B、伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：原則上首選直流電復律或食管心房調(diào)搏；

同步直流電復律（吸氧+鎮(zhèn)靜）藥物選用洋地黃類藥物：

西地蘭：首劑0.4mg+5%GS20ml緩慢靜注，對正在服用洋地黃患者首劑減半，無效者半小時后重復一次，總量不超過1.2mg。禁用于預激綜合征伴發(fā)的室上速。新福林或阿拉明，5～10mg+50％葡萄糖40ml緩慢靜注，一旦復律或收縮壓升至160毫米汞柱即可停止注射。禁用于高血壓患者。

藥物治療（2）11.2022/10/27B、伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：藥物治療（2）11.20C、室上速伴預激綜合征一般應立即考慮電轉(zhuǎn)復心律平70毫克+50％葡萄糖40毫升靜注胺碘酮150～300毫克+50％葡萄糖40毫升靜注

藥物治療（3）12.2022/10/27C、室上速伴預激綜合征藥物治療（3）12.2022/10/2Atrialflutter,AFandatrialfibrillation,Af心房撲動（房撲）和心房顫動（房顫）是起搏點在心房的異位性心動過速，有時可相互轉(zhuǎn)化。房顫比房撲常見?？砂l(fā)生于風濕性心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進征、冠心病、心肌病、高血壓、縮窄性心包炎等器質(zhì)性心臟病者，也見于無明顯器質(zhì)性心臟病者，老年人多見。心房撲動和心房顫動13.2022/10/27Atrialflutter,AFandatrialP波消失，出現(xiàn)連續(xù)、規(guī)則的房撲波或連續(xù)、不規(guī)則的房顫波，在II、III、aVF或V1、V2導聯(lián)上比較清楚；

QRS波群形態(tài)與竇性心律的相同，有時可見差異性心室內(nèi)傳導（即伴頻率依賴性心室內(nèi)傳導改變，QRS波群可寬大畸形）；

房撲波呈鋸齒樣形狀、大小一致、頻率規(guī)則，250～350次/分，房室比例多為2:1～4:1，有時呈不規(guī)則房室傳導；

房顫波大小、形態(tài)不一，且不整齊，心室律絕對不規(guī)則，60～180次/分。AF和Af的心電圖特征14.2022/10/27P波消失，出現(xiàn)連續(xù)、規(guī)則的房撲波或連續(xù)、不規(guī)則的房顫波，在I15.2022/10/2715.2022/10/2216.2022/10/2716.2022/10/22治療目標：①恢復竇性心律，減少房撲、房顫復發(fā)②控制心室率，保持血流動力學穩(wěn)定+預防血栓栓塞并發(fā)癥。AF和Af的藥物治療17.2022/10/27治療目標：AF和Af的藥物治療17.2022/10/22當心室率>160次/分時，屬心臟急診，此時應積極控制心室率，或恢復正常竇性心律。急性發(fā)作期心室率控制的靶目標為80-100次/分不伴有心衰，低血壓，或預激綜合征的患者：靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑地爾硫卓/維拉帕米合并左心功能不全，低血壓者：胺碘酮或洋地黃類藥物合并ACS的房顫患者，首選β受體阻滯劑或靜脈胺碘酮，也可非二氫吡啶類鈣拮抗劑或洋地黃在靜脈應用同時，可依病情開始口服控制心室率AF和Af的藥物治療18.2022/10/27當心室率>160次/分時，屬心臟急診，此時應積極控制心室率，同步直流電復律能量選擇：100～200J（單相波）70～100J（雙相波）復律后應用胺碘酮維持竇律。AF和Af的電復律治療19.2022/10/27同步直流電復律AF和Af的電復律治療19.2022/10/2需要抗凝的房顫患者是高血栓風險患者如行眼科白內(nèi)障手術可不停藥其余則術前5天停用華法令，改用LMWHQ12h維持INR2.0-3.0術前12h停LMWH，查PT+INR（保證INR<1.5）服用阿司匹林的房顫患者根據(jù)手術情況決定是否停用阿司匹林房顫與抗凝20.2022/10/27需要抗凝的房顫患者是高血栓風險患者房顫與抗凝20.2022/Ventriculartachycardia,VT室性心動過速（室速）是危及生命的嚴重心律失常之一，多見于嚴重器質(zhì)性心臟病和心肌損傷，也可見于電解質(zhì)紊亂（低鉀、高鉀血癥）

