馬居里教授治療腎性貧血之經(jīng)驗(yàn)舉隅

馬居里教授治療腎性貧血之經(jīng)歷舉隅〔〕:

摘要：通過(guò)系統(tǒng)辨證論治及臨床病案介紹馬居里教授治療腎性貧血之經(jīng)歷。

關(guān)鍵詞：馬居里；腎性貧血；辨證論治

本文引用格式：馮穎,蘇衍進(jìn),馬居里.馬居里教授治療腎性貧血之經(jīng)歷舉隅[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(93):225,228.

0引言

馬居里教授，陜西省名老中醫(yī)，曾任陜西中醫(yī)藥大學(xué)腎病研究室主任，現(xiàn)為國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)腎內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人，陜西省中醫(yī)學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)主任委員，陜西省衛(wèi)生技術(shù)高級(jí)職稱評(píng)審委員。2022年被任命為名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)歷繼承工作指導(dǎo)老師。馬居里教授從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作40余年，在腎臟疾病的研究中見(jiàn)解獨(dú)到，臨床療效顯著。筆者有幸隨師侍診，受益良多，現(xiàn)將馬老師治療腎性貧血的經(jīng)歷總結(jié)如下，以示同道。

腎性貧血是慢性腎衰竭〔CKD〕的常見(jiàn)并發(fā)癥，是由各種致病因素導(dǎo)致腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素減少或尿毒癥患者血液中的毒素物質(zhì)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的一系列以血液紅細(xì)胞數(shù)減少，并伴見(jiàn)面色蒼白、唇甲色淡，神疲憊力等表現(xiàn)的一組臨床癥候群，是導(dǎo)致腎病患者生活質(zhì)量下降的主要原因。CKD患者貧血患病情況調(diào)查顯示，非透析的CKD患者貧血發(fā)病率為51.5%，其中CKD5期的非透析患者貧血發(fā)生率大于90%；進(jìn)入透析的CKD患者貧血發(fā)生率高達(dá)98.2%。貧血可加速CKD的進(jìn)展，增加住院率和死亡率，顯著影響CKD患者的生存質(zhì)量，是CKD患者并發(fā)心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素【1】，因此改善CKD患者的貧血狀況具有重要的臨床意義。

1病因病機(jī)

腎性貧血屬中醫(yī)學(xué)"虛癆";"腎癆";"血癆";范疇，多數(shù)學(xué)者將其病機(jī)概括為正虛邪實(shí)。馬老師認(rèn)為，該病的病機(jī)為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。慢性腎衰的形成，存在虛、濕、痰、瘀四大病理因素，其中虛是根本，且以脾腎兩虛為主，濕、痰、瘀為標(biāo)實(shí)；病位以腎、脾兩臟為主，涉及心肝；脾腎虧虛，濁毒內(nèi)阻，氣血生化缺乏是其病理根底，臨床治療以健脾益腎，泄?jié)峤舛緸橹饕文敲?，兼加養(yǎng)血活血之物。

2辨證論治

2.1腎陽(yáng)缺乏，命門火衰

腎為先天之本，脾為后天之本，先后天互相滋養(yǎng)，互相作用，共同促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育。腎陽(yáng)缺乏，機(jī)體失于溫煦，癥見(jiàn)面色晄白，氣衰神疲，畏寒肢冷，腰背冷痛，遺精，陽(yáng)痿，多尿或遺尿，舌淡，苔白，脈沉遲，治以補(bǔ)腎填精，方用右歸丸加減。方中肉桂、附子溫壯元陽(yáng)，補(bǔ)命門之火；鹿角補(bǔ)腎溫陽(yáng)，益精養(yǎng)血，三藥相輔相成，以培補(bǔ)腎中元陽(yáng)，共為君藥；熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子皆甘潤(rùn)滋補(bǔ)之品，可滋陰益腎，養(yǎng)肝補(bǔ)脾，與君藥相伍有陰中求陽(yáng)之功，均為臣藥。菟絲子、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，助鹿角膠以補(bǔ)養(yǎng)精血，俱為佐藥，諸藥合用，共奏溫陽(yáng)益腎，養(yǎng)血益精以收培補(bǔ)腎中元陽(yáng)之功。

