殘胃癌教學(xué)課件

殘胃癌1.殘胃癌1.病史介紹1536床，湯克年，男，57歲，因上腹部飽脹不適兩月，外院（丁溝中心衛(wèi)生院）胃鏡示:吻合口炎，吻合口息肉性質(zhì)待查？南京迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告示：低分化腺癌（印戎細(xì)胞癌）。門診擬‘殘胃癌高血壓病’于05-12收住入院。入院時(shí)神志清楚體格檢查：T36.5℃P96次∕分R16次∕分BP130∕782.病史介紹1536床，湯克年，男，57歲，因上腹部飽脹不適兩月輔助檢查影響學(xué)檢查全腹+增強(qiáng)CT示:局部胃壁增厚，肝臟多發(fā)組織病變考慮大部分囊腫可能，雙腎囊腫。胸片示：左上肺鈣化灶，左側(cè)胸膜增厚心電圖示：正常心電圖范圍實(shí)驗(yàn)室檢查：未見明顯異常，血糖6.2mmol3.輔助檢查影響學(xué)檢查3.現(xiàn)病史患者兩月前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部飽脹不適，無明顯腹痛進(jìn)食后飽脹加重，無惡心、嘔吐，無噯氣、反酸，無嘔血、黑便。無黃疸、胸悶、氣急。既往有高血壓病20年，有十二指腸球部潰瘍穿孔史，有胃大部分切除術(shù)史35年有小龍蝦海產(chǎn)品過敏史心理社會因素：良好飲食減退，最近體重下降7kg睡眠尚可大小便無明顯異常嗜好：吸煙36年每天15支，飲酒每日2兩4.現(xiàn)病史患者兩月前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部飽脹不適，無明顯腹痛進(jìn)病程患者殘胃癌診斷明確，有手術(shù)指征，于05-1409:00在全麻+硬麻下行根治性全胃切除術(shù)+食管空場Roux-Y吻合術(shù)，于12:30術(shù)畢回室，切口敷料外觀干燥，術(shù)中置鼻腸管、腹管、尿管、鎮(zhèn)痛泵各一根，一級護(hù)理，病重，吸氧，心電監(jiān)護(hù)qh，記24h尿量病理報(bào)告示：殘胃浸潤性低分化腺癌（部分印戎細(xì)胞癌），侵及深肌層，脈管，神經(jīng)侵犯不明顯，上下切端，周圍淋巴結(jié)9枚均陰性5.病程患者殘胃癌診斷明確，有手術(shù)指征，于05-1409:006.6.概述胃、十二指腸良性疾病行胃部分切除術(shù)后5年以上殘胃發(fā)生的癌包括胃惡性腫瘤而行胃部分切除術(shù)后10年以上殘胃發(fā)生的癌發(fā)病率1-5%，BillrothⅡ高于BillrothⅠ好發(fā)部位：胃腸吻合口胃側(cè)粘膜7.概述胃、十二指腸良性疾病行胃部分切除術(shù)后5年以上殘胃發(fā)生的癌8.8.9.9.10.10.11.11.病因堿性膽汁和胰液反流幽門螺桿菌和EB病毒感染胃竇缺如、胃泌素減少吻合口缺血、異物引起慢性炎癥12.病因堿性膽汁和胰液反流12.臨床特征早期無特異臨床表現(xiàn)進(jìn)展期：嘔吐、黑便、嘔血凡年齡>40歲、胃部分切除>10年，出現(xiàn)上腹部隱痛不適和消化不良癥狀，應(yīng)深入檢查13.臨床特征早期無特異臨床表現(xiàn)13.診斷胃鏡確診率90%以上對彌漫浸潤型胃癌檢出率不高，需配合氣鋇雙重造影超聲內(nèi)鏡（EUS）多層螺旋CT（MSCT）有助于淋巴結(jié)檢出及術(shù)前臨床分期，制定治療方案14.診斷胃鏡確診率90%以上14.外科治療原則根據(jù)體檢、胃鏡檢查和影像學(xué)診斷資料作出cTNM評估全面了解病人全身情況了解前一次胃切除的有關(guān)信息：病理、術(shù)式、切除范圍“根治性、安全性、功能性”兼顧的原則15.外科治療原則根據(jù)體檢、胃鏡檢查和影像學(xué)診斷資料作出cTNM評手術(shù)方式殘胃癌的淋巴引流1.沿胃左動脈、胃后動脈和脾動脈路徑第1.2.4.9.10.11組轉(zhuǎn)移率高2.沿胃腸吻合口流向十二指腸及空腸

