多模式鎮(zhèn)痛治療在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期加速康復(fù)的作用的研究進(jìn)展

多形式鎮(zhèn)痛治療在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期加速康復(fù)的作用的研究進(jìn)展〔〕:

摘要：結(jié)腸直腸癌〔ColorectalCancer，CRC〕是老年人中常見癌癥之一，結(jié)直腸癌根治術(shù)，仍然是對(duì)這類患者患者最有效的治療措施。所以對(duì)于患者圍手術(shù)期相關(guān)處理就顯得尤為關(guān)鍵，但往往不被臨床醫(yī)師所重視?；蛘邔?duì)待患者圍手術(shù)期的治療缺乏系統(tǒng)性，標(biāo)準(zhǔn)性，從而使結(jié)直腸癌患者的術(shù)后康復(fù)及預(yù)后受到影響，同時(shí)也延誤了結(jié)直腸癌患者術(shù)后下一步治療方案。近年來，隨著我國(guó)對(duì)于結(jié)直腸癌手術(shù)技術(shù)的提升，使得高齡、根底疾病以及合并癥等已不再是手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥了。以往的圍手術(shù)期治療方式，結(jié)直腸癌患者在承受手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)可高達(dá)20%-30%，術(shù)后平均住院時(shí)間6-12天[1-2]，因此應(yīng)用多形式鎮(zhèn)痛處理結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期疼痛，可以加快患者快速康復(fù)，降低平均住院日。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌；多形式鎮(zhèn)痛；加速康復(fù)外科

本文引用格式：謝新陽,王海鵬.多形式鎮(zhèn)痛治療在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期加速康復(fù)的作用的研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(99):87-88,97.

1術(shù)后疼痛

1.1術(shù)后疼痛的概念

美國(guó)結(jié)合委員會(huì)為住院的患者制定2022年的標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)造了"作為第五生命體征的疼痛";一詞。術(shù)后疼痛是引起患者生理及心理變化的重要因素，直接關(guān)乎患者的疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。多數(shù)患者手術(shù)切口疼痛在麻醉復(fù)蘇之后及得到表現(xiàn)，并且在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛反響會(huì)逐漸加重。同時(shí)，術(shù)后疼痛的患者會(huì)回絕早期下床活動(dòng)從而帶來諸多并發(fā)癥，例如術(shù)后腸黏連、墜積性肺炎甚至壓瘡等。

1.2術(shù)后疼痛發(fā)活力制

根治手術(shù)是目前治療早、中期結(jié)腸癌的主要手段。外界對(duì)機(jī)體的損害會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反響，手術(shù)在作為一種治療手段的同時(shí)對(duì)于機(jī)體也是一種創(chuàng)傷，所以外科手術(shù)后的疼痛是主要的應(yīng)激源。身體對(duì)損傷的反響是為了維持生命功能和恢復(fù)穩(wěn)態(tài)而進(jìn)展的先天全身反響。應(yīng)激反響通常是有適應(yīng)和時(shí)間限制的，它的存在為人們提供了生存優(yōu)勢(shì)。然而，這種長(zhǎng)期的激活應(yīng)激反響，即使在去除有害原發(fā)刺激后，仍然有可能會(huì)導(dǎo)致臨床病癥的加重和系統(tǒng)功能狀態(tài)惡化。在應(yīng)激反響的初始階段，下丘腦-垂體軸和先天性免疫系統(tǒng)的激活促進(jìn)了能量的快速獲得，減少炎癥反響，并使血管保持一定的張力。然而，在應(yīng)激反響的晚期，會(huì)使分解代謝和對(duì)合成代謝互相抵抗，增加氧化電位，導(dǎo)致組織損傷、虛弱和或疾病的進(jìn)一步開展，并大大增加機(jī)體對(duì)感染的易感性。

