2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下的PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

等級(jí)醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下的PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量(zhìliàng)管理辦公室2011年2月第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。PDCA第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。PDCA循環(huán)(xúnhuán)第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。朱蘭大師(dàshī)：質(zhì)量管理三部曲質(zhì)量(zhìliàng)控制質(zhì)量(zhìliàng)計(jì)劃質(zhì)量改進(jìn)第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。PLANDOCHECKACT計(jì)劃執(zhí)行檢查處理質(zhì)量改進(jìn)的基本(jīběn)過(guò)程:PDCA第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。PDCA介紹(jièshào)PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國(guó)的統(tǒng)計(jì)學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明博士帶到日本，在推行(tuīxíng)全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱(chēng)為戴明環(huán)。第七頁(yè)，共五十五頁(yè)?；A(chǔ)(jīchǔ)理念（一）

組織應(yīng)持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)(xìtǒng)以超越顧客的需要與期望。

“世界上最大的空間，就是改進(jìn)的空間！”第八頁(yè)，共五十五頁(yè)?；A(chǔ)(jīchǔ)理念（二）真正的品質(zhì)(pǐnzhì)管理必須從領(lǐng)導(dǎo)層做起。

第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。細(xì)節(jié)體現(xiàn)(tǐxiàn)品質(zhì)系統(tǒng)保障細(xì)節(jié)第十頁(yè)，共五十五頁(yè)?；A(chǔ)(jīchǔ)理念（三）尊重員工，相信他們具有(jùyǒu)主觀能動(dòng)性并充滿創(chuàng)新思想。第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)?；A(chǔ)(jīchǔ)理念（四）數(shù)據(jù)指導(dǎo)決策(juécè)，決策(juécè)必須建立在科學(xué)的路徑上。被動(dòng)獲得(huòdé)信息主動(dòng)收集信息第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)?；A(chǔ)(jīchǔ)理念（五）組織必須(bìxū)以“顧客至上”為理念，采取團(tuán)隊(duì)形式運(yùn)作。第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。F-發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)問(wèn)題

O-成立(chénglì)改進(jìn)小組

C-明確現(xiàn)行流程(liúchéng)和規(guī)范

U-出現(xiàn)問(wèn)題的根本原因分析

S-選擇可改進(jìn)的流程

P計(jì)劃D實(shí)施C檢查A處理第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)?！癋”階段(jiēduàn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

Findaprocesstoimprove

選擇有待改進(jìn)的問(wèn)題高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率、易出問(wèn)題確定CQI是解決該問(wèn)題的最佳途徑定義(dìngyì)問(wèn)題的范疇第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)?！癋”階段(jiēduàn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

Findaprocesstoimprove領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要(zhòngyào)領(lǐng)域

XX年醫(yī)院改進(jìn)目標(biāo)：降低門(mén)診病人均次費(fèi)用內(nèi)/外部顧客的抱怨“CT預(yù)約排隊(duì)時(shí)間太長(zhǎng)了！”不良事件或近似錯(cuò)誤

嚴(yán)重不良事件第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。“F”階段發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)問(wèn)題

Findaprocesstoimprove

監(jiān)控指標(biāo)的不良趨勢(shì)(qūshì)

某病區(qū)某年滿意度調(diào)查的趨勢(shì)圖

第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)?！癘”階段成立(chénglì)CQI小組

Organizeateamthatknowstheprocess確定CQI小組組長(zhǎng)從醫(yī)院的不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇(xuǎnzé)小組成員必要時(shí)確定一位協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作CQI小組成員達(dá)成一致的改進(jìn)目標(biāo)

6~10人第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)?！癘”階段成立(chénglì)CQI小組

OrganizeateamthatknowstheprocessCQI小組(xiǎozǔ)是臨時(shí)性組織組長(zhǎng)改進(jìn)任務(wù)組織會(huì)議與委員會(huì)保持溝通成果報(bào)告成員原因分析采取措施參與改進(jìn)第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)?！癈”階段

