肝脾疾病課件

肝脾疾病竇科峰肝臟最大的實質性器官最復雜的功能器官最常見的疾病器官最難治的疾病器官DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity全球有3.5億慢性乙肝感染其中30%發(fā)展為肝硬化,5%~10%最終發(fā)展為肝細胞肝癌肝硬化患者中23%會在5年內發(fā)生肝功能衰竭我國每年有35萬人死于乙肝相關疾病DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity肝臟神圣、生命不可缺少的器官liver－life視為外科手術禁區(qū)“不要碰我”－donottouchmelangenbuch

（1888年）左外葉肝切除成功Cantlie（1897）膽囊窩下腔V左緣連線Pringle（1908）Pringle手法－肝外傷止血Wendel（1910）右葉次全切除治療肝癌肝臟解剖DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity

門脈高壓癥正常門靜脈壓正常門靜脈壓力為13~24cmH2O，平均18cmH2O什么是門脈高壓癥門脈的血流受到阻礙，發(fā)生淤滯，引起門脈系統(tǒng)壓力的升高，臨床上表現(xiàn)為脾大，脾功能亢進，食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等，具有這些癥狀的疾病稱為“門脈高壓癥”DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity門靜脈解剖特點生理血供兩毛細血管網無靜脈瓣側支循環(huán)DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity門靜脈與腔靜脈之間有四個交通支①胃底食管下段靜脈叢；②直腸下肛管靜脈叢；③臍周腹壁靜脈；④腹膜后靜脈。DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity病因與分型分型相同，病因不同門脈高壓癥肝內肝外，10%（門靜脈栓塞）竇后（90%，肝硬化）竇前（血吸蟲）DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity診斷與鑒別病史癥狀，體癥出血歷史血常規(guī)及生化食道鋇餐B超，CT等DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity治療目的降低門靜脈壓預防上消化道出血治療脾亢緩解或根治原發(fā)病DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity治療如何選擇術式病人一般情況和肝功CHILD’S分級手術時機醫(yī)院設備和醫(yī)生技術水平手術近，遠期療效DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversityChild分級法肝功分級血清膽紅素(mg/dl)血清白蛋白(g/l)腹水精神異常營養(yǎng)狀態(tài)A(輕度損害)＜2.0＞35無無良好B(中度損害)2.0~3.030~35少量易消退輕度尚可C(重度損害)＞3.0＜30大量頑固重度差DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity治療上消化道大出血誘因：1勞累2精神緊張3暴飲暴食4進食粗糙、刺激性食物DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity禁食，臥床，鎮(zhèn)靜輸血，輸液降低門脈壓，垂體后葉素，善寧三腔兩囊管壓迫止血內鏡止血手術止血上消化道大出血處理（抗洪救災）治療手術方式：

門腔分流腸系膜上靜脈與下腔靜脈分流脾切除脾腎靜脈端側分流脾切除、脾靜脈與下腔靜脈分流遠端脾腎靜脈分流

TIPSSDepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity腸腔分流DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity間位腸腔分流DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity脾切除脾腎靜脈端側分流DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity遠端脾腎靜脈分流DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversityTIPSSDepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity斷流術阻斷門靜脈與奇靜脈間的反常血流，達到防治出血的目的。優(yōu)點：手術簡單、止血徹底缺點：偶有出血復發(fā)DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity斷流術與分流術比較分流術對病人條件要求高手術技術復雜有效降低門靜脈壓易發(fā)生吻合口栓塞斷流術對病人條件要求低手術技術簡單止血徹底一般醫(yī)院均可開展DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity肝移植終末期肝病當出現(xiàn)一種或多種嚴重的肝硬化并發(fā)癥時，意味著該病人生存時間極短——應考慮肝移植術反復食管胃底曲張靜脈破裂出血頑固性腹水肝腎綜合征自發(fā)性細菌性腹膜炎嚴重凝血功能障礙肝性腦病喪失從事工作或輕便家務勞動或生活自理能力適應證