急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理室性心動過速21.2022/10/27Ventriculartachycardia,VT室性心QRS波寬大畸形，T波方向與主波方向相反，連續(xù)3個或以上，節(jié)律在120次/分以上。ECG特征22.2022/10/27QRS波寬大畸形，T波方向與主波方向相反，連續(xù)3個或以上，節(jié)23.2022/10/2723.2022/10/2224.2022/10/2724.2022/10/22胺碘酮：負荷量150mg(3mg/kg)，10分鐘內(nèi)靜脈注射，若無效以后10～15分鐘可重復靜注75mg～150mg(1.5～3mg/kg)。之后維持量，從1.0～1.5mg/分鐘開始，以后根據(jù)病情每6～12小時以0.5mg/分鐘的步距逐漸減量。

藥物治療（1）25.2022/10/27胺碘酮：負荷量150mg(3mg/kg)，10分鐘內(nèi)靜脈注利多卡因：首劑量50mg（1mg/kg）5分鐘內(nèi)靜脈注射，若無效5～10分鐘可重復用藥。總量一般不要超過3mg/kg。注意大劑量可產(chǎn)生頭暈、意識障礙、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。若終止室速有效，需持續(xù)靜脈滴注（或靜脈泵入）利多卡因1～3mg/分鐘。靜脈維持時間一般不要超過3天，特別是心力衰竭病人，肝功能異常者和老年人。利多卡因終止室速的療效僅有50%左右。

藥物治療（2）26.2022/10/27利多卡因：首劑量50mg（1mg/kg）5分鐘內(nèi)靜脈注射，若同步直流電復律（鎮(zhèn)靜+吸氧）。能量選擇：100J—200J—360J（單相波）75J—100J（雙相波）

VT的電復律治療27.2022/10/27同步直流電復律（鎮(zhèn)靜+吸氧）。VT的電復律治療27.2022心室撲動(Ventricularflutter,VF)表現(xiàn)為QRS波、T波消失，代之規(guī)則、連續(xù)、大幅度的“正弦波”型；頻率約200次/分。心室顫動(Ventricularfibrillation,Vf)表現(xiàn)為QRS波、T波消失，代之形態(tài)、振幅不規(guī)則的基線；頻率約150~500次/分。心室撲動、心室顫動28.2022/10/27心室撲動(Ventricularflutter,VF)表治療29.2022/10/27治療29.2022/10/22必需立即進行心肺復蘇，盡早電除顫!可用非同步直流電復律，能量逐漸增加，為200-300J。腎上腺素1mg，每3~5分鐘重復一次。

治療30.2022/10/27必需立即進行心肺復蘇，盡早電除顫!治療30.2022/10/緩慢性心律失常31.2022/10/27緩慢性心律失常31.2022/10/22Sinusbradycardia迷走神經(jīng)張力過高如顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、粘液性水腫、心肌炎以及少數(shù)冠心病人。洋地黃、β-受體阻滯劑等亦能引起竇性心動過緩。健康人則以青年運動員和老年人為多見。竇性心動過緩32.2022/10/27Sinusbradycardia竇性心動過緩32.2022如心室率<50次/分，伴有血流動力學異常

阿托品0.5~1mg靜脈推注。（伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）

異丙腎上腺素

0.5~5μg靜脈推注。（伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤患者禁用）

安置臨時（或永久）人工心臟起搏器。治療33.2022/10/27如心室率<50次/分，伴有血流動力學異常

治療33.2022Sinuscardiacarrest多系迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)功能低下所致，心臟停搏時間較久，可引起頭暈、乏力甚至暈厥，甚至阿-斯綜合征。常見于藥物作用（洋地黃、胺碘酮）、高血鉀、急性心肌梗死、腦卒中、心肌炎、病竇綜合征等。竇性停搏34.2022/10/27Sinuscardiacarrest竇性停搏34.202ECG表現(xiàn)：竇性P波，一段延長P-P間期內(nèi)無P波及QRS波，其后出現(xiàn)逸搏心律。治療：同竇性心動過緩治療

