醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評價(jià)制度

醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評價(jià)制度為給患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便利、安全的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院規(guī)范化與科學(xué)化管理水平，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量的改進(jìn)與提高,強(qiáng)化科室質(zhì)量意識，根據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么》、結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定臨床醫(yī)技科室日常工作的質(zhì)量與安全指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)管與科學(xué)評價(jià)，要求科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并嚴(yán)格落實(shí)。一、臨床科室綜合質(zhì)量與安全指標(biāo)量化體系監(jiān)測指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門、急診質(zhì)量等局部構(gòu)成，由臨床住院科室、手術(shù)科室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科及急診醫(yī)學(xué)科參與。（一）臨床住院科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)1、住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)逐年上升2、住院重點(diǎn)疾病的死亡例數(shù)同比下降或者合理3、兩周或者一個(gè)月內(nèi)再住院同比下降或者合理4、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)同比下降或者合理5、患者安全類指標(biāo)（1）手術(shù)安全核查率100%（2）醫(yī)療（安全）不良事件漏報(bào)率0（3）各類患者知情同意書簽署率100%。6、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（1）平均住院天數(shù)縮短（2）平均住院費(fèi)用下降（3）患者滿意度上升7、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包含非心源性的心力衰竭與各類疾病的終末情況，并除外心功能II級。.腦出血與腦梗死要緊診斷ICDIO。I60-I63編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術(shù)/操作的患者。.創(chuàng)傷性顱腦損傷要緊診斷ICD10oS06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。.消化道出血（無并發(fā)癥）要緊診斷ICD10oK25-K28伴有.0-.2,.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2為消化道出血（無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。.累及身體多個(gè)部位的損傷要緊診斷編碼為ICDIO。T00-T07累及身體多個(gè)部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）要緊診斷ICD10oJ10.0,J11.0,J12-J18（不包含J17*）編碼為細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。.慢性堵塞性肺疾病要緊診斷編碼ICD10oJ44為慢性堵塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。.糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥（1）要緊診斷ICD10。E10-E14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。（2）要緊診斷ICD10oE10-E14編碼為糖尿病長期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或者其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。（3）要緊診斷ICDlOoE10-E14任何手術(shù)/操作ICD9-CM-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者。（4）要緊診斷ICDlOoE10-E14編碼為未操縱血糖的糖尿病，無短期或者長期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫要緊診斷ICDIO。E04編碼為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫要緊診斷ICD10：K35.0,K35.1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。.前列腺增生要緊診斷ICDlOoN40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。.腎衰竭要緊診斷ICDIO：N17-N19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。.敗血癥（成人）要緊診斷ICDlOoA40-A41編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。.高血壓?。ǔ扇耍┮o診斷ICD10編碼為I10-I15高血壓?。ǔ扇耍┑乃蟹钱a(chǎn)婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)/操作的患者及診斷為I?W期腎疾病且有血液透析準(zhǔn)備（透析通路手術(shù)）操作的患者。.急性胰腺炎要緊診斷ICDlOoK85編碼為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。.惡性腫瘤術(shù)后化療要緊診斷ICDIO。Z51.101編碼出院患者。.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療要緊診斷ICDIO：Z51.201、Z51.103編碼出院患者。第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全操縱指標(biāo).方案醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全操縱指標(biāo)一、所有科室：安全指標(biāo)（一）醫(yī)囑合格率與95%；處方合格率99%；（二）危急值報(bào)告、登記、處置率：100%；（三）每年醫(yī)療安全不良事件（或者隱患）報(bào)告例數(shù)。每百張開放床位年報(bào)告215件；輔助科室22件。（四）不良事件上報(bào)率。100九（五）傳染病漏報(bào)率0。（六）患者滿意度三95%。二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次,投訴及糾紛處理及時(shí)率100%。三、臨床科室（一）門診病歷合格率295%（二）甲級病案率＞90%；無丙級病案；（三）平均住院日.醫(yī)院：住院患者平均住院日W8.50日；.各臨床科室：出院患者平均住院日操縱指標(biāo)（見附表一）；（四）住院時(shí)間超30日患者例數(shù)；（五）出入院診斷符合率295%；（六）治愈好轉(zhuǎn)率三95%；（七）床位使用率W93%；（A）在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%o（九）手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（H??一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率操縱指標(biāo)（另行下發(fā)）（十三）抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度操縱指標(biāo)（另行下發(fā)）（十四）同意限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率三50%；同意特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率280%。