終末期肝硬化肝臟惡性疾病先天性代謝性肝病急性或亞急性肝功能衰竭嚴重的膽源性肝病禁忌證肝外存在難以根治的惡性腫瘤存在難以控制的感染（細菌、真菌、病菌）難以戒除的酗酒或吸毒者艾滋病毒感染者有難以控制的心理變態(tài)或精神病術前術后六月術后三月1周2周4周1年1月18月術后2月術后七月術前1周1月術后半年術前1、減體積肝移植2、分割式肝移植3、活體部分肝移植4、“多米諾”供肝5、邊緣供肝者目前解決供肝來源短缺途徑1984年Bismuth首先開展部分緩解了小兒供肝的不足解決了供、受體肝臟大小不相配的難題沒有拓寬供肝來源減體積肝移植

1988年Pichlmayr首先開展

“一肝、二用”左、右葉分別移植給兩位患者提高了肝利用率技術復雜術后并發(fā)癥多分割式肝移植1997年，F(xiàn)urtado首次報道FAP—家族性淀粉樣多神經變性患者該病肝臟易主后可在新的受者中仍發(fā)揮良好的肝功能作用日本京都大學報告;兩例原供肝2例FAP受者4例因其它原因的終末期肝病受者“多米諾”肝移植“多米諾”供肝DominoandSplitLivertransplantation缺血時間放寬，用無心跳供者供肝年齡放寬，用高齡供者供肝質量限制放寬，用脂肪肝自身免疫性疾病肝，病人在“易主”之后可能“異地自愈”，肝腫瘤也可能“易主”之后自然“消失”邊緣性供者術前術前2周4周肝移植聯(lián)合胰十二指腸擴大根治術治療胰頭腫瘤伴肝轉移手術切除標本術前CT片術后我國首例高原缺氧背馱式肝移植2005年1月成功完成國內第一例肝、胰、腎聯(lián)合移植肝癌外科治療發(fā)病率國家不同，發(fā)病不同非洲103/10萬美國2.4/10萬中國20/10萬地區(qū)不同，發(fā)病不同廣東順德，廣西，陜西延安50/10萬性別不同，發(fā)病不同

男：女2：1DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity近年我國發(fā)病特點發(fā)病增高趨勢農村顯著日趨年輕化DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity為什么我國有1.2億HBV攜帶者每年有100萬新生嬰兒在圍產期獲得HBV感染肝癌高發(fā)區(qū)有致癌毒素和飲水污染DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity病因肝炎，肝硬化（80%~90%）化學致癌物，亞硝胺環(huán)境污染DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity分類大體標本按細胞形態(tài)巨塊型結節(jié)型彌漫型肝細胞型膽管細胞型混合型DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity分類細胞分化程度分化程度不同，產生甲胎蛋白能力各異高分化中分化低分化DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity如何早期診斷肝癌高危人群AFP（定性）B超，CT（定位）穿刺活檢DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity肝癌的臨床表現(xiàn)癥狀和體癥AFP影像學檢查肝功、乙肝、丙肝系列重要臟器功能檢查DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity肝癌治療肝切除（二期切除，再切除）肝動脈栓塞化療（毒死，餓死）冷凍，氬氦刀（凍死）多極射頻（熱死）其他，酒精注射，超聲共聚焦，微波，免疫，中醫(yī)中藥，肝移植DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity

采用以外科或非外科治療為主的各種治療手段，對原發(fā)性肝癌實施治療的過程。綜合治療概念三個方面含義可切除肝癌術前、術后的綜合治療以達到防治肝癌的目的對無法根治性切除的肝癌的姑息性外科手術，結合術后的進一步治療，延長患者帶瘤生存時間非手術患者的綜合治療目的，獲得二期切除或延長帶瘤生存綜合治療原則治療手段破壞腫瘤迅速，創(chuàng)傷小，療效可靠綜合治療可使療效疊加，但不增加副作用正確選擇綜合治療程序