35.2022/10/27ECG表現(xiàn)：竇性P波，一段延長P-P間期內(nèi)無P波及QRS波，一度房室傳導阻滯竇性P波P-R間期>0.2s房室傳導阻滯36.2022/10/27一度房室傳導阻滯房室傳導阻滯36.2022/10/22I型（文氏型）間歇性一個P波受阻不能下傳心室受阻前P-R間期進行性延長II型（莫氏型）間歇性一個P波受阻不能下傳心室受阻前P-R間期恒定二度房室傳導阻滯

37.2022/10/27I型（文氏型）二度房室傳導阻滯

37.2022/10/2238.2022/10/2738.2022/10/22P波與QRS波完全無關，心房率>心室率，心室率在30~45次/分。常見于藥物作用、高血鉀、心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。三度房室傳導阻滯39.2022/10/27P波與QRS波完全無關，心房率>心室率，心室率在30~45次病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度（伴血流動力學癥狀）或三度房室傳導阻滯三分支阻滯或雙分支阻滯合并結(jié)下傳導延長有血流動力學癥狀的RBBB合并左前分支阻滯有血流動力學癥狀的RBBB合并右前分支阻滯交替性左、右束支傳導阻滯先天性長QT綜合征或有持續(xù)的停搏依賴性室性心動過速病史的高?；颊呶唇?jīng)ECG診斷的暈厥心肌病——難治性肥厚型梗阻性心肌病，或失代償性心衰的擴張性心肌病患者PPMs的植入指征40.2022/10/27病態(tài)竇房結(jié)綜合征PPMs的植入指征40.2022/10/22由于竇房結(jié)及其周圍組織的病變導致起搏和/或沖動傳出障礙而引起的一系列心律失常和臨床癥狀。心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（HR<50bpm）竇性停搏與竇房傳導阻滯并存竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯并存快-慢綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）41.2022/10/27由于竇房結(jié)及其周圍組織的病變導致起搏和/或沖動傳出障礙而引起異位搏動42.2022/10/27異位搏動42.2022/10/22在青年人中多數(shù)為功能性，老年人則應考慮是否存在有器質(zhì)性心臟病。房性早搏的預后取決于原發(fā)疾病及其對血流動力學的影響。房性早搏43.2022/10/27在青年人中多數(shù)為功能性，老年人則應考慮是否存在有器質(zhì)性心臟非頻發(fā)者暫不處理頻發(fā)者如伴有低血壓，可用苯腎上腺素血壓正常時可用維拉帕米，靜脈注射首次5～10mg治療44.2022/10/27非頻發(fā)者暫不處理治療44.2022/10/22在正常人群中，室性早搏的發(fā)生率可達62.2%。更常見于器質(zhì)性心臟病病人，其中以冠心病、嚴重二尖瓣病變、心肌炎、甲狀腺機能亢進性心臟病等較為多見。洋地黃、奎尼丁等藥物的毒性作用及情緒波動、疲勞、過度吸煙和飲酒等，亦可誘發(fā)室性早搏。室性早搏45.2022/10/27在正常人群中，室性早搏的發(fā)生率可達62.2%。室性早搏45.46.2022/10/2746.2022/10/2247.2022/10/2747.2022/10/22分級室性異位沖動情況0無室性早搏1偶發(fā)單個室性早搏2頻發(fā)室性早搏（>5個/分鐘）3多源性或多形性室性早搏4A成對出現(xiàn)的早搏（二聯(lián)律，三聯(lián)律）4B室性心動過速（連續(xù)3個以上的室性早搏）5提早的室性早搏（R-on-T）室性早搏的分級凡3級以上特別是4A、4B級和5級危險性很大，易于發(fā)展成最嚴重的心律失常─心室纖顫。48.2022/10/27分級室性異位沖動情況0無室性早搏1偶發(fā)單個室性早搏2頻發(fā)室性偶發(fā)：加強觀察、不予處理＞5次／分或多源性室性早搏：利多卡因50～100mg靜脈注射，最高量3mg/kg，維持量1～4mg/min靜脈滴注伴竇性心動過緩時可用利多卡因＋阿托品治療49.2022/10/27偶發(fā)：加強觀察、不予處理治療49.2022/10/221、首先識別糾正血流動力學障礙心律失常急性期以血流動力學狀態(tài)決定處理原則血流動力學不穩(wěn)定的異位快速心律失常應盡早采用電復律終止，對于血流動力學不穩(wěn)定的緩慢性心律失常要盡快采用臨時起搏治療2、基礎疾病和誘因的治療心律失常緊急處理基本原則50.2022/10/271、首先識別糾正血流動力學障礙心律失常緊急處理基本原則50.3、衡量獲益與風險比對危及生命的心律失常應采取積極措施進行控制，追求抗心律失常有效性對非危及生命的心律失常治療的心律失常處理，需要更多考慮治療措施的安全性，過度治療導致新的心律失常4、治療與預防兼顧根本措施基礎疾病治療，控制誘發(fā)因素是否采用抗心律失常治療依病情確定心律失常緊急處理基本原則51.2022/10/273、衡量獲益與風險比心律失常緊急處理基本原則51.2022/5、對心律失常本身的處理詢問病史心電圖終止心律失常：主要有血流動力學障礙的心律失常改善癥狀6、急性期抗心律失常應用原則不主張聯(lián)合或序貫應用靜脈抗心律失常藥物，應用一種藥物無效，應考慮采用非藥物的方法如食道調(diào)搏或電復律只用室速/室顫風暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常才考慮序貫或聯(lián)合應用靜脈心律失常藥物心律失常緊急處理基本原則52.2022/10/275、對心律失常本身的處理心律失常緊急處理基本原則52.202心律失常名稱治療與說明房性、交界性過早搏動1.非頻發(fā)者暫不處理2.頻發(fā)者如伴有低血壓，可用苯腎上腺素3.血壓正常時可用維拉帕米，靜脈注射首次5～10mg室性過早搏動1.偶發(fā)