1.3術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響

疼痛是承受手術(shù)患者術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥。通過TimothyJ.Brennan的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛仍是一個(gè)重要的待解決的問題。即使服用口服阿片類藥物和非阿片類藥物輔助治療，患者進(jìn)展門診門診手術(shù)后仍具有臨床顯著的術(shù)后疼痛【3】。部分鎮(zhèn)痛技術(shù)可改善疼痛控制，但其使用僅限于少數(shù)所有手術(shù)患者[4-5]。對(duì)于那些承受大手術(shù)的患者，持續(xù)的疼痛或靜止時(shí)的疼痛以及活動(dòng)過程中的疼痛都是重要的臨床病癥。休息時(shí)的疼痛通常是中等的；平均視覺模擬疼痛量表〔VAS〕在手術(shù)后的第2至3天內(nèi)為10分之3至4分【6】。這些疼痛評(píng)分即使在腸胃外給藥時(shí)也會(huì)發(fā)生。通常，手術(shù)后第一周內(nèi)休息時(shí)疼痛會(huì)消失。在開始的2到3天內(nèi)，伴有咳嗽或步行等活動(dòng)的疼痛非常嚴(yán)重；平均視覺模擬評(píng)分可高達(dá)7至8分鐘。此期間功能才能也受到限制；因此，疼痛可以適中，咳嗽或步行間隔等活動(dòng)引起這種疼痛的活動(dòng)減少[7-8]。惡心，嘔吐，腸梗阻，呼吸抑制和鎮(zhèn)靜等副作用限制了更大的阿片類藥物劑量以進(jìn)一步減輕疼痛[9]。由于承受結(jié)直腸癌的病患多以老年人為主，疼痛使得患者回絕早期下床活動(dòng)，更有可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)慢，因此對(duì)承受結(jié)直腸癌患者手術(shù)治療的患者充分鎮(zhèn)痛成為患者的快速康復(fù)的重中之重。

1.4鎮(zhèn)痛的意義

對(duì)于承受結(jié)直腸癌手術(shù)治療的患者，術(shù)后能否得到充分有效的鎮(zhèn)痛關(guān)系到患者能否擺脫痛苦，同時(shí)使患者在術(shù)后早期活動(dòng)，術(shù)后排痰，防止長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的醫(yī)院獲得性肺炎及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，加速患者康復(fù)。隨著外科醫(yī)療事業(yè)的開展的進(jìn)步，人類并不滿足于醫(yī)院只對(duì)疾病的治療，越來越關(guān)心住院期間患者的心理，身體的雙重滿意度。所以圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為外科臨床工作的重中之重。

2多形式鎮(zhèn)痛

多形式鎮(zhèn)痛(muhimodalanalgesia，MMA)是應(yīng)用多種作用方式不同的鎮(zhèn)痛藥品，以及制定不同的陣痛方案[10]，術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反響是除手術(shù)因素和病人病情等原因外造成術(shù)后并發(fā)癥的重要原因之一[11]。如結(jié)直腸癌患者在圍手術(shù)期得不到有效的鎮(zhèn)痛，將增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，延長(zhǎng)住院時(shí)間及康復(fù)時(shí)間，最終導(dǎo)致療效與預(yù)后欠佳和住院費(fèi)用的增加。所以，關(guān)于ERAS，關(guān)于圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛理念發(fā)生著日新月異的變化，由過去只注重鎮(zhèn)痛藥物的不良反響發(fā)生率正在向有效鎮(zhèn)痛可否加快術(shù)后患者快速康復(fù)轉(zhuǎn)變[12]。同時(shí)，多形式鎮(zhèn)痛不僅僅是指術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛，而是圍繞于患者圍手術(shù)期處理的各個(gè)階段，即是手術(shù)前、中、后三個(gè)階段，采用不同類型的鎮(zhèn)痛藥物以到達(dá)承受手術(shù)的患者滿意的鎮(zhèn)痛效果。

