腎穿刺活檢的臨床應(yīng)用課件

腎穿刺活檢的臨床應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科蘇穎腎穿刺活檢的臨床應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科蘇穎1歷史1930年肝活檢術(shù)1951年腎活檢術(shù)歷史1930年肝活檢術(shù)2腎活檢術(shù)的進(jìn)步1、超聲定位2、穿刺針的改進(jìn)腎活檢術(shù)的進(jìn)步1、超聲定位3腎穿刺的目的明確診斷了解病理?yè)p害程度觀察治療反應(yīng)、制定下一步治療方案評(píng)估預(yù)后腎穿刺的目的明確診斷4病例一患者，男，18歲因發(fā)熱1月，蛋白尿、鏡下血尿2周入院。尿常規(guī)：PRO150mg/dl，ERY250/dl腎功能正常入院后患者尿量正常，血壓高，24小時(shí)尿蛋白1.8g，SCr1.8mg/dlB超：雙腎12.0cm病例一患者，男，18歲5病例二患者，女，14歲因間斷發(fā)熱、下肢皮疹4個(gè)月入院。尿常規(guī)：PRO2+ERY＋，強(qiáng)的松30mg/d治療2個(gè)月后，24小時(shí)尿蛋白0.55g，ERY50/ulANA1:160，dsDNA(-),ENA(-)，r球32%ESR73mm/h病例二患者，女，14歲6腎穿結(jié)果免疫熒光：可見5個(gè)腎小球，IgG：+沿Me顆粒樣彌漫沉積，IgA：+沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積，IgM：++沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積，C3：+沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積，C4：+/-沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積，F(xiàn)i：-，C1q：+沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積，HBsAg：+/-沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積，HBcAg：+/-沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積；腎穿結(jié)果免疫熒光：可見5個(gè)腎小球，7

光鏡檢查：

全片見16個(gè)腎小球，腎小球細(xì)胞數(shù)稍多，可見節(jié)段性系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管襻開放良好，GBM未見增厚，包曼氏囊未見異常。部分腎小管上皮細(xì)胞濁腫，管腔內(nèi)可見蛋白管型，未見明顯腎小管萎縮。腎間質(zhì)見一處單個(gè)核炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，未見明顯纖維化。

光鏡檢查：8診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎（II型）診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡9腎活檢的目的明確診斷了解病理?yè)p害程度觀察治療反應(yīng)、制定下一步治療方案評(píng)估預(yù)后腎活檢的目的明確診斷10病例三患者，女，31歲因間斷發(fā)熱、面部皮疹、全身關(guān)節(jié)腫痛3年，尿量減少1月余入院。入院檢查:尿PRO200mg/dl，ERY200/ulSCr10mg/dl，BUN98mg/dl血象三系減少ANA1:320，dsDNA16.7%，ESR78病例三患者，女，31歲11診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎（VI型）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡12腎穿刺的目的明確診斷了解病理?yè)p害程度觀察治療反應(yīng)、制定下一步治療方案評(píng)估預(yù)后腎穿刺的目的明確診斷13腎活檢確實(shí)重要嗎？更正診斷：50－60%改變治療方案：20－50%腎活檢確實(shí)重要嗎？更正診斷：50－60%14腎活檢適應(yīng)癥(一)腎病綜合征系統(tǒng)性疾病腎損害不明原因急性腎功能衰竭腎活檢適應(yīng)癥(一)腎病綜合征15腎活檢適應(yīng)癥(二)蛋白尿輕度蛋白尿伴血尿孤立性血尿不明原因的慢性腎功能衰竭移植腎失功腎活檢適應(yīng)癥(二)蛋白尿16原發(fā)性腎病綜合征微小病變系膜增殖性腎炎膜性腎病局灶節(jié)段硬化性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎原發(fā)性腎病綜合征微小病變17特殊類型的腎病綜合征糖尿病腎病小兒腎病綜合征一般不做腎穿刺！特殊類型的腎病綜合征糖尿病腎病18病例4患者，女，43歲因雙下肢浮腫2個(gè)月入院入院檢查：尿Pro500mg/dl，ERY250/dl24h尿蛋白5.5g，血Alb2.3g/dl，血脂高，血肌酐1.8mg/dl，BUN25mg/dl空腹血糖188mg/dl，餐后血糖298mg/dl眼底檢查（－）病例4患者，女，43歲19腎活檢結(jié)果免疫熒光：IgG2+Me沉積IgM+光鏡檢查：中度系膜增殖性腎炎電鏡檢查：系膜區(qū)可見電子致密物沉積腎活檢結(jié)果免疫熒光：IgG2+Me沉積20診斷慢性腎小球腎炎中度系膜增殖型腎功能代償期2型糖尿病診斷慢性腎小球腎炎21