加強觀察、不予處理2.＞5次／分或多源性室性早搏；利多卡因50～100mg靜脈注射，最高量3mg/kg，維持量1～4mg/min靜脈滴注3.伴竇性心動過緩時可用利多卡因＋阿托品室上性心動過速1.提高迷走神經(jīng)張力的一系列動作2.血壓正常或高血壓可用β-受體阻滯劑3.伴低血壓和心衰時用洋地黃制劑4.同步直流電復律5.注意糾正低鉀血癥，可用10%氯化鉀稀釋后緩慢靜脈滴注室性心動過速1.利多卡因靜脈注射，再以2mg/min靜脈滴注2.β-受體阻斷藥緩慢靜脈注射3.伴嚴重血流動力學障礙：同步直流體外電擊復律心房撲動，心房顫動1.快速洋地黃化（使室率降至80～90次／分）2.胺碘酮控制心率加轉(zhuǎn)復心律3.同步直流電復律4.如血流動力學穩(wěn)定，可不予處理5.注意抗凝藥物的應用以預防血栓形成53.2022/10/27心律失常名稱治療與說明房性、交界性過早搏動1.非頻發(fā)者暫不處心律失常名稱治療與說明心室撲動，心室顫動1.立即建立有效通氣、供氧、心臟按壓2.糾正酸中毒，低鉀血癥或高鉀血癥3.非同步直流電復律：胸外除顫用200~360J；胸內(nèi)除顫，從低電能開始（5～10J），逐漸加大4.藥物使用腎上腺素、胺碘酮、利多卡因等房室傳導阻滯1.Ⅰ度與Ⅱ度可不予處理2.Ⅱ度伴血流動力學障礙或Ⅲ度均需進行處理