（十五）i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%：（十六）藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例W42%；（十七）病案首頁要緊診斷正確率達(dá)100%;（十八）出院病歷3天回歸率290%；（十九）“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率295%；（二十）搶救成功率280%；（二十一）輸血治療知情同意書簽署率100%。（二十二）輸血合格率295%；四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：（一）醫(yī)院開展7個(gè)病種臨床路徑管理；（二）臨床路徑病例入組率呈50%；（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率270%；五、麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）麻醉工作量。各類麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（二）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評分大于4分的例數(shù)等。（三）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（pca）o六、icu質(zhì)量與安全指標(biāo)：抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎（vap）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管有關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。七、急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)：.急救設(shè)備完好率100%;.急診留觀時(shí)間W72小時(shí);.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：（1）同意急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比;（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；3（5）實(shí)施患者病情嚴(yán)重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。八、藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）處方合格率99%；（二）定期對藥庫、藥房藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99.8%；（三）抗菌藥物品種原那么上不超過35種；（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（五）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（七）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭操縱在每百人天40ddds以下。（八）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重。逐步降低。九、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）臨檢常規(guī)工程W30分鐘出報(bào)告；生化、免疫常規(guī)工程<1個(gè)工作日出報(bào)告;微生物常規(guī)工程W4個(gè)工作日。（二）急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間。臨檢工程W30分鐘出報(bào)告，生化、免疫工程W2小時(shí)出報(bào)告。（三）特殊工程的檢測，原那么上不應(yīng)超過2周時(shí)間；（四）檢驗(yàn)報(bào)告合格率295%；（五）標(biāo)本合格率295%；（六）儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率295%；（七）poet工程比對295%；十、輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）血液的出入庫記錄完整率為100%。（二）供、受血者血型復(fù)查率為100%。（三）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（四）臨床輸血記錄合格率與儲存完整率為100%;（五）輸血治療知情同意書簽署率100%。（六）輸血治療合格率295%；十一、病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率295%；（二）病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出285%；（三）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，抽查到達(dá)規(guī)定要求290%。（四）常規(guī)制片應(yīng)在取材后1?2個(gè)工作日內(nèi)完成。（五）常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)與90%。（六）術(shù)中快速病理。單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成；病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)與90%。十二、影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）大型x線設(shè)備檢查陽性率三50%,（二）ct檢查陽性率三60%。（三）彩超：陽性率三55%；（四）設(shè)備運(yùn)行完好率＞95%；（五）醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率三90%。+三、血液凈化科質(zhì)量與安全指標(biāo)。（1）血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。（4）年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。（5）年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（6）年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。（7）年度血透患者乙肝病毒外表抗原或者e抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（10）年度血管通路類別。動(dòng)靜脈內(nèi)疹、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。（11）年度血壓操縱（透析間期血壓90/60?150/90mmhg）例數(shù)。（12）年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。（13）年度患者主觀舒適度評價(jià)。（14）年度腹膜透析例次。6十四、中醫(yī)質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）中醫(yī)臨床科室病床使用率285%,（二）病房中醫(yī)治療率三70%,（三）甲級病案率三90%。十五、康復(fù)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）康復(fù)治療有效率三90%；（二）年技術(shù)過失率W1%；（三）病歷與診療記錄書寫合格率290%；（四）住院患者康復(fù)功能評定率＞98%；（五）設(shè)備完好率>90%；（六）平均住院日W30天。十六、護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率295%；（二）、分級護(hù)理合格率三90%；（三）、急救物品完好率100%；（四）、護(hù)理文書書寫合格率三95%；（五）、護(hù)理核心制度知曉率100%;（六）、病人對護(hù)理工作的滿意度295%；（七）、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%；（八）、“三基”考核合格率100%；（九）、護(hù)理過失發(fā)生率“0”；（十）、壓瘡發(fā)生率“0”；（H"一）、健康宣教覆蓋率100%;（十二）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率250%；（十三）、病區(qū)管理合格率100%。