馬老師認(rèn)為此證多見(jiàn)于腎性貧血早期，長(zhǎng)時(shí)期的腎臟損傷，導(dǎo)致腎臟正常的構(gòu)造和生理功能受到損傷。腎主骨生髓，主藏精，主一身之陽(yáng)氣，腎中精氣可化生血液以濡養(yǎng)四肢百骸，提供人體生長(zhǎng)所需精微物質(zhì)。長(zhǎng)期腎臟損傷，腎中精氣銳減，腎陽(yáng)缺乏，那么化生之血液亦缺乏，長(zhǎng)時(shí)期的缺乏難以滿足人體之所需，導(dǎo)致腎臟病患者面色晄白，氣衰神疲。

2.2脾虛濕盛，生化乏源

脾主運(yùn)化，通調(diào)水道，調(diào)節(jié)人體水液代謝，脾胃氣虛，健運(yùn)瀆職，濕濁內(nèi)生，那么食少便溏，氣血生化缺乏，那么癥見(jiàn)面色無(wú)華，頭重如裹，肢體酸重疼痛，胸膈滿悶，脘痞泛惡，舌胖大，苔白厚膩，脈多濡沉，治當(dāng)以健脾化濕之法，可用四君子湯加減以益氣健脾，利水除濕，藥用半夏、茯苓、陳皮、大腹皮、澤瀉以利水濕，并與當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)血補(bǔ)血，諸藥合用共奏健脾除濕之功，濕去那么脾得健運(yùn)，氣血生化有源，那么血虛之狀有可改善。

馬老師認(rèn)為此證多見(jiàn)于腎性貧血中、晚期。脾主運(yùn)化水谷精微，化生氣血，為后天之本；腎藏精，主命門真火，為先天之本。脾虛運(yùn)化水谷及運(yùn)化水濕瀆職，濕滯不行，脾虛氣血生化無(wú)源那么面色無(wú)華，頭重如裹，肢體酸重疼痛，胸膈滿悶，脘痞泛惡，舌多偏于胖大，苔白厚膩，脈多濡沉，治以健脾祛濕。

2.3腎虛血瘀

癥見(jiàn)面色晦暗無(wú)華，倦怠乏力，腰膝酸痛，小便量少，下肢浮腫，舌質(zhì)黯苔白或灰黑，脈沉。治以益腎解毒，活血化瘀，方用解毒活血湯加減，方中連翹、葛根、柴胡、甘草清熱解毒活血，生地清熱涼血，當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀；氣為血帥，氣行血行，故佐少量枳殼理氣，以助活血之力。

馬老師認(rèn)為此證多見(jiàn)于腎性貧血中、晚期，久病體虛，腎中元陰元陽(yáng)虧虛，虛那么氣血運(yùn)行不暢，氣血運(yùn)行不暢那么易成瘀，血循經(jīng)脈周行全身，假設(shè)血瘀不行，那么為害廣泛，內(nèi)而臟腑，外而肌膚，上至巔頂，旁及四肢，皆可因血瘀不行而為病。血瘀那么血行不暢不能上榮于面，那么見(jiàn)面色晦暗無(wú)華，機(jī)體失于濡養(yǎng)那么倦怠乏力，腰膝酸痛，治以活血解毒湯活血化瘀，再酌加補(bǔ)腎健脾之品。

2.4氣血虧虛，失于濡養(yǎng)

癥見(jiàn)面色無(wú)華，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，心悸氣短，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。治以益氣補(bǔ)血，方用八珍湯加減。方中人參與熟地相配，益氣養(yǎng)血，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，助人參益氣補(bǔ)脾；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng)，助熟地滋養(yǎng)陰血，佐以川芎活血行氣，使諸藥補(bǔ)而不滯，炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。姜、棗為引，調(diào)和脾胃，以資化源。

馬老師認(rèn)為此型可見(jiàn)于腎性貧血中、晚期，人體是一個(gè)有機(jī)整體，腎藏精，精可化血，中焦為氣血生化之源；病久那么脾腎俱虧，氣血生化乏源，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛那么推動(dòng)血行無(wú)力，血虛那么不能助氣前行，二者相合，那么虧虛愈加明顯，人體正常生理活動(dòng)及機(jī)體生長(zhǎng)需要?dú)庋腻︷B(yǎng)，氣血虧虛那么機(jī)體失于濡養(yǎng)，血不榮于面那么面色無(wú)華，清竅失養(yǎng)那么頭暈?zāi)垦?，氣虛推?dòng)無(wú)力那么倦怠乏力，心悸氣短，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱均為氣血虧虛之癥。治以八珍湯益氣養(yǎng)血。

3注重調(diào)護(hù)