①糾正酸中毒；②阿托品或異丙腎上腺素；③人工起搏竇性心動過緩，竇性停搏1.血壓低或心率＜50次/分時可用阿托品，異丙腎2.血壓正?；蛐穆剩?0次/分暫不處理，加強監(jiān)測3.低溫下出現(xiàn)暫不處理54.2022/10/27心律失常名稱治療與說明心室撲動，心室顫動1.立即建立有效通氣55.2022/10/2755.2022/10/2256.2022/10/2756.2022/10/2257.2022/10/2757.2022/10/2258.2022/10/2758.2022/10/2259.2022/10/2759.2022/10/2260.2022/10/2760.2022/10/2261.2022/10/2761.2022/10/2262.2022/10/2762.2022/10/2263.2022/10/2763.2022/10/2264.2022/10/2764.2022/10/2265.2022/10/2765.2022/10/2266.2022/10/2766.2022/10/2267.2022/10/2767.2022/10/22小結(jié)術前認真訪視病人，了解相關基礎疾病識別常見心律失常掌握需停止手術的心律失常掌握術中如何處理嚴重的心律失常68.2022/10/27小結(jié)術前認真訪視病人，了解相關基礎疾病68.2022謝謝聆聽69.2022/10/27謝謝聆聽69.2022/10/2270.10/27/202270.10/22/2022手術麻醉期心律失常濰坊市益都中心醫(yī)院麻醉科張思彥71.2022/10/27手術麻醉期心律失常濰坊市益都中心醫(yī)院麻醉科1.2022/沖動形成或傳導異常72.2022/10/27沖動形成或傳導異常2.2022/10/22術前存在的疾病或合并癥麻醉用藥及麻醉操作手術操作及再灌注心律失常電解質(zhì)異常體溫降低缺氧和二氧化碳潴留原因和誘因73.2022/10/27術前存在的疾病或合并癥原因和誘因3.2022/10/22快速性心律失常74.2022/10/27快速性心律失常4.2022/10/22

成人HR>100次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。 <120次/分不需特別處理。

心臟病患者可增加心肌氧耗，減少灌注。

藥物處理：

應治療原發(fā)疾病如低血容量和麻醉淺等

艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，可重復竇性心動過速

75.2022/10/27 成人HR>100次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。竇性心動paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT心動過速反復發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一。發(fā)作時可有心悸、焦慮不安、眩暈、多尿、心絞痛、低血壓；偶有發(fā)生暈厥、心力衰竭與休克。癥狀輕重與發(fā)作時心室率的快慢、持續(xù)時間的長短和有無基礎心臟病及其嚴重程度有關。陣發(fā)性室上性心動過速76.2022/10/27paroxysmalsupraventricularta心室率一般在150～250次/min，節(jié)律快而規(guī)則；

缺乏正常竇性P波，節(jié)律快而規(guī)則；QRS波群形態(tài)正常、常變窄，時限≤0.12秒；注意與房顫鑒別，后者有顫動波f；當發(fā)生室內(nèi)差異性傳導或原來存在束支阻滯或預激綜合征時，QRS波群可異常、時限>0.12秒。PSVT心電圖特征77.2022/10/27心室率一般在150～250次/min，節(jié)律快而規(guī)則；

PSV78.2022/10/278.2022/10/22增加迷走神經(jīng)張力：Valsava動作刺激咽部，咳嗽按壓眼球按摩頸動脈竇（頸總動脈末端和頸內(nèi)動脈起始處的膨大部分，位于平甲狀軟骨上緣處）緊急處理措施79.2022/10/27增加迷走神經(jīng)張力：緊急處理措施9.2022/10/22

A、心臟正常，血流動力學穩(wěn)定者；或伴高血壓或心絞痛和交感神經(jīng)張力亢進者，宜首選β受體阻滯劑：艾司洛爾：負荷量0.3mg/kg，然后按50～200ug/kg/min維持量滴注4分鐘。異博定：5毫克+50％葡萄糖20毫升緩慢靜注，一旦復律即可停止注射。禁用于房室傳導阻滯、病竇綜合征、心功能低下及近期應用β阻滯劑者。

藥物治療（1）80.2022/10/27

A、心臟正常，血流動力學穩(wěn)定者；或伴高血壓或心絞痛和交感神B、伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：原則上首選直流電復律或食管心房調(diào)搏；

同步直流電復律（吸氧+鎮(zhèn)靜）藥物選用洋地黃類藥物：

西地蘭：首劑0.4mg+5%GS20ml緩慢靜注，對正在服用洋地黃患者首劑減半，無效者半小時后重復一次，總量不超過1.2mg。禁用于預激綜合征伴發(fā)的室上速。新福林或阿拉明，5～10mg+50％葡萄糖40ml緩慢靜注，一旦復律或收縮壓升至160毫米汞柱即可停止注射。禁用于高血壓患者。

藥物治療（2）81.2022/10/27B、伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：藥物治療（2）11.20C、室上速伴預激綜合征一般應立即考慮電轉(zhuǎn)復心律平70毫克+50％葡萄糖40毫升靜注胺碘酮150～300毫克+50％葡萄糖40毫升靜注