糖尿病腎穿刺指征腎損害明顯，但病程較短大量蛋白尿，但無明顯其他微血管病變大量蛋白尿伴有明顯血尿糖尿病腎穿刺指征腎損害明顯，但病程較短22小兒腎病綜合征腎穿刺指征對(duì)正規(guī)激素治療無反應(yīng)反復(fù)復(fù)發(fā)的腎病綜合征小兒腎病綜合征腎穿刺指征對(duì)正規(guī)激素治療無反應(yīng)23系統(tǒng)性疾病腎損害SLE診斷、分級(jí)、判斷預(yù)后系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性疾病腎損害SLE診斷、分級(jí)、判斷預(yù)后24急性腎功能衰竭急性腎小管壞死不必行腎穿刺任何不明原因的ARF均應(yīng)盡早行腎穿刺！急性腎功能衰竭急性腎小管壞死不必行腎穿刺25非腎病性蛋白尿尿蛋白>1.5克/24h是進(jìn)行性腎損害的危險(xiǎn)因素，建議腎活檢明確診斷。尿蛋白<1.5克/24h？非腎病性蛋白尿尿蛋白>1.5克/24h是進(jìn)行性腎損害26輕度蛋白尿伴血尿IgA腎?。旱湫筒∈?，間斷蛋白尿。感染后腎炎：持續(xù)性蛋白尿>6月。系統(tǒng)性疾?。簯?yīng)做腎穿！輕度蛋白尿伴血尿IgA腎?。旱湫筒∈?，間斷蛋白尿。27孤立性血尿多數(shù)不主張腎穿刺！定期隨訪孤立性血尿多數(shù)不主張腎穿刺！28原因不明的慢性腎功能衰竭如證明為晚期病變，不必行腎穿！原因不明的慢性腎功能衰竭如證明為晚期病變，不必行腎穿！29移植腎失功鑒別：急性排異與急性腎小管壞死急性排異與慢性排異、環(huán)孢A腎毒性移植腎失功鑒別：30腎活檢絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性出血傾向!腎活檢絕對(duì)禁忌證31

相對(duì)禁忌證：腎臟：多囊腎孤立腎急性腎盂腎炎腎周膿腫腎臟腫瘤相對(duì)禁忌證：32

相對(duì)禁忌證：全身情況：未能控制的高血壓(>160/95mmHg)尿毒癥肥胖癥患者不能合作相對(duì)禁忌證：33腎活檢術(shù)前準(zhǔn)備一、腎臟影像學(xué)檢查二、控制血壓三、凝血功能檢查：藥物血小板計(jì)數(shù)>100×109/LPT、APTT出血時(shí)間四、尿細(xì)菌培養(yǎng)腎活檢術(shù)前準(zhǔn)備一、腎臟影像學(xué)檢查34腎穿刺活檢術(shù)1、解剖定位2、超聲定位/X-ray定位3、手術(shù)16G穿刺針4、術(shù)后護(hù)理腎穿刺活檢術(shù)1、解剖定位35開放腎活檢優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥相對(duì)少取材好缺點(diǎn)：費(fèi)用高創(chuàng)傷較大麻醉開放腎活檢優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥相對(duì)少36開放腎活檢適應(yīng)癥：孤立腎其它高危險(xiǎn)患者開放腎活檢適應(yīng)癥：孤立腎37移植腎穿刺活檢優(yōu)點(diǎn)：－操作相對(duì)簡(jiǎn)單－安全性好穿刺方法：移植腎穿刺活檢優(yōu)點(diǎn)：38腎活檢標(biāo)本的檢查取材的評(píng)估腎組織檢查：光鏡檢查免疫熒光電鏡檢查