腎性貧血往往給患者帶來(lái)極大的痛苦和精神負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，，隨著病情的開(kāi)展，機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降，患者易感虛邪賊風(fēng)而惟患他病，感染與感受風(fēng)邪首當(dāng)其沖，長(zhǎng)時(shí)間病程遷延難愈，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)患者的心理和生理都產(chǎn)生極大的影響，因此，馬老師在藥物治療的同時(shí)告知患者要保持良好心態(tài)，耐心傾聽(tīng)病人的痛苦和對(duì)病情的擔(dān)憂，幫助他們消除對(duì)疾病的恐懼，進(jìn)步對(duì)生活的期望，同時(shí)，告知病人要加強(qiáng)鍛煉，注意保暖，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，保持良好心態(tài)，積極面對(duì)疾病的困擾。

4臨床案例

初診：2022年9月13日，王某某，男，50歲，既往慢性腎衰病史10余年，高血壓病史6年余，此次因乏力伴雙下肢水腫2月為主訴就診，曾屢次住院及門診治療診斷慢性腎功能衰竭腎性貧血，連續(xù)口服百令膠囊、葉酸片、alpha;酮酸片、促紅細(xì)胞生成素皮下注射、蔗糖鐵靜脈滴注等治療效果不佳，停藥后病情反復(fù)，現(xiàn)為求進(jìn)一步中西醫(yī)治療，遂來(lái)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名醫(yī)館就診，現(xiàn)癥見(jiàn)：面色晦暗無(wú)華，倦怠乏力，神情憂郁，表情凝重，畏寒怕冷，腰膝酸痛，心煩眠差，小便量少，雙下肢凹陷性水腫，舌質(zhì)黯，苔灰黑，脈沉，門診血壓:140/80mmHg,血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.87x1012/L，血紅蛋白：87g/L,尿常規(guī)示：蛋白2+，腎功示：肌酐：424umol/L，尿素氮：32.4mmol/L,尿酸：436umol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率：13.13mL/min，肝功示：總蛋白：41.2g/L，白蛋白：30.8g/L，馬老師詢問(wèn)病史后辨證屬腎虛血瘀，治以益腎解毒，活血化瘀，方用解毒活血湯加減，藥用連翹10g,葛根15g,甘草10g，生地12g，當(dāng)歸10g,赤芍12g,桃仁10g,紅花10,枳殼10g,車前子15g,牛膝15g,土茯苓15g,黃連6g,肉桂10g,菖蒲10g,郁金10g,方中連翹、葛根、柴胡、甘草清熱解毒活血，生地清熱涼血，當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀；枳殼理氣活血，車前子、牛膝利尿通淋，土茯苓解毒降尿酸，黃連、肉桂溫陽(yáng)通脈，交通心腎，寧心安神,菖蒲、郁金清心安神。上方7劑，水煎服，日一劑早晚分服。繼以促紅細(xì)胞生成素皮下注射3次/周、健脾生血片2片3次/日。

二診：2022年9月20日面色晦暗減輕，雙下肢水腫較前減輕，仍有倦怠乏力，精神尚可，畏寒怕冷減輕，夜休、二便可，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弱，門診血壓:130/80mmHg,血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.01x1012/L，血紅蛋白：92g/L,尿常規(guī)示：蛋白+-，腎功：肌酐：389umol/L，尿素氮：27.56mmol/L,尿酸：408umol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率：20.78mL/min,患者此次就診精神夜休尚可，故上方去菖蒲、郁金，黃連，血壓及雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)，故車前子、牛膝用量減至10g,余同上方繼用7劑。

三診：2022年9月30日服藥半月，患者面色紅潤(rùn)、雙下肢水腫、倦怠乏力病癥明顯好轉(zhuǎn)，根本情況尚可，繼續(xù)給予八珍湯益氣補(bǔ)血，患者堅(jiān)持服藥期間病癥未再反復(fù)。

5體會(huì)

腎性貧血是慢性腎功能衰竭最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，臨床對(duì)其治療方法也很多，但效果甚微，病情反復(fù)；常用的有皮下注射紅細(xì)胞生成素【2】刺激骨髓造血細(xì)胞，補(bǔ)充鐵劑及葉酸、維生素B12等；馬老師認(rèn)為對(duì)腎性貧血的病人可以發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，從脾腎兩臟辯證論治，審證求因，適當(dāng)配以健脾和胃，養(yǎng)血之品,如健脾生血片【3】，從根本論治，補(bǔ)其缺乏，整體辨證邪氣之盛衰，對(duì)癥選方用藥，到達(dá)藥證相配，法方相合，從而為腎性貧血患者解決痛苦，減輕疾病給患者帶來(lái)