住院患者意外風(fēng)險(xiǎn)告知書-最終版

住院患者意外風(fēng)險(xiǎn)告知書尊敬的患者和家屬：。由于在院期間存在發(fā)生各種意外風(fēng)險(xiǎn)的可能，有的會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥、甚至?xí)＜吧?，我們將根?jù)病情及身體狀況等情況，及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并積極采取預(yù)防措施防止意外事件的發(fā)生，但仍有可能會(huì)發(fā)生以下意外事件，希望得到您的理解，感謝您的配合。科室:患者姓名： 年齡：性別： 住院號(hào)： ID號(hào):意外風(fēng)險(xiǎn)種類患者或家|或患方代表反饋意見(jiàn)存在跌倒/墜床的危險(xiǎn)本人已知曉事件發(fā)生的可能，對(duì)該意外事件的預(yù)防措施已了解，并對(duì)可能發(fā)生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解?；颊撸?聯(lián)系方式：家屬（或患方代表:） 與患者關(guān)系： 電話：告知人：日期： 年月日存在導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)本人已知曉事件發(fā)生的可能，對(duì)該意外事件的預(yù)防措施已了解，并對(duì)可能發(fā)生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解。患者： 聯(lián)系方式：家屬（或患方代表:） 與患者關(guān)系： 電話：告知人：日期： 年月日存在壓瘡的危險(xiǎn)本人已知曉事件發(fā)生的可能，對(duì)該意外事件的預(yù)防措施已了解，并對(duì)可能發(fā)生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解?；颊撸?聯(lián)系方式：家屬（或患方代表:） 與患者關(guān)系 電話： 告知人：日期： 年月日其它危險(xiǎn)：本人已知曉事件發(fā)生的可能，對(duì)該意外事件的預(yù)防措施已了解，并對(duì)可能發(fā)生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解?；颊撸?聯(lián)系方式： 家屬（或患方代表：） 與患者關(guān)系： 電話：告知人：日期： 年月曰尊敬的患者和家屬：您好!歡迎您到我院住院，我們將竭誠(chéng)為您服務(wù)。為了保障患者住院期間人身安全，我們根據(jù)患者病情及身體狀況等因素對(duì)患者進(jìn)行了相關(guān)意外事件危險(xiǎn)因素評(píng)估，患者住院期間可能出現(xiàn)以下的意外事件，現(xiàn)將情況告知與您，我們將采取動(dòng)態(tài)評(píng)估和積極的預(yù)防措施，但仍有可能會(huì)發(fā)生以下意外事件，希望得到您的理解，感謝您的配合?？剖?年齡性別住院號(hào)我已知曉該事件發(fā)生的可能，對(duì)該意外事件的預(yù)防措施已了解，并對(duì)可能發(fā)生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解。存在患者跌年齡性別住院號(hào)我已知曉該事件發(fā)生的可能，對(duì)該意外事件的預(yù)防措施已了解，并對(duì)可能發(fā)生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解。存在患者跌患 者： 聯(lián)系方式：倒/墜床的患方代表： 關(guān)系： 電話：危險(xiǎn)告知人：患者姓名日期： 年月日我已知曉該事件發(fā)生的可能，對(duì)該意外事件的預(yù)防措施已了解，并對(duì)可能發(fā)生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解。存在患者走患者：聯(lián)系方式：失的危險(xiǎn)患方代表： 關(guān)系： 電話：告知人：日期： 年月日我已知曉該事件發(fā)生的可能，對(duì)該意外事件的預(yù)防措施已了解，并對(duì)可能發(fā)生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解。存在患者燙患 者： 聯(lián)系方式：傷的危險(xiǎn)患方代表： 關(guān)系： 電話： 告知人：

日期： 年月日存在導(dǎo)管滑經(jīng)過(guò)評(píng)估，患者存在該方面的風(fēng)險(xiǎn)，我已知曉該事件發(fā)生的可能，并對(duì)能發(fā)生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解?；?者： 聯(lián)系方式：脫的危險(xiǎn)患者家屬代表： 關(guān)系： 電話：告知人：日期： 年月日存在壓瘡的危險(xiǎn)經(jīng)過(guò)評(píng)估，患者存在該方面的風(fēng)險(xiǎn)，我已知曉該事件發(fā)生的可能，并對(duì)能發(fā)生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解?；?者： 聯(lián)系方式：患者家屬代表： 關(guān)系： 電話：日期： 年月日其它：經(jīng)過(guò)評(píng)估，患者存在 方面的風(fēng)險(xiǎn)，我已知曉該事件發(fā)生的可能并對(duì)能發(fā)生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解。患 者： 聯(lián)系方式：患者家屬代表： 關(guān)系： 電話：告知人：日期： 年月日患者本人或親屬及患者組織意見(jiàn)：我已知曉上述事件發(fā)生的可能，并對(duì)以上可能發(fā)生的后果明知，并積極配合護(hù)理。如發(fā)生以上情況，表示理解?；颊撸郝?lián)系方式：患者家屬代表： 關(guān)系： 電話：患者姓名年齡存