其中吻合口處空腸旁黏膜內(nèi)淋巴結(jié)及空腸動脈起始部有10％-15％的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率3.胸腔內(nèi)的回流途徑16.手術(shù)方式殘胃癌的淋巴引流16.注意：一般認(rèn)為，殘胃癌BillrothⅠ式重建術(shù)后第1-4組淋巴結(jié)為第1站，第12-13組為第2站BillrothⅡ式重建術(shù)后吻合口部位空腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)為第1站，吻合口部位空腸動脈起始部淋巴結(jié)為第2站17.注意：17.殘胃部分切除僅適用于少數(shù)局限于吻合口附近的早期癌，行胃空腸Roux-en-Y吻合18.殘胃部分切除18.根治性殘胃全切除

“整塊切除”原則原為BillrothI式重建應(yīng)切除包括胃十二指腸吻合口在內(nèi)的殘胃和食管下端約3cm，清掃第l-4、7-1l組淋巴結(jié)，并根據(jù)十二指腸受累情況清掃第12-14及第17組淋巴結(jié)19.根治性殘胃全切除19.如原為BillrothII式重建應(yīng)再切除胃腸吻合口兩側(cè)各約10cm空腸，并從系膜根部切斷空腸系膜，清掃空腸動脈起始部的第14組淋巴結(jié)20.如原為BillrothII式重建應(yīng)再切除胃腸吻合口兩側(cè)各約對食管明顯受累的病例，宜采用胸腹聯(lián)合切口，在良好視野下操作，保證切除足夠食管段，并徹底清掃第19、20、110、111和108(胸部中段食管旁)組淋巴結(jié)21.對食管明顯受累的病例，宜采用胸腹聯(lián)合切口，在良好視野下操作，22.22.殘胃全切后的消化道重建方式一般采用食管、空腸Roun-en-Y吻合。其中空腸“P”形能較好地保持容量和預(yù)防反流。23.殘胃全切后的消化道重建方式一般采用食管、空腸Roun-en-24.24.姑息性切除旁路手術(shù)25.姑息性切除25.預(yù)防方法1、嚴(yán)格掌握良性病胃切除手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范操作，避免切除范圍不足2、胃腸道重建要避免十二指腸胃返流3、熟練掌握吻合技能4、根除HP5、定期胃鏡檢查：胃大部切除術(shù)后時(shí)間越長，殘胃癌的發(fā)生率越高，因此，定期胃鏡檢查意義重大，對殘胃癌能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。26.預(yù)防方法1、嚴(yán)格掌握良性病胃切除手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范操作，避免27.27.謝謝！28.謝謝！28.殘胃癌29.殘胃癌1.病史介紹1536床，湯克年，男，57歲，因上腹部飽脹不適兩月，外院（丁溝中心衛(wèi)生院）胃鏡示:吻合口炎，吻合口息肉性質(zhì)待查？南京迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告示：低分化腺癌（印戎細(xì)胞癌）。門診擬‘殘胃癌高血壓病’于05-12收住入院。入院時(shí)神志清楚體格檢查：T36.5℃P96次∕分R16次∕分BP130∕7830.病史介紹1536床，湯克年，男，57歲，因上腹部飽脹不適兩月輔助檢查影響學(xué)檢查全腹+增強(qiáng)CT示:局部胃壁增厚，肝臟多發(fā)組織病變考慮大部分囊腫可能，雙腎囊腫。胸片示：左上肺鈣化灶，左側(cè)胸膜增厚心電圖示：正常心電圖范圍實(shí)驗(yàn)室檢查：未見明顯異常，血糖6.2mmol31.輔助檢查影響學(xué)檢查3.現(xiàn)病史患者兩月前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部飽脹不適，無明顯腹痛進(jìn)食后飽脹加重，無惡心、嘔吐，無噯氣、反酸，無嘔血、黑便。無黃疸、胸悶、氣急。既往有高血壓病20年，有十二指腸球部潰瘍穿孔史，有胃大部分切除術(shù)史35年有小龍蝦海產(chǎn)品過敏史心理社會因素：良好飲食減退，最近體重下降7kg睡眠尚可大小便無明顯異常嗜好：吸煙36年每天15支，飲酒每日2兩32.現(xiàn)病史患者兩月前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部飽脹不適，無明顯腹痛進(jìn)病程患者殘胃癌診斷明確，有手術(shù)指征，于05-1409:00在全麻+硬麻下行根治性全胃切除術(shù)+食管空場Roux-Y吻合術(shù)，于12:30術(shù)畢回室，切口敷料外觀干燥，術(shù)中置鼻腸管、腹管、尿管、鎮(zhèn)痛泵各一根，一級護(hù)理，病重，吸氧，心電監(jiān)護(hù)qh，記24h尿量病理報(bào)告示：殘胃浸潤性低分化腺癌（部分印戎細(xì)胞癌），侵及深肌層，脈管，神經(jīng)侵犯不明顯，上下切端，周圍淋巴結(jié)9枚均陰性33.病程患者殘胃癌診斷明確，有手術(shù)指征，于05-1409:0034.6.概述胃、十二指腸良性疾病行胃部分切除術(shù)后5年以上殘胃發(fā)生的癌包括胃惡性腫瘤而行胃部分切除術(shù)后10年以上殘胃發(fā)生的癌發(fā)病率1-5%，BillrothⅡ高于BillrothⅠ好發(fā)部位：胃腸吻合口胃側(cè)粘膜35.概述胃、十二指腸良性疾病行胃部分切除術(shù)后5年以上殘胃發(fā)生的癌36.8.37.9.38.10.39.11.病因堿性膽汁和胰液反流幽門螺桿菌和EB病毒感染胃竇缺如、胃泌素減少吻合口缺血、異物引起慢性炎癥40.病因堿性膽汁和胰液反流12.臨床特征早期無特異臨床表現(xiàn)進(jìn)展期：嘔吐、黑便、嘔血凡年齡>40歲、胃部分切除>10年，出現(xiàn)上腹部隱痛不適和消化不良癥狀，應(yīng)深入檢查41.臨床特征早期無特異臨床表現(xiàn)13.診斷胃鏡確診率90%以上對彌漫浸潤型胃癌檢出率不高，需配合氣鋇雙重造影超聲內(nèi)鏡（EUS）多層螺旋CT（MSCT）有助于淋巴結(jié)檢出及術(shù)前臨床分期，制定治療方案42.診斷胃鏡確診率90%以上14.外科治療原則根據(jù)體檢、胃鏡檢查和影像學(xué)診斷資料作出cTNM評估全面了解病人全身情況了解前一次胃切除的有關(guān)信息：病理、術(shù)式、切除范圍“根治性、安全性、功能性”兼顧的原則43.外科治療原則根據(jù)體檢、胃鏡檢查和影像學(xué)診斷資料作出cTNM評手術(shù)方式殘胃癌的淋巴引流1.沿胃左動脈、胃后動脈和脾動脈路徑第1.2.4.9.10.11組轉(zhuǎn)移率高2.沿胃腸吻合口流向十二指腸及空腸