藥物治療（3）82.2022/10/27C、室上速伴預激綜合征藥物治療（3）12.2022/10/2Atrialflutter,AFandatrialfibrillation,Af心房撲動（房撲）和心房顫動（房顫）是起搏點在心房的異位性心動過速，有時可相互轉(zhuǎn)化。房顫比房撲常見。可發(fā)生于風濕性心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進征、冠心病、心肌病、高血壓、縮窄性心包炎等器質(zhì)性心臟病者，也見于無明顯器質(zhì)性心臟病者，老年人多見。心房撲動和心房顫動83.2022/10/27Atrialflutter,AFandatrialP波消失，出現(xiàn)連續(xù)、規(guī)則的房撲波或連續(xù)、不規(guī)則的房顫波，在II、III、aVF或V1、V2導聯(lián)上比較清楚；

QRS波群形態(tài)與竇性心律的相同，有時可見差異性心室內(nèi)傳導（即伴頻率依賴性心室內(nèi)傳導改變，QRS波群可寬大畸形）；

房撲波呈鋸齒樣形狀、大小一致、頻率規(guī)則，250～350次/分，房室比例多為2:1～4:1，有時呈不規(guī)則房室傳導；

房顫波大小、形態(tài)不一，且不整齊，心室律絕對不規(guī)則，60～180次/分。AF和Af的心電圖特征84.2022/10/27P波消失，出現(xiàn)連續(xù)、規(guī)則的房撲波或連續(xù)、不規(guī)則的房顫波，在I85.2022/10/2715.2022/10/2286.2022/10/2716.2022/10/22治療目標：①恢復竇性心律，減少房撲、房顫復發(fā)②控制心室率，保持血流動力學穩(wěn)定+預防血栓栓塞并發(fā)癥。AF和Af的藥物治療87.2022/10/27治療目標：AF和Af的藥物治療17.2022/10/22當心室率>160次/分時，屬心臟急診，此時應積極控制心室率，或恢復正常竇性心律。急性發(fā)作期心室率控制的靶目標為80-100次/分不伴有心衰，低血壓，或預激綜合征的患者：靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑地爾硫卓/維拉帕米合并左心功能不全，低血壓者：胺碘酮或洋地黃類藥物合并ACS的房顫患者，首選β受體阻滯劑或靜脈胺碘酮，也可非二氫吡啶類鈣拮抗劑或洋地黃在靜脈應用同時，可依病情開始口服控制心室率AF和Af的藥物治療88.2022/10/27當心室率>160次/分時，屬心臟急診，此時應積極控制心室率，同步直流電復律能量選擇：100～200J（單相波）70～100J（雙相波）復律后應用胺碘酮維持竇律。AF和Af的電復律治療89.2022/10/27同步直流電復律AF和Af的電復律治療19.2022/10/2需要抗凝的房顫患者是高血栓風險患者如行眼科白內(nèi)障手術可不停藥其余則術前5天停用華法令，改用LMWHQ12h維持INR2.0-3.0術前12h停LMWH，查PT+INR（保證INR<1.5）服用阿司匹林的房顫患者根據(jù)手術情況決定是否停用阿司匹林房顫與抗凝90.2022/10/27需要抗凝的房顫患者是高血栓風險患者房顫與抗凝20.2022/Ventriculartachycardia,VT室性心動過速（室速）是危及生命的嚴重心律失常之一，多見于嚴重器質(zhì)性心臟病和心肌損傷，也可見于電解質(zhì)紊亂（低鉀、高鉀血癥）

急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理室性心動過速91.2022/10/27Ventriculartachycardia,VT室性心QRS波寬大畸形，T波方向與主波方向相反，連續(xù)3個或以上，節(jié)律在120次/分以上。ECG特征92.2022/10/27QRS波寬大畸形，T波方向與主波方向相反，連續(xù)3個或以上，節(jié)93.2022/10/2723.2022/10/2294.2022/10/2724.2022/10/22胺碘酮：負荷量150mg(3mg/kg)，10分鐘內(nèi)靜脈注射，若無效以后10～15分鐘可重復靜注75mg～150mg(1.5～3mg/kg)。之后維持量，從1.0～1.5mg/分鐘開始，以后根據(jù)病情每6～12小時以0.5mg/分鐘的步距逐漸減量。