2.1鎮(zhèn)痛藥物

2.1.1鎮(zhèn)痛藥物

〔1〕阿片類藥物〔opioidanalgesics〕：阿片類鎮(zhèn)痛藥是治療癌癥患者最常用的藥物[13]。用阿片類藥物治療疼痛的癌癥患者最常見的副作用是鎮(zhèn)靜，惡心/嘔吐和便秘，但也擔(dān)憂其他罕見不良反響，如肌陣攣，幻覺和呼吸抑制。因此目前多形式鎮(zhèn)痛的開展趨勢(shì)是利用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物作為佐劑減少阿片類藥物的使用同時(shí)也可以減少阿片類藥物的不良反響?！?〕非阿片類鎮(zhèn)痛藥〔nonopioidanalgesics〕：非阿片類鎮(zhèn)痛藥如NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚被廣泛應(yīng)用于較弱的疼痛，因?yàn)槠滏?zhèn)痛效果較弱，但是在患者承受較大外科手術(shù)治療后作為一種輔助鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用時(shí)，可以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的需求量以致于減少阿片類鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生的不良反響，并進(jìn)步鎮(zhèn)痛作用[14]。①非甾體類抗炎藥〔NSAIDs〕：可考慮使用NSAIDs或COX-2選擇性抑制劑，因?yàn)樗鼈兙哂邪⑵愃幬锕?jié)省作用并縮短了腸道不動(dòng)時(shí)間。最近的回憶性人類和前瞻性隨機(jī)動(dòng)物研究說明承受NSAIDs患者術(shù)后吻合口瘺的潛在風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。仔細(xì)觀察動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，NSAID給藥不會(huì)影響吻合口的強(qiáng)度[17]。因此，對(duì)于結(jié)直腸癌術(shù)后患者應(yīng)用NSAIDs藥物作為阿片類藥物鎮(zhèn)痛的佐劑，并不會(huì)加重吻合口瘺的概率。非甾體類抗炎藥的作用機(jī)制是通過抑制COX從而減少外周和中樞部位PG的產(chǎn)生。除了可以減少組織損傷產(chǎn)生的炎性反響，通過減少PG的產(chǎn)生還可以削弱外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)有害刺激的反響。這種對(duì)疼痛感知的弱化會(huì)減少外周和中樞對(duì)于有害刺激的敏感性，從而減少了疼痛的感覺，可用于輕、中度疼痛鎮(zhèn)痛或重度疼痛的協(xié)同治療[18]。研究說明NSAIDs的鎮(zhèn)痛機(jī)理是通過抑制COX2活性，而其產(chǎn)生的不良反響那么是因?yàn)橥ㄟ^抑制胃腸道、腎臟、血液方面的COX1活性，所以在治療用藥時(shí)盡量只選擇單一非甾體抗炎藥。非甾體抗炎藥主要分成兩種a.非選擇性NSAIDs：該類藥物的代表有阿司匹林、布洛芬等，因?yàn)檫@種藥會(huì)通過同時(shí)抑制COX1、COX2的活性，所以在鎮(zhèn)痛的同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)一些胃腸道方面的不良反響。b.選擇性COX2抑制劑〔COX2selectiveinhibitor〕：代表藥物有伐地昔布〔Valdecoxib〕、塞來昔布〔Celecoxib〕等，帕瑞昔布〔Parecoxib〕作為伐地昔布的前體經(jīng)肝酶水解后迅速轉(zhuǎn)化為具有藥理學(xué)活性的伐地昔布發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[19]。選擇性COX2抑制劑通過直接、靶向選擇性抑制COX2活性，在最大程度上減少對(duì)COX1活性的抑制以減少消化道潰瘍、出血、腎損害等不良反響，但由于此類藥物在心血管方面的風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)于有嚴(yán)重心血管并發(fā)癥的患者應(yīng)當(dāng)慎重應(yīng)用[20]。②對(duì)乙酰氨基酚acetaminophen〔Paracetamol〕：其鎮(zhèn)痛作用主要是通過使中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成的PG減少，主要用于輕、中度疼痛鎮(zhèn)痛[21]，無耐受性和依賴性，可用于外科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛。還有一些藥物通過作為對(duì)乙酰氨基酚的前體在血漿酯酶水解作用下釋放對(duì)乙酰氨基酚發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，例如丙帕他莫〔Propacetamol〕[22]。③其他鎮(zhèn)痛藥物：alpha;2腎上腺素受體沖動(dòng)劑，如可樂定；糖皮質(zhì)激素，如地塞米松；膽堿類藥物，如煙堿等[23]。

2.1.2鎮(zhèn)痛技術(shù)及方法

〔1〕超前鎮(zhèn)痛〔preemptiveanalgesia〕超前鎮(zhèn)痛是醫(yī)生通過臨床經(jīng)歷，在預(yù)感下一步治療方案會(huì)給患者帶來生理疼痛之前即給予鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)展干預(yù)。這種方法在1988年Wall[24]和1991年Woolf[25]的動(dòng)物研究中首次引入，用于緩解手術(shù)后的疼痛。先發(fā)性鎮(zhèn)痛抑制nocireceptors，從而防止手術(shù)后傳入輸入引起的中心改變。超前鎮(zhèn)痛還可以減少在負(fù)責(zé)中樞致敏，神經(jīng)性疼痛，痛覺過敏和異常性疼痛，術(shù)后感覺中央受體變更[26-27]。在癌癥患者中，也應(yīng)該考慮藥物對(duì)疾病過程的影響。先發(fā)性鎮(zhèn)痛可以使白細(xì)胞介素2程度早日恢復(fù)正常，這在T細(xì)胞在癌癥中的免疫反響中起關(guān)鍵作用。

〔2〕患者自控鎮(zhèn)痛〔patientcontrolledanalgesia，PCA〕：PAC是Secher于20世紀(jì)提出的新的鎮(zhèn)痛方法。PAC主要分為PCIA〔患者自控靜脈鎮(zhèn)痛〕和PCEA〔患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛〕。如今主要應(yīng)用于臨床的是PCIA。PCIA為患有疼痛的晚期癌癥患者提供了及時(shí)，平安和令人滿意的鎮(zhèn)痛效果[28]。常用的藥物有阿片類、NSAIDs、氯胺酮等。