腎活檢標(biāo)本的檢查取材的評(píng)估39病例4患者，男，22歲因膽紅素升高5年，腎功異常7個(gè)月入院入院檢查：尿Pro25mg/dlERY25/ul24h尿蛋白0.45gTBil3.3mg/dl，Dbil0.8mg/dl，SCr1.8mg/dl，BUN25mg/dl病例4患者，男，22歲40腎活檢結(jié)果免疫熒光：全部陰性光鏡檢查：16個(gè)腎小球，腎小球細(xì)胞數(shù)無明顯增多，毛細(xì)血管襻開放良好，GBM不厚，腎小管及間質(zhì)無明顯改變。腎內(nèi)小血管未見異常。電鏡：GBM明顯增厚，腎小球固有細(xì)胞內(nèi)糖元堆積，未見電子致密物沉積，腎小管上皮細(xì)胞糖元增多。腎活檢結(jié)果免疫熒光：全部陰性41診斷糖元累積癥診斷糖元累積癥42腎臟病變預(yù)后的評(píng)估光鏡檢查小管－間質(zhì)病變程度意義更為重要！腎臟病變預(yù)后的評(píng)估光鏡檢查43腎穿刺的并發(fā)癥疼痛：血塊出血：肉眼血尿2%腎周血腫2-3%動(dòng)－靜脈瘺形成：10%其它死亡：0.2%腎穿刺的并發(fā)癥疼痛：血塊44腎活檢診斷結(jié)果RoyalInfirmaryofGlasgow,UK,1975-1996（890例)原發(fā)性腎小球疾病55%間質(zhì)性腎炎8%系統(tǒng)性疾病25%其它3%診斷不明9%腎活檢診斷結(jié)果RoyalInfirmaryofGlas45ThankYou!ThankYou!46腎穿刺活檢的臨床應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科蘇穎腎穿刺活檢的臨床應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科蘇穎47歷史1930年肝活檢術(shù)1951年腎活檢術(shù)歷史1930年肝活檢術(shù)48腎活檢術(shù)的進(jìn)步1、超聲定位2、穿刺針的改進(jìn)腎活檢術(shù)的進(jìn)步1、超聲定位49腎穿刺的目的明確診斷了解病理?yè)p害程度觀察治療反應(yīng)、制定下一步治療方案評(píng)估預(yù)后腎穿刺的目的明確診斷50病例一患者，男，18歲因發(fā)熱1月，蛋白尿、鏡下血尿2周入院。尿常規(guī)：PRO150mg/dl，ERY250/dl腎功能正常入院后患者尿量正常，血壓高，24小時(shí)尿蛋白1.8g，SCr1.8mg/dlB超：雙腎12.0cm病例一患者，男，18歲51病例二患者，女，14歲因間斷發(fā)熱、下肢皮疹4個(gè)月入院。尿常規(guī)：PRO2+ERY＋，強(qiáng)的松30mg/d治療2個(gè)月后，24小時(shí)尿蛋白0.55g，ERY50/ulANA1:160，dsDNA(-),ENA(-)，r球32%ESR73mm/h病例二患者，女，14歲52腎穿結(jié)果免疫熒光：可見5個(gè)腎小球，IgG：+沿Me顆粒樣彌漫沉積，IgA：+沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積，IgM：++沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積，C3：+沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積，C4：+/-沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積，F(xiàn)i：-，C1q：+沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積，HBsAg：+/-沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積，HBcAg：+/-沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積；腎穿結(jié)果免疫熒光：可見5個(gè)腎小球，53

光鏡檢查：

全片見16個(gè)腎小球，腎小球細(xì)胞數(shù)稍多，可見節(jié)段性系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管襻開放良好，GBM未見增厚，包曼氏囊未見異常。部分腎小管上皮細(xì)胞濁腫，管腔內(nèi)可見蛋白管型，未見明顯腎小管萎縮。腎間質(zhì)見一處單個(gè)核炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，未見明顯纖維化。

光鏡檢查：54診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎（II型）診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡55腎活檢的目的明確診斷了解病理?yè)p害程度觀察治療反應(yīng)、制定下一步治療方案評(píng)估預(yù)后腎活檢的目的明確診斷56病例三患者，女，31歲因間斷發(fā)熱、面部皮疹、全身關(guān)節(jié)腫痛3年，尿量減少1月余入院。入院檢查:尿PRO200mg/dl，ERY200/ulSCr10mg/dl，BUN98mg/dl血象三系減少ANA1:320，dsDNA16.7%，ESR78病例三患者，女，31歲57診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎（VI型）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡58腎穿刺的目的明確診斷了解病理?yè)p害程度觀察治療反應(yīng)、制定下一步治療方案評(píng)估預(yù)后腎穿刺的目的明確診斷59腎活檢確實(shí)重要嗎？更正診斷：50－60%改變治療方案：20－50%腎活檢確實(shí)重要嗎？更正診斷：50－60%60腎活檢適應(yīng)癥(一)腎病綜合征系統(tǒng)性疾病腎損害不明原因急性腎功能衰竭腎活檢適應(yīng)癥(一)腎病綜合征61腎活檢適應(yīng)癥(二)蛋白尿輕度蛋白尿伴血尿孤立性血尿不明原因的慢性腎功能衰竭移植腎失功腎活檢適應(yīng)癥(二)蛋白尿62原發(fā)性腎病綜合征微小病變系膜增殖性腎炎膜性腎病局灶節(jié)段硬化性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎原發(fā)性腎病綜合征微小病變63特殊類型的腎病綜合征糖尿病腎病小兒腎病綜合征一般不做腎穿刺！特殊類型的腎病綜合征糖尿病腎病64病例4患者，女，43歲因雙下肢浮腫2個(gè)月入院入院檢查：尿Pro500mg/dl，ERY250/dl24h尿蛋白5.5g，血Alb2.3g/dl，血脂高，血肌酐1.8mg/dl，BUN25mg/dl空腹血糖188mg/dl，餐后血糖298mg/dl眼底檢查（－）病例4患者，女，43歲65腎活檢結(jié)果免疫熒光：IgG2+Me沉積IgM+光鏡檢查：中度系膜增殖性腎炎電鏡檢查：系膜區(qū)可見電子致密物沉積腎活檢結(jié)果免疫熒光：IgG2+Me沉積66診斷慢性腎小球腎炎中度系膜增殖型腎功能代償期2型糖尿病診斷慢性腎小球腎炎67