十七、院感質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）、醫(yī)院感染監(jiān)控率為100%（二）、醫(yī)院感染現(xiàn)患率W10%,實(shí)查率296%,醫(yī)院感染率<8%（三）、醫(yī)院感染漏報(bào)率《20%（1）全院藥占比W50%,各科藥比不超過醫(yī)院定標(biāo)（2）i類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率W30%（3）住院患者抗菌藥物使用率W60%8、醫(yī)院感染操縱質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（1）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，全員手衛(wèi)生依從性三70%（2）多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行率＞90%（二）手術(shù)科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)1、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)逐年上升2、住院重點(diǎn)手術(shù)死亡例數(shù)同比下降或者合理3、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)同比下降或者合理4、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)同比下降或者合理5、手術(shù)后感染例數(shù)同比下降或者合理6、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用時(shí)間操縱在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭操縱在40ddd以下7、單病種過程（核心）質(zhì)量管理（三）急診質(zhì)量與安全指標(biāo)1、同意急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)之比2、進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)之比3、急診分診與急診就診患者例數(shù)之比4、急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗（四）、清潔手術(shù)切口感染率Wl.5%；（五）、無醫(yī)院感染流行與爆發(fā)，爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案知曉率100%；（六）、住院患者抗菌藥物使用率W60%；（七）、I類切口抗菌藥物使用率＜30%；（八）、限制使用級抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率^50%（九）、特殊使用級抗菌藥物治療錢微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率280；（十）、多重耐藥知曉率與預(yù)防操縱執(zhí)行率100%;（H"一）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%；（十二）、洗手正確率290%（十三）、手衛(wèi)生依從性三70%（十四）、一人一針一管執(zhí)行率100%（十五）、滅菌合格率100%（十六）、消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測，合格率100%8（十七）、在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)三6學(xué)時(shí)/年，新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)23學(xué)時(shí)。第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)與科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)（模版）科室醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)與科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo):1、處方合格率達(dá)95%；2、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)85%,全血與成分輸血習(xí)慣證90%,血袋回收率100%；3、傳染病報(bào)告率100%；4、危重病人搶救成功率80%；5、醫(yī)院感染漏報(bào)率W10%,醫(yī)院感染率W10%；6、跌倒發(fā)生率;7、管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；8、意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；9、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；10、藥物不良反響報(bào)告。科室醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)：1、月門診人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率；6、處方合格率達(dá)95%；7、住院病人三日確診率90%；8、出入院診斷符合率95%9、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)85%,全血與成分輸血習(xí)慣證90%,血袋回收率100%；10、傳染病報(bào)告率100%；11、甲級病歷率90%；12、危重病人搶救成功率80%；13、醫(yī)院感染漏報(bào)率W10%,醫(yī)院感染率W10%。科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：1、壓瘡發(fā)生率；2、跌倒發(fā)生率；3、管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；4、意外傷害發(fā)生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；5、24/48小時(shí)重返icu率；6、手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率;7、手術(shù)患者非計(jì)劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；8、醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)（呼吸機(jī)有關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；9、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告;10、藥物不良反響報(bào)告；科室醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)：1、月門診人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率95%；6、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日W3天；7、處方合格率達(dá)95%；8、住院病人三日確診率90%；9、出入院診斷負(fù)符合率90%；10、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)85%,全血與成分輸血習(xí)慣證90%,血袋回收率100%；H、傳染病報(bào)告率100%；12、甲級病歷90%；13、危重病人搶救成功率80%；14、醫(yī)院感染漏報(bào)率W10%,醫(yī)院感染率<10%；15、無菌手術(shù)切口甲級符合率97%,無菌手術(shù)切口感染率<0.5%；16、術(shù)前術(shù)后診斷符合率285%；17、臨床診斷與病理診斷符合率260%。科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：1、壓瘡發(fā)生率；2、跌倒發(fā)生率；3、管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；4、意外傷害發(fā)生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；5、24/48小時(shí)重返icu率；6、手術(shù)患者重點(diǎn)并發(fā)癥（手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率）；7、胸腔鏡診療再開胸發(fā)生率；8、手術(shù)患者非計(jì)劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；9、醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)（呼吸機(jī)有關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；10、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；11、藥物不良反響報(bào)告。