2.2MMA的應(yīng)用現(xiàn)狀

研究說明：多形式鎮(zhèn)痛技術(shù)已被證明可降低阿片類藥物的使用，阿片類藥物相關(guān)的不良反響，術(shù)后疼痛，素顏短術(shù)后麻醉清醒時(shí)間，和住院時(shí)間，并進(jìn)步患者滿意度[29]。

3快速康復(fù)外科ERAS

快速康復(fù)外科指為通過證實(shí)有效的優(yōu)化治療措施，在患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、減輕患者心理和身體的創(chuàng)傷應(yīng)激，進(jìn)一步減少一系列術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

3.1ERAS應(yīng)用現(xiàn)狀及理念

在經(jīng)歷過一些三級(jí)、四級(jí)手術(shù)后，絕大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)術(shù)后疼痛，以及生理功能的變化。手術(shù)后恢復(fù)基線生理功能一直是醫(yī)務(wù)人員的目的[30]目前快速康復(fù)越來越被外科臨床科室重視，尤其是胃腸方面應(yīng)用較多，由于結(jié)直腸癌手術(shù)部位的特殊性，術(shù)后長(zhǎng)期臥床容易導(dǎo)致腸粘連，腸梗阻，可能使患者承受非方案二次手術(shù)。所以將加速康復(fù)外科應(yīng)用到承受結(jié)直腸癌根治手術(shù)的患者上是極為重要的。根據(jù)戴士達(dá)研究說明[31]，將ERAS應(yīng)用到結(jié)直腸癌手術(shù)患者，會(huì)縮短患者的住院時(shí)間，加速患者康復(fù)，而不增加術(shù)后發(fā)病率或再入院率。ERAS包括圍手術(shù)期對(duì)于患者的教育、麻醉方式的選擇、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持等。

MMA和ERAS在外科應(yīng)用開展是從簡(jiǎn)單止痛，到以最小劑量和最低副作用給藥的平安鎮(zhèn)痛，再到如今定制不同的鎮(zhèn)痛形式，鎮(zhèn)痛已經(jīng)從以前等到疼痛出如今鎮(zhèn)痛到如今提早預(yù)防疼痛的出現(xiàn)的超前鎮(zhèn)痛，令患者的整個(gè)圍手術(shù)期都感受不到疼痛或者是細(xì)微疼痛?？梢宰尰颊咴诔惺芟嚓P(guān)疾病治療的過程中更加舒適，使患者不再畏懼術(shù)后早起下床活動(dòng)。結(jié)直腸癌在老年患者中多見，根底疾病較大，所以要更慎重的選擇平安性和有效性最好的鎮(zhèn)痛藥物。同時(shí)因?yàn)樯鐣?huì)開展的局限與醫(yī)學(xué)根底教育的缺失，利用快速康復(fù)的理念術(shù)前告知工作就顯得尤為重要，通過對(duì)多形式鎮(zhèn)痛和快速康復(fù)的開展研究以及其在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用分析不僅可以進(jìn)步患者的圍手術(shù)期加快恢復(fù)、減少相關(guān)并發(fā)癥、減少平均住院日和費(fèi)用，所以說多形式鎮(zhèn)痛在結(jié)直腸癌患者的圍手術(shù)期的治療過程中有著居住輕重的地位。

4小結(jié)

隨著臨床外科的開展，臨床醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)已從如何進(jìn)步手術(shù)技術(shù)轉(zhuǎn)為患者圍手術(shù)期的治療。ERAS概念由此誕生，通過外科手術(shù)仍然是早、中期結(jié)直腸癌患者最重要的治療方式，但是導(dǎo)致患者在術(shù)后無法快速康復(fù)的最重要的原因之一就是術(shù)后疼痛問題。多形式鎮(zhèn)痛作為近年來備受關(guān)注的新的鎮(zhèn)痛管理策略，通過多種鎮(zhèn)痛藥物的結(jié)合使用，如非甾體抗炎藥結(jié)合阿片類藥物、以減少以往單用一種鎮(zhèn)痛藥物，并同時(shí)加強(qiáng)術(shù)前患者教育、術(shù)中麻醉方式的選擇和小創(chuàng)傷手術(shù)、術(shù)后多種藥物結(jié)合鎮(zhèn)痛等觀念，既有效進(jìn)步了患者術(shù)后生理及心理功能恢復(fù)，也在降低平均住院日、減少住院費(fèi)用、進(jìn)步床位周轉(zhuǎn)率起到了舉足輕重的作用。

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