穩(wěn)定型心絞痛-王麗艷課件

穩(wěn)定性心絞痛黑龍江省農墾總醫(yī)院心血管病科王麗艷心絞痛分型：心絞痛勞力型心絞痛自發(fā)型心絞痛混合型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛中間綜合征梗死后心絞痛心絞痛的分型穩(wěn)定性心絞痛-穩(wěn)定勞力性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛正常心臟生理心臟予以機械刺激不引起疼痛心肌缺血缺氧則引起疼痛影響心肌氧耗因素心肌張力、心肌收縮強度和心率“心率×收縮壓”為估計心肌氧耗指標正常心臟代謝（1）心肌產(chǎn)能要求大量的氧供心肌平時對血中氧攝取已近最大心肌細胞攝取血液氧含量65～75％其他組織則僅攝取10～25％氧供需再↑難從血液中更多地攝取氧依靠增加冠脈血流量來提供正常心臟代謝（2）正常情況冠狀循環(huán)有儲備力量血流量可隨生理情況而變化劇烈體力活動冠脈適當擴張血流量可↑到休息時6～7倍缺氧時冠脈擴張，血流量↑4～5倍發(fā)病機制AS致冠脈狹窄或部分分支閉塞時，其擴張性↓血流量↓，且對心肌供血量相對地比較固定心臟負荷突然↑，心肌氧耗量↑冠脈發(fā)生痙攣突然發(fā)生循環(huán)血流量↓嚴重貧血（攜氧量不足）心絞痛多數(shù)情況下，勞累誘發(fā)心絞痛常在同一“心率×收縮壓”的水平上發(fā)生臨床表現(xiàn)誘因發(fā)作常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所激發(fā)，飽食、寒冷。吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動的當時，而不是在一天的勞累之后。持續(xù)時間疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，然后在3～5分鐘內逐漸消失，少有超過15分鐘，如超過30分鐘，考慮心梗。一般在停止原來原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內使之緩解，一般1～3分鐘，超過5分鐘不緩解，則心絞痛可能性很小。體征表情焦慮、皮膚冷或出汗，被迫停止活動心率增快、血壓升高有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律暫時性心尖部收縮期雜音

是乳頭肌缺血以致功能失調引起二尖瓣關閉不全所致。輔助檢查心臟X線檢查無異?；蛞娦挠霸龃?、肺充血等。心電圖檢查是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。1靜息時心電圖一半在正常范圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時出現(xiàn)房室或束支傳導阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。

2心絞痛發(fā)作時的心電圖絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位。心內膜下容易缺血，故常見ST段壓低0.1mV（1mm）以上，發(fā)作緩解后恢復。有時出現(xiàn)T波倒置。平時有T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲ傩哉；?。變異型心絞痛發(fā)作時可見有關導聯(lián)ST段抬高。

3心電圖負荷試驗最常見的運動方式為分級踏板或登車，心電圖表現(xiàn)以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)兩分鐘作為陽性標準。運動中出現(xiàn)心絞痛步態(tài)不穩(wěn)，室性心動過速或血壓下降時，應停止運動。4心電圖連續(xù)監(jiān)測（Holter）從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST－T改變和各種心律失常。放射性核素檢查201Tl-心肌顯像冠狀動脈造影金標準一般認為，管腔直徑減少70％～75％以上會嚴重影響血供，50％～70％者也有一定意義。冠脈內超聲其他診斷發(fā)作性胸痛

誘發(fā)方式：多因勞累、情緒激動的當時持續(xù)時間：數(shù)分鐘一般<20分鐘緩解特點：休息或含化硝酸甘油數(shù)分鐘(<5)ST-T改變

癥狀相關的、一過性、動態(tài)的診斷要點必要時借助動態(tài)心電圖、負荷心電圖、負荷超聲、冠脈造影明確診斷鑒別診斷心臟神經(jīng)征

為短暫的刺痛或持久的隱痛，患者常喜歡不時的吸一大口氣或作嘆息性呼吸。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，而不在疲勞的當時。其他疾病引起的心絞痛

嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全、肥厚性心肌病、X綜合癥肋間神經(jīng)炎及肋軟骨炎其他食管炎、消化道、頸椎疾病防治原則是改善冠狀動脈的血供和減輕心肌耗氧量治療動脈粥樣硬化。降低不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死的發(fā)生發(fā)作時的治療休息一般在停止活動后癥狀即可消除。藥物治療

硝酸酯制劑可擴張冠狀動脈，降低阻力，增加冠狀循環(huán)的血流；還通過對周圍血管的擴張作用，減少靜脈回流血量，降低心室容量、心腔內壓、心排血量和血壓，減輕心臟前后負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，1～2分鐘即開始起作用，約半小時后消失。長期反復應用可由于產(chǎn)生耐藥性而藥力降低，停用10小時以上，即可恢復有效。副作用有頭昏、頭脹感、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶有血壓下降。因此第一次用藥時，患者應平臥片刻，必要時吸氧。硝酸異山梨酯（消心痛）可用5～10mg，舌下含化，2～5分鐘見效，作用維持2～3小時緩解期治療非藥物治療盡量避免各種誘因藥物治療介入治療PTCA支架植入外科手術冠脈搭橋大隱靜脈橋、內乳動脈橋藥物治療控制危險因素血壓、血脂、血糖抗血小板治療阿斯匹林或氯吡格雷調脂、穩(wěn)定斑塊他汀類調脂藥使用作用持久的抗心絞痛藥物硝酸酯制劑硝酸異山梨酯（消心痛）

5-單硝異山梨酯抗心絞痛藥物藥物治療硝酸酯細胞學作用機制

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β受體阻滯劑

勞累性心絞痛首選藥，阻斷擬交感胺類對心率和心肌收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，從而緩解心絞痛發(fā)作。還減低運動時血流動力的反應，使在同一運動量水平上心肌耗氧量減少；使不缺血區(qū)心肌的小動脈縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側支循環(huán)流入缺血區(qū)。β受體阻滯劑

注意事項可與硝酸酯制劑合用，但要注意：有協(xié)同作用，因而劑量應偏小，以免引起體位性低血壓；停用時應逐步減量，否則有誘發(fā)心肌梗死的可能性；禁忌心衰急性發(fā)作期、心動過緩者、2度或以上房室傳導阻滯、支氣管哮喘。鈣通道阻滯劑

可抑制心肌收縮，減少耗氧量；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內膜下心肌的供血；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；還降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。包括維拉帕米、硝苯地平及地而硫卓。治療變異型心絞痛的療效最好。可與硝酸酯制劑合用，其中硝苯地平尚可與β受體阻滯劑同服，但維拉帕米及地而硫卓與β受體阻滯劑同用則有過度抑制心臟地危險。.ACE