合理選擇綜合治療時機

綜合治療應具個體化肝癌大小、部位腫瘤的生物學特性患者肝功狀況患者年齡，全身情況各種治療手段的毒副作用·綜合性治療不是“大拼盤”肝切除適應癥病變局限于一葉和半肝無黃疸和腹水無遠處轉移無重要臟器功能障礙DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity徐x，72歲，597466DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversityHCC供血特點：90%血供來源于肝動脈，阻斷肝動脈血流，使腫瘤缺血，壞死栓塞化療中加入碘油和化療藥提高了局部藥物濃度，作用持久，栓塞腫瘤末稍血管，防止側支血管形成便于術后復查TACE治療——“毒死餓死”肝癌TACE適應證不能切除的肝癌為首選，1、3、5年生存率為46%、11.8%、4.2%復發(fā)性肝癌，HCC術后復發(fā)，無再切機會第一肝門或靠近下腔靜脈的肝癌，腫瘤縮小，便于手術TACE后，大約12%~20%可行二期切除介入治療（肝動脈栓塞化療）目的減輕癥狀延長帶瘤生存時間爭取二期切除機會DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity介入治療（肝動脈栓塞化療）方法絲裂霉素20mg5-FU1.0表阿霉素10mg碘油20ml混合DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversityDepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversityDepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversityDepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity腫瘤細胞在-38℃以下時可完全凍死-10℃~-35℃時，80%瘤細胞遭到破壞氬氦刀具有迅速冷凍和快速復溫功能，一分鐘內腫瘤組織溫度可達-140℃以下對不能切除的肝癌可使瘤體縮小80%~90%氬氦刀治療——“凍死”肝癌氬氦刀優(yōu)點破壞腫瘤直接迅速，＜5cm腫瘤可完全破壞可增強腫瘤對化療藥物的敏感性減少化療藥物毒副作用，減少用藥量增強細胞介導的免疫應答反應操作簡單，創(chuàng)傷小肝門部肝癌術前肝癌冷凍術后肝癌多發(fā)病灶酒精注射術后

多極射頻治療——“熱死”肝癌原理：腫瘤惡性變時，耐熱性下降溫度在40℃~43℃可選擇性殺傷腫瘤細胞而不損傷正常細胞45℃~50℃時，正常細胞也可能損傷優(yōu)點創(chuàng)傷小、時間短、見效快、安全方便≤5cm（尤其＜3cm）肝癌，可達根治大肝癌及復發(fā)性肝癌用多極射頻加TACE治療可達到減少肝癌復發(fā)，延長患者生存的目的增加肝癌對藥物的敏感性，延長藥物在瘤體內的時間

最常見肝良性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，與肝癌鑒別診斷最為重要，增強CT掃描有早到遲退現(xiàn)象，可能與服用雌激素類藥物（避孕藥物）有關。肝海綿狀血管瘤DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity

手術指征：不能于肝惡性腫瘤鑒別者有明顯癥狀或出現(xiàn)并發(fā)癥巨大肝海綿狀血管瘤直徑＞5cm，位于肝周邊部位易手術處理者＜5cm在進行其他上腹手術時同時切除肝海綿狀血管瘤DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity外科處理方法肝葉切除剝除縫扎固化（微波）肝動脈結扎栓塞肝海綿狀血管瘤DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity多發(fā)肝脾囊腫肝腎囊腫肝血管瘤CT病因終宿主為狗，中間宿主有羊、牛、豬、馬、人臨床表現(xiàn)壓迫癥狀過敏反應，蕁麻疹肝棘球蚴?。òx病）DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity肝棘球蚴?。òx病）生活史：細粒棘球絳蟲或多房棘絳蟲成蟲寄生于終宿主小腸腔內，其孕節(jié)或蟲卵隨糞便排出，若被中宿主吞食，至十二指腸后六鉤蚴破殼而出，鉆進腸壁末梢靜脈，隨門脈血流攜帶入肝，發(fā)育成細粒棘球蚴或泡球蚴。人因誤食蟲卵而感染。中間宿主內臟的細粒棘球蚴或泡球蚴被終宿主吞食后，原頭節(jié)進入小腸壁隱窩內，又發(fā)育為成蟲。DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity診斷病史、疫區(qū)接觸史CT檢查包蟲皮內試驗（Casoni），感染、包囊壞死或外囊鈣化，呈陰性。肝棘球蚴?。òx病）DepartmentofHepato-BiliarySurgeryTheFourthMilitaryMedicalUniversity治療內囊摘除4%~10%甲醛；高滲鹽水內囊摘除并外囊閉式引流內囊摘除，外囊、空腸Roux-Y吻合，用于與大膽管相通者肝葉切