其中吻合口處空腸旁黏膜內(nèi)淋巴結(jié)及空腸動脈起始部有10％-15％的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率3.胸腔內(nèi)的回流途徑44.手術(shù)方式殘胃癌的淋巴引流16.注意：一般認(rèn)為，殘胃癌BillrothⅠ式重建術(shù)后第1-4組淋巴結(jié)為第1站，第12-13組為第2站BillrothⅡ式重建術(shù)后吻合口部位空腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)為第1站，吻合口部位空腸動脈起始部淋巴結(jié)為第2站45.注意：17.殘胃部分切除僅適用于少數(shù)局限于吻合口附近的早期癌，行胃空腸Roux-en-Y吻合46.殘胃部分切除18.根治性殘胃全切除

“整塊切除”原則原為BillrothI式重建應(yīng)切除包括胃十二指腸吻合口在內(nèi)的殘胃和食管下端約3cm，清掃第l-4、7-1l組淋巴結(jié)，并根據(jù)十二指腸受累情況清掃第12-14及第17組淋巴結(jié)47.根治性殘胃全切除19.如原為BillrothII式重建應(yīng)再切除胃腸吻合口兩側(cè)各約10cm空腸，并從系膜根部切斷空腸系膜，清掃空腸動脈起始部的第14組淋巴結(jié)48.如原為BillrothII式重建應(yīng)再切除胃腸吻合口兩側(cè)各約對食管明顯受累的病例，宜采用胸腹聯(lián)合切口，在良好視野下操作，保證切除足夠食管段，并徹底清掃第19、20、110、111和108(胸部中段食管旁)組淋巴結(jié)49.對食管明顯受累的病例，宜采用胸腹聯(lián)合切口，在良好視野下操作，50.22.殘胃全切后的消化道重建方式一般采用食管、空腸Roun-en-Y吻合。其中空腸“P”形能較好地保持容量和預(yù)防反流。51.殘胃全切后的消化道重建方式一般采用食管、空腸Rou