腦卒中診療中易忽略的注意事項(xiàng)課件

腦卒中診療中易忽略的注意事項(xiàng)鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院李學(xué)忠2022/10/271卒中流行病學(xué)?腦血管病在全球居死因第二位，在中國(guó)近年已躍升為首位死因；是導(dǎo)致成年人長(zhǎng)期殘疾的主要原因，其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。?全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人；每年死于腦血管病約150萬(wàn)人；存活的患者數(shù)（包括已痊愈者）600～700萬(wàn)。?存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占40%2022/10/272CerebralinfarctOnsetInfarctIschaemicpenumbra2022/10/273Cerebralinfarct24HoursInfarctIschaemicpenumbra2022/10/275病人、家庭成員或旁觀者識(shí)別卒中的癥狀和體征。啟動(dòng)緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)（EMS系統(tǒng)）；呼叫120或其他緊急救護(hù)人員。卒中第一個(gè)需關(guān)注的問(wèn)題是及時(shí)發(fā)現(xiàn)2022/10/276（1）身體一側(cè)或雙側(cè)，無(wú)力、麻木或癱瘓。（2）突發(fā)視物模糊、視力下降、視物成雙。（3）言語(yǔ)表達(dá)困難或理解困難。（4）眩暈、步態(tài)不穩(wěn)。（5）頭痛卒中常見5個(gè)主要警告信號(hào)2022/10/277初步判斷為腦血管意外以后，應(yīng)使病人仰臥，頭肩部稍墊高，頭偏向一側(cè)，防止痰液或嘔吐物回吸入氣管造成窒息，如果病人口鼻中有嘔吐物阻塞，應(yīng)設(shè)法摳出，保持呼吸道通暢。解開病人領(lǐng)口紐扣，領(lǐng)帶、褲帶、胸罩，如有假牙也應(yīng)取出。如果病人是清醒的，應(yīng)注意要安慰病人，緩解其緊張情緒。宜保持鎮(zhèn)靜，切勿慌張，不要悲哭或呼喚病人，避免造成病人的心理壓力。注意給病人保暖，防止受涼。

腦卒中現(xiàn)場(chǎng)急救方法2022/10/278轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)注意的注意事項(xiàng)禁止來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)病人頭部，松開病人衣褲，去枕平臥。家屬和旁觀者應(yīng)陪同病人至醫(yī)院。懷疑卒中的病人第一瓶液體給生理鹽水。最好立即將懷疑卒中的病人轉(zhuǎn)至有卒中單元的醫(yī)院。2022/10/2710急診科醫(yī)師需注意的問(wèn)題準(zhǔn)確的診斷及時(shí)高效的干預(yù)盡可能多保存神經(jīng)功能，降低死亡率和致殘率。2022/10/2712急診處理中需盡快排除的卒中相似疾病低血糖電解質(zhì)紊亂(esp.鈉和鉀)硬膜下和硬膜外血腫腦膿腫或腫瘤癇性發(fā)作后狀態(tài)偏頭痛2022/10/2714急診護(hù)士需注意的問(wèn)題生命體征監(jiān)測(cè)開辟靜脈通道，留置套管針：8號(hào)，靜脈輸注第一瓶液（生理鹽水或林格氏液）采集血標(biāo)本：血常規(guī)、血生化（血糖、電解質(zhì)、肝腎功能）、凝血相。2022/10/2715檢驗(yàn)員需注意的問(wèn)題血尿常規(guī)檢驗(yàn)時(shí)間：<10min凝血象檢驗(yàn)時(shí)間：<30min血生化檢驗(yàn)時(shí)間：<30min2022/10/2716急診醫(yī)師再觀察應(yīng)注意的問(wèn)題識(shí)別出血和缺血性疾病及時(shí)分流需神經(jīng)外科處理病人2022/10/2717開放氣道，改善呼吸、循環(huán)。既往血壓正常者，SAH后血壓升高，控制血壓到接近正常水平。尼莫地平。若有癲癇，抗癲癇治療包括足量的苯妥英鈉。必要時(shí)給予止痛藥和鎮(zhèn)靜劑。神經(jīng)外科會(huì)診。對(duì)于動(dòng)脈瘤性SAH，急診血管造影、早期手術(shù)。SAH數(shù)小時(shí)內(nèi)的治療注意事項(xiàng)2022/10/2718腦出血神經(jīng)內(nèi)科治療指征