藥物治療（1）95.2022/10/27胺碘酮：負荷量150mg(3mg/kg)，10分鐘內(nèi)靜脈注利多卡因：首劑量50mg（1mg/kg）5分鐘內(nèi)靜脈注射，若無效5～10分鐘可重復用藥?？偭恳话悴灰^3mg/kg。注意大劑量可產(chǎn)生頭暈、意識障礙、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。若終止室速有效，需持續(xù)靜脈滴注（或靜脈泵入）利多卡因1～3mg/分鐘。靜脈維持時間一般不要超過3天，特別是心力衰竭病人，肝功能異常者和老年人。利多卡因終止室速的療效僅有50%左右。

藥物治療（2）96.2022/10/27利多卡因：首劑量50mg（1mg/kg）5分鐘內(nèi)靜脈注射，若同步直流電復律（鎮(zhèn)靜+吸氧）。能量選擇：100J—200J—360J（單相波）75J—100J（雙相波）

VT的電復律治療97.2022/10/27同步直流電復律（鎮(zhèn)靜+吸氧）。VT的電復律治療27.2022心室撲動(Ventricularflutter,VF)表現(xiàn)為QRS波、T波消失，代之規(guī)則、連續(xù)、大幅度的“正弦波”型；頻率約200次/分。心室顫動(Ventricularfibrillation,Vf)表現(xiàn)為QRS波、T波消失，代之形態(tài)、振幅不規(guī)則的基線；頻率約150~500次/分。心室撲動、心室顫動98.2022/10/27心室撲動(Ventricularflutter,VF)表治療99.2022/10/27治療29.2022/10/22必需立即進行心肺復蘇，盡早電除顫!可用非同步直流電復律，能量逐漸增加，為200-300J。腎上腺素1mg，每3~5分鐘重復一次。

治療100.2022/10/27必需立即進行心肺復蘇，盡早電除顫!治療30.2022/10/緩慢性心律失常101.2022/10/27緩慢性心律失常31.2022/10/22Sinusbradycardia迷走神經(jīng)張力過高如顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、粘液性水腫、心肌炎以及少數(shù)冠心病人。洋地黃、β-受體阻滯劑等亦能引起竇性心動過緩。健康人則以青年運動員和老年人為多見。竇性心動過緩102.2022/10/27Sinusbradycardia竇性心動過緩32.2022如心室率<50次/分，伴有血流動力學異常

阿托品0.5~1mg靜脈推注。（伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）

異丙腎上腺素

0.5~5μg靜脈推注。（伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤患者禁用）

安置臨時（或永久）人工心臟起搏器。治療103.2022/10/27如心室率<50次/分，伴有血流動力學異常

治療33.2022Sinuscardiacarrest多系迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)功能低下所致，心臟停搏時間較久，可引起頭暈、乏力甚至暈厥，甚至阿-斯綜合征。常見于藥物作用（洋地黃、胺碘酮）、高血鉀、急性心肌梗死、腦卒中、心肌炎、病竇綜合征等。竇性停搏104.2022/10/27Sinuscardiacarrest竇性停搏34.202ECG表現(xiàn)：竇性P波，一段延長P-P間期內(nèi)無P波及QRS波，其后出現(xiàn)逸搏心律。治療：同竇性心動過緩治療

105.2022/10/27ECG表現(xiàn)：竇性P波，一段延長P-P間期內(nèi)無P波及QRS波，一度房室傳導阻滯竇性P波P-R間期>0.2s房室傳導阻滯106.2022/10/27一度房室傳導阻滯房室傳導阻滯36.2022/10/22I型（文氏型）間歇性一個P波受阻不能下傳心室受阻前P-R間期進行性延長II型（莫氏型）間歇性一個P波受阻不能下傳心室受阻前P-R間期恒定二度房室傳導阻滯