糖尿病腎穿刺指征腎損害明顯，但病程較短大量蛋白尿，但無明顯其他微血管病變大量蛋白尿伴有明顯血尿糖尿病腎穿刺指征腎損害明顯，但病程較短68小兒腎病綜合征腎穿刺指征對(duì)正規(guī)激素治療無反應(yīng)反復(fù)復(fù)發(fā)的腎病綜合征小兒腎病綜合征腎穿刺指征對(duì)正規(guī)激素治療無反應(yīng)69系統(tǒng)性疾病腎損害SLE診斷、分級(jí)、判斷預(yù)后系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性疾病腎損害SLE診斷、分級(jí)、判斷預(yù)后70急性腎功能衰竭急性腎小管壞死不必行腎穿刺任何不明原因的ARF均應(yīng)盡早行腎穿刺！急性腎功能衰竭急性腎小管壞死不必行腎穿刺71非腎病性蛋白尿尿蛋白>1.5克/24h是進(jìn)行性腎損害的危險(xiǎn)因素，建議腎活檢明確診斷。尿蛋白<1.5克/24h？非腎病性蛋白尿尿蛋白>1.5克/24h是進(jìn)行性腎損害72輕度蛋白尿伴血尿IgA腎?。旱湫筒∈?，間斷蛋白尿。感染后腎炎：持續(xù)性蛋白尿>6月。系統(tǒng)性疾?。簯?yīng)做腎穿！輕度蛋白尿伴血尿IgA腎病：典型病史，間斷蛋白尿。73孤立性血尿多數(shù)不主張腎穿刺！定期隨訪孤立性血尿多數(shù)不主張腎穿刺！74原因不明的慢性腎功能衰竭如證明為晚期病變，不必行腎穿！原因不明的慢性腎功能衰竭如證明為晚期病變，不必行腎穿！75移植腎失功鑒別：急性排異與急性腎小管壞死急性排異與慢性排異、環(huán)孢A腎毒性移植腎失功鑒別：76腎活檢絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性出血傾向!腎活檢絕對(duì)禁忌證77

相對(duì)禁忌證：腎臟：多囊腎孤立腎急性腎盂腎炎腎周膿腫腎臟腫瘤相對(duì)禁忌證：78

相對(duì)禁忌證：全身情況：未能控制的高血壓(>160/95mmHg)尿毒癥肥胖癥患者不能合作相對(duì)禁忌證：79腎活檢術(shù)前準(zhǔn)備一、腎臟影像學(xué)檢查二、控制血壓三、凝血功能檢查：藥物血小板計(jì)數(shù)>100×109/LPT、APTT出血時(shí)間四、尿細(xì)菌培養(yǎng)腎活檢術(shù)前準(zhǔn)備一、腎臟影像學(xué)檢查80腎穿刺活檢術(shù)1、解剖定位2、超聲定位/X-ray定位3、手術(shù)16G穿刺針4、術(shù)后護(hù)理腎穿刺活檢術(shù)1、解剖定位81開放腎活檢優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥相對(duì)少取材好缺點(diǎn)：費(fèi)用高創(chuàng)傷較大麻醉開放腎活檢優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥相對(duì)少82開放腎活檢適應(yīng)癥：孤立腎其它高危險(xiǎn)患者開放腎活檢適應(yīng)癥：孤立腎83移植腎穿刺活檢