清醒伴小血腫（<3cm直徑或<20cc）或小的神經(jīng)功能缺損?；杳园榇笱[（>6cm直徑或>80cc）GCS評(píng)分<=4分大腦半球深部病灶，病損嚴(yán)重但無(wú)意識(shí)水平的下降腦干出血無(wú)腦干壓迫表現(xiàn)的小腦小出血可動(dòng)態(tài)注意觀察，保守治療而無(wú)需手術(shù)。2022/10/2720

開放氣道，糾正呼吸、循環(huán)功能障礙，必要時(shí)氣管插管。治療嚴(yán)重的高血壓（如：收縮壓≥180mmH舒張壓≥100mmHg）若顱壓升高，降顱壓，無(wú)明顯顱壓增高，24小時(shí)內(nèi)可不降顱壓暫禁食水，直到咽水試驗(yàn)證實(shí)吞咽功能正常，必要時(shí)下鼻飼。腦內(nèi)出血數(shù)小時(shí)內(nèi)的治療注意事項(xiàng)2022/10/2721缺血性腦血管病2022/10/2723卒中入院處理應(yīng)注意的問(wèn)題第一瓶液體：生理鹽水或Ringer’s溶液500ml靜點(diǎn)，速度50ml/h。2022/10/2724卒中入院處理應(yīng)注意的問(wèn)題當(dāng)血糖為16mmol/l或更高時(shí)，需立即應(yīng)用胰島素;低血糖可導(dǎo)致腦損傷和水腫加重，應(yīng)糾正，避免糖水，優(yōu)選糖鹽水。對(duì)體溫＞38.5°C的病人及細(xì)菌性感染者，給予退熱藥物（對(duì)乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素，盡快將體溫降至37.5oC以下。2022/10/2726卒中入院處理應(yīng)注意的問(wèn)題維持水電解質(zhì)的平衡，以防血液濃縮。液體平衡應(yīng)當(dāng)計(jì)算每日尿量和隱性失水（尿量加500ml，發(fā)熱病人每增加1度，增加300ml液量）。在顱內(nèi)壓升高時(shí)，建議維持體液輕度負(fù)平衡（約300-500ml/天）。每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)并糾正其紊亂，使其維持在正常水平。通過(guò)血?dú)夥治黾m正酸堿平衡的失調(diào)。2022/10/2727卒中入院處理應(yīng)注意的問(wèn)題必要時(shí)加用其他藥如止痛藥和神經(jīng)安定藥對(duì)癥處理嚴(yán)重的頭痛。止吐劑治療嘔吐。盡量避免膀胱插管，必要時(shí)可使用。2022/10/2728血壓處理（續(xù)）對(duì)出血性卒中，一般建議比腦梗死病人更積極控制血壓。有高血壓病史的病人，在維持足夠血容量的基礎(chǔ)上，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈在110mmHg以下.剛進(jìn)行手術(shù)后的病人應(yīng)避免MAP大于110mmHg。如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。盡量避免使用心痛定和利血平降壓。2022/10/2730TIA或腔隙性腦梗死心源性：抗凝治療非心源性1）抗血小板治療2）TIA反復(fù)發(fā)作或一次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：雙抗或連用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑。3）頸動(dòng)脈超聲、CTA或MRA頸A狹窄<70%，顱內(nèi)A狹窄<50%頸A狹窄>70%,顱內(nèi)A狹窄>50%藥物治療灌注CT或MRI：側(cè)枝建立情況神經(jīng)介入專家會(huì)診：stenting神外會(huì)診：（CEA）藥物治療2022/10/2731其他卒中

癥狀發(fā)作超過(guò)4.5小時(shí)，但<2w：評(píng)估病人臨床狀態(tài)不穩(wěn)定（進(jìn)展）：藥物治療穩(wěn)定（不進(jìn)展）：有效的二級(jí)預(yù)防 癥狀發(fā)作>2w：尋找發(fā)病機(jī)制癥狀發(fā)作在4.5小時(shí)內(nèi)：符合條件溶栓治療2022/10/2732缺血性卒中特異性治療2022/10/2733癥狀發(fā)作在4.5小時(shí)內(nèi)通知卒中小組成員卒中評(píng)估目標(biāo)2022/10/2734卒中小組成員應(yīng)注意的問(wèn)題*重讀CT*重復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：觀察癥狀是否易變，或癥狀是否迅速恢復(fù)。*卒中小組成員評(píng)價(jià)是否符合溶栓條件，有無(wú)禁忌。不考慮溶栓：NIH評(píng)分≤3分（不包括失語(yǔ)和偏盲），或≥22分?？煽紤]溶栓：NIH評(píng)分4～21分。*復(fù)習(xí)病人的資料：目前缺血發(fā)作是否>6h*向病人及家屬交代，獲取知情同意書*決定溶栓治療（兩種選擇）發(fā)病在3h內(nèi)發(fā)病3-6h無(wú)溶栓禁忌：溶栓治療（靜脈或動(dòng)脈）灌注CT或MRI有半暗帶：溶栓（靜脈或動(dòng)脈）無(wú)半暗帶，同發(fā)病>6h的處理有溶栓禁忌：同發(fā)病>6h的處理*V-B動(dòng)脈系統(tǒng)受累，發(fā)病<12h(少數(shù)可至24h或更長(zhǎng))：神經(jīng)介入會(huì)診：可酌情考慮動(dòng)脈溶栓治療2022/10/2735溶栓治療2022/10/2736適應(yīng)癥急性缺血性卒中發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，后循環(huán)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)年齡>=18歲2022/10/2737TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg

治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM

在過(guò)去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷

絕對(duì)禁忌癥

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絕對(duì)禁忌癥（續(xù)）活動(dòng)性內(nèi)出血7天內(nèi)進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈穿刺病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）正在使用抗凝劑（華法令,INR>1.5）或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者(APTT延長(zhǎng)）2022/10/2739相對(duì)禁忌癥意識(shí)障礙CT顯示早期大面積病灶2月內(nèi)進(jìn)行過(guò)顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)過(guò)去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷前21天有消化道和泌尿系出血血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L2022/10/2740卒中發(fā)作時(shí)有癲癇以往有腦出血史妊娠心內(nèi)膜炎、急性心包炎嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭相對(duì)禁忌癥2022/10/2741動(dòng)脈內(nèi)溶栓靜脈內(nèi)溶栓溶栓的方法2022/10/2742選擇那種溶栓藥物？UKSKrt-PA2022/10/2743靜脈溶栓方案rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%靜推(超過(guò)1min)；余60min靜脈點(diǎn)滴監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象測(cè)血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h生命體征q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評(píng)分q1h×6h；其后q3h×72h；24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查用藥后臥床24小時(shí)，其后再評(píng)價(jià)2022/10/2744溶栓前維持血壓低于160/100mmHg如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PA，即刻CT檢查24小時(shí)后重復(fù)CT檢查原則上24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小時(shí)后重復(fù)CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿司匹林和/或肝素用藥后45min時(shí)檢查舌和唇判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素靜脈溶栓方案2022/10/2745抗血小板治療急性缺血性卒中，不適合溶栓治療者（腦梗死、TIA）TIA主張單用，高危及頻發(fā)，可雙抗21d，再單抗。伴有頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄主張雙抗90d。溶栓后24小時(shí)，無(wú)出血并發(fā)癥藥物阿司匹林50~325mg/d氯吡格雷（泰嘉or波立維）75md/d

2022/10/2746抗凝治療心源性腦梗死或TIA預(yù)防深靜脈血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，呈進(jìn)展性卒中，與抗血小板制劑合用TIA頻繁發(fā)作或發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，與抗血小板制劑合用藥物低分子肝素0.4mlbid華法令監(jiān)測(cè)INR于2.0-3.0；本人推薦1.5-2.5.

2022/10/2747降纖酶治療動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)目標(biāo)：1-2g；避免低于1g.2022/10/2748擴(kuò)容低灌注所至分水嶺腦梗死706代血漿500ml/d低分子右旋糖苷500ml/d注意：心臟功能2022/10/2749急性期并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高：急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。出血轉(zhuǎn)化：腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%。癲癇：缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2%-33%。吞咽因難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞同型半胱氨酸增高2022/10/2750腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲病、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等；可適當(dāng)脫水；對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)；對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理。2022/10/2751出血轉(zhuǎn)化癥狀性出血轉(zhuǎn)化:停用抗栓治療等致出血藥物；與抗凝和熔栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南?？鼓涂寡“逯委煹臅r(shí)機(jī):對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7-10d開始抗栓治療;對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。2022/10/2752癲癇不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物；孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物。腦卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療。腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理2022/10/2753吞咽因難建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估；吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食，吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行PEG進(jìn)食鼻飼飲食主張首選能全力，能全力較同類產(chǎn)品生物利用度高，成分較精確。2022/10/2754能全力配方符合地中海營(yíng)養(yǎng)模式，營(yíng)養(yǎng)全面均衡，適合長(zhǎng)期應(yīng)用高單不飽和脂肪酸（占脂肪總量60%）專利混合膳食纖維MF6強(qiáng)化劑量抗氧化營(yíng)養(yǎng)素2022/10/2755肺炎5.6%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因；是腦卒中患者死亡的主要原因之一。早期評(píng)估和處理吞咽因難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎；疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，