107.2022/10/27I型（文氏型）二度房室傳導阻滯

37.2022/10/22108.2022/10/2738.2022/10/22P波與QRS波完全無關，心房率>心室率，心室率在30~45次/分。常見于藥物作用、高血鉀、心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。三度房室傳導阻滯109.2022/10/27P波與QRS波完全無關，心房率>心室率，心室率在30~45次病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度（伴血流動力學癥狀）或三度房室傳導阻滯三分支阻滯或雙分支阻滯合并結(jié)下傳導延長有血流動力學癥狀的RBBB合并左前分支阻滯有血流動力學癥狀的RBBB合并右前分支阻滯交替性左、右束支傳導阻滯先天性長QT綜合征或有持續(xù)的停搏依賴性室性心動過速病史的高危患者未經(jīng)ECG診斷的暈厥心肌病——難治性肥厚型梗阻性心肌病，或失代償性心衰的擴張性心肌病患者PPMs的植入指征110.2022/10/27病態(tài)竇房結(jié)綜合征PPMs的植入指征40.2022/10/22由于竇房結(jié)及其周圍組織的病變導致起搏和/或沖動傳出障礙而引起的一系列心律失常和臨床癥狀。心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（HR<50bpm）竇性停搏與竇房傳導阻滯并存竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯并存快-慢綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）111.2022/10/27由于竇房結(jié)及其周圍組織的病變導致起搏和/或沖動傳出障礙而引起異位搏動112.2022/10/27異位搏動42.2022/10/22在青年人中多數(shù)為功能性，老年人則應考慮是否存在有器質(zhì)性心臟病。房性早搏的預后取決于原發(fā)疾病及其對血流動力學的影響。房性早搏113.2022/10/27在青年人中多數(shù)為功能性，老年人則應考慮是否存在有器質(zhì)性心臟非頻發(fā)者暫不處理頻發(fā)者如伴有低血壓，可用苯腎上腺素血壓正常時可用維拉帕米，靜脈注射首次5～10mg治療114.2022/10/27非頻發(fā)者暫不處理治療44.2022/10/22在正常人群中，室性早搏的發(fā)生率可達62.2%。更常見于器質(zhì)性心臟病病人，其中以冠心病、嚴重二尖瓣病變、心肌炎、甲狀腺機能亢進性心臟病等較為多見。洋地黃、奎尼丁等藥物的毒性作用及情緒波動、疲勞、過度吸煙和飲酒等，亦可誘發(fā)室性早搏。室性早搏115.2022/10/27在正常人群中，室性早搏的發(fā)生率可達62.2%。室性早搏45.116.2022/10/2746.2022/10/22117.2022/10/2747.2022/10/22分級室性異位沖動情況0無室性早搏1偶發(fā)單個室性早搏2頻發(fā)室性早搏（>5個/分鐘）3多源性或多形性室性早搏4A成對出現(xiàn)的早搏（二聯(lián)律，三聯(lián)律）4B室性心動過速（連續(xù)3個以上的室性早搏）5提早的室性早搏（R-on-T）室性早搏的分級凡3級以上特別是4A、4B級和5級危險性很大，易于發(fā)展成最嚴重的心律失常─心室纖顫。118.2022/10/27分級室性異位沖動情況0無室性早搏1偶發(fā)單個室性早搏2頻發(fā)室性偶發(fā)：加強觀察、不予處理＞5次／分或多源性室性早搏：利多卡因50～100mg靜脈注射，最高量3mg/kg，維持量1～4mg/min靜脈滴注伴竇性心動過緩時可用利多卡因＋阿托品治療119.2022/10/27偶發(fā)：加強觀察、不予處理治療49.2022/10/221、首先識別糾正血流動力學障礙心律失常急性期以血流動力學狀態(tài)決定處理原則血流動力學不穩(wěn)定的異位快速心律失常應盡早采用電復律終止，對于血流動力學不穩(wěn)定的緩慢性心律失常要盡快采用臨時起搏治療2、基礎疾病和誘因的治療心律失常緊急處理基本原則120.2022/10/271、首先識別糾正血流動力學障礙心律失常緊急處理基本原則50.3、衡量獲益與風險比對危及生命的心律失常應采取積極措施進行控制，追求抗心律失常有效性對非危及生命的心律失常治療的心律失常處理，需要更多考慮治療措施的安全性，過度治療導致新的心律失常4、治療與預防兼顧根本措施基礎疾病治療，控制誘發(fā)因素是否采用抗心律失常治療依病情確定心律失常緊急處