科室醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)及科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：1、五年累計(jì)的麻醉死亡率W0.02%；2、月門診人次;3、處方合格率達(dá)95%；4、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)85%,全血與成分輸血習(xí)慣證90%,血袋回收率100%；5、甲級病例90%,（無丙級病歷），缺麻醉記錄單屬丙級病歷；6、意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；7、24/48小時(shí)重返icu率;8、對全麻、硬膜外與腰麻、神經(jīng)阻滯、腰-硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)腰麻的并發(fā)癥的發(fā)生率有真實(shí)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率逐年下降；9、對麻醉失敗率有真實(shí)統(tǒng)計(jì)，失敗率應(yīng)逐年下降；10、病人對麻醉的滿意率有真實(shí)統(tǒng)計(jì)，滿意率應(yīng)逐年提高;H、對危重疑難麻醉所占有分?jǐn)?shù)有真實(shí)統(tǒng)計(jì)；12、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；13、藥物不良反響報(bào)告?？剖裔t(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)及科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：1、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)85%,全血與成分輸血習(xí)慣癥90%,血袋回收率100%；2、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（三甲醫(yī)院visW120）；3、血液學(xué)室間質(zhì)評；4、免疫室間質(zhì)評；5、細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率三80%。死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間不超過60分鐘。5、急診高?；颊呤兆≡罕壤ǎィ?、對急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評估”。（四）重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)1、抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)指標(biāo)。（1）住院患者抗菌藥物使用率W60%；（2）全院藥占比W38.5%,重癥醫(yī)學(xué)科藥比不超過醫(yī)院定標(biāo)。2、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率。3、呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率。4、中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)性血行性感染率。5、導(dǎo)尿管有關(guān)的泌尿系感染率。6、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率。7、重癥患者壓瘡發(fā)生率。8、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率低于或者等于去年同期平均水平。9、人工氣道脫出例數(shù)。（五）麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)1、麻醉工作量。各類麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。2、嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評分三4分的例數(shù)等。3、各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。二、實(shí)施及評價(jià)方法1、定期分析本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力、手術(shù)治療與質(zhì)量水平。2、根據(jù)分析本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開展評價(jià)活動(dòng)，解讀評價(jià)結(jié)果，制定有針對性的改進(jìn)措施，并有持續(xù)改進(jìn)效果。3、要求各科各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈日漸正向變化趨勢。4、醫(yī)院建立數(shù)據(jù)庫，對各科的質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總與定期評價(jià)。5、對指標(biāo)中存在的問題，由醫(yī)教科及各職能科室分類匯總評價(jià)后，分別在院周會(huì)、科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)會(huì)上反響，研究整改措施，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)評價(jià)與改進(jìn)監(jiān)測與評價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑,通過監(jiān)測與評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)性、合理性與有效性進(jìn)行驗(yàn)證。第二篇。y病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo).d0C病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)一、、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度與人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度。包含查對制度、三級醫(yī)師復(fù)核制度、疑難病例會(huì)診制度、病理診斷報(bào)告書寫制度、危急值報(bào)告制度等。二、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，定期進(jìn)行培訓(xùn)、考試。，加強(qiáng)病理質(zhì)量管理1、建立健全標(biāo)本核對制度；冰凍切片與石蠟切片儲存符合規(guī)定。2、病理報(bào)告準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。臨床要緊診斷與病理診斷符合率270%；冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率295%。3、病理診斷報(bào)告簽發(fā)及時(shí)；大體標(biāo)本病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告W5個(gè)工作日；深切片、特殊染色、免疫組化及疑難病例會(huì)診W7個(gè)工作日。冰凍切片病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告30分鐘內(nèi)。年度科室質(zhì)量操縱計(jì)劃每月醫(yī)療質(zhì)量操縱重點(diǎn)一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日檢查人期員要緊檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費(fèi)用費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級病案率成份輸血率要緊診斷與病三日確診率理診斷符合率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)檢查日檢查人期員要緊檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價(jià)質(zhì)控員年月日簽字科主任年月日簽字醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查反響科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施科主任簽字：年月日全年醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費(fèi)用費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級病案率成份輸血率要緊診斷與病三日確診率理診斷符合率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日院內(nèi)開展新技術(shù)、新工程審批流程科室討論擬開