明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識(shí)(zhīshi)和有用的信息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess

畫(huà)出流程圖識(shí)別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息找出關(guān)鍵質(zhì)量特性（KQC,KeyQualityCharacteristics）建立(jiànlì)流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。例：縮短(suōduǎn)發(fā)藥時(shí)間前臺(tái)獲取領(lǐng)藥單窗口核對(duì)電腦確認(rèn)與電腦記錄是否一致發(fā)藥是否第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。FOC-PDCA

任何(rènhé)流程上的改變，都要進(jìn)入循環(huán)，以評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果且防止負(fù)效應(yīng)的出現(xiàn)。低效的流程改進(jìn)措施多余的環(huán)節(jié)消除不清晰的環(huán)節(jié)明確步驟錯(cuò)序重排沒(méi)有價(jià)值的步驟最小化效率不高的材料設(shè)備、工作分配或環(huán)境改變PDCA第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)?！癠”階段(jiēduàn)問(wèn)題的根本原因分析

Understandthecausesofprocessvariation使用魚(yú)骨圖、排列圖、散點(diǎn)圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù)(shùjù)深入理解當(dāng)前存在問(wèn)題與改進(jìn)目標(biāo)之間的差距第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)?！癝”階段選擇(xuǎnzé)流程改進(jìn)的方案

Selecttheprocessimprovement運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進(jìn)方案分析后確定最佳改進(jìn)方案對(duì)達(dá)到目標(biāo)的貢獻(xiàn)最大，而花費(fèi)和困難又較少與醫(yī)院宗旨(zōngzhǐ)相一致一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)?！癙”階段(jiēduàn)計(jì)劃階段(jiēduàn)

Plantheimprovementandcontinueddatacollection制定行動(dòng)計(jì)劃和資料收集與分析計(jì)劃，明確：誰(shuí)在什么時(shí)間內(nèi)完成哪些任務(wù)實(shí)施過(guò)程如何控制實(shí)施多長(zhǎng)時(shí)間在改進(jìn)(gǎijìn)過(guò)程的哪些環(huán)節(jié)實(shí)施測(cè)量數(shù)據(jù)如何收集第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)?！癉”階段(jiēduàn)實(shí)施階段(jiēduàn)

Dotheimprovement,datacollection,andanalysis實(shí)施(shíshī)改進(jìn)措施收集數(shù)據(jù)第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)?！癈”階段(jiēduàn)檢查階段(jiēduàn)

Checkandstudytheresults檢驗(yàn)數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確(zhǔnquè)比較預(yù)期目標(biāo)與實(shí)際結(jié)果的差別得出結(jié)論保持對(duì)流程的改變放棄改變進(jìn)一步研究后定論第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)?！癆”階段(jiēduàn)處理階段(jiēduàn)

Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess接受制度化繼續(xù)監(jiān)控，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行推廣從單一部門(mén)至全院放棄分析原因持續(xù)尋找進(jìn)一步改進(jìn)空間下一個(gè)PDCA第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。質(zhì)量(zhìliàng)管理七工具傳統(tǒng)七工具魚(yú)骨圖檢查表排列圖散點(diǎn)圖趨勢(shì)圖控制圖分層法新的七工具關(guān)聯(lián)圖矩陣圖親和圖樹(shù)圖矩陣數(shù)據(jù)分析法過(guò)程決策程序圖箭頭圖第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。質(zhì)量(zhìliàng)管理的常用方法與工具質(zhì)量管理標(biāo)桿學(xué)習(xí)頭腦風(fēng)暴法魚(yú)骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點(diǎn)圖趨勢(shì)圖第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。工具(gōngjù)一頭腦風(fēng)暴法采用會(huì)議的方式，利用集體的思考，引導(dǎo)每個(gè)參加會(huì)議的人圍繞(wéirào)某個(gè)中心議題，廣開(kāi)言路、激發(fā)靈感，在自己頭腦中掀起風(fēng)暴，毫無(wú)顧忌、暢所欲言地發(fā)表獨(dú)立見(jiàn)解的一種創(chuàng)造性思考的方法。第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。頭腦(tóunǎo)風(fēng)暴法的應(yīng)用準(zhǔn)備階段準(zhǔn)備會(huì)場(chǎng)，安排時(shí)間確定會(huì)議組織者，明確會(huì)議議題和目的準(zhǔn)備必要用具引發(fā)和產(chǎn)生創(chuàng)造思維的階段平等依次發(fā)言相互補(bǔ)充，但不能批駁鼓勵(lì)奔放無(wú)羈的創(chuàng)意記錄、重復(fù)(chóngfù)整理階段評(píng)價(jià)、論證、歸納第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。工具(gōngjù)二檢查表是一種在數(shù)據(jù)收集階段，用來(lái)記錄具體事件頻率(pínlǜ)的表格。2007年意外(yìwài)拔管數(shù)據(jù)收集表月份胃管氣管插管引流管其它總計(jì)1月104052月215173月207094月305085月20417統(tǒng)計(jì)欄記錄欄第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。工具(gōngjù)三魚(yú)骨圖是一種分析質(zhì)量特性（結(jié)果(jiēguǒ)）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的一種工具，又叫因果圖。靜脈輸注液浪費(fèi)方法機(jī)器材料人員發(fā)藥錯(cuò)誤冰箱故障改為口服藥藥物拼用靜脈條件差醫(yī)囑改變未及時(shí)退藥有效期短缺乏產(chǎn)品說(shuō)明第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。魚(yú)骨圖使用(shǐyòng)的注意事項(xiàng)集思廣益一張因果圖只解決一個(gè)質(zhì)量問(wèn)題原因(yuányīn)細(xì)分，直到能采取措施為止第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。工具(gōngjù)四甘特圖是以圖示的方式通過(guò)活動(dòng)列表和時(shí)間刻度形象地表示出任何(rènhé)特定項(xiàng)目的活動(dòng)順序與持續(xù)時(shí)間。第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。工具(gōngjù)五排列圖是為了對(duì)發(fā)生頻次從最高到最低的項(xiàng)目進(jìn)行排列而采用的簡(jiǎn)單圖示技術(shù)。

帕累托80/20法則：“80%的財(cái)富聚集在20%的人手中”朱蘭：“80%的缺陷是由20%的原因造成的”

關(guān)鍵的少數(shù)次要(cìyào)的多數(shù)第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。排列(páiliè)圖的構(gòu)成由一個(gè)橫坐標(biāo)、兩個(gè)縱坐標(biāo)、幾個(gè)(jǐɡè)按高低順序排列的矩形和一條累計(jì)百分比折線組成的圖。第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。排列(páiliè)圖應(yīng)用的注意事項(xiàng)分類(lèi)方法不同，得到的排列(páiliè)圖不同關(guān)鍵的少數(shù)0～80%：A類(lèi)因素80～90%：B類(lèi)因素90～100%：C類(lèi)因素把發(fā)生率高的項(xiàng)目減低一半比完全消除發(fā)生問(wèn)題的項(xiàng)目更為容易第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。工具(gōngjù)六趨勢(shì)圖

用來(lái)表示時(shí)間與數(shù)量的關(guān)系(guānxì)，即因時(shí)間關(guān)系(guānxì)，而產(chǎn)生各項(xiàng)資料相對(duì)變化的情形。第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。工具(gōngjù)七標(biāo)桿分析法Benchmarking

是一種評(píng)估方法，組織(zǔzhī)用這種方法把其在某一具體過(guò)程的自身表現(xiàn)同某一被認(rèn)可的領(lǐng)先者在某一可比過(guò)程中的“最優(yōu)方法”表現(xiàn)相比較。第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。提示(tíshì)改進(jìn)目標(biāo)值實(shí)際值差距目標(biāo)值實(shí)際值差距目標(biāo)值實(shí)際值差距差距目標(biāo)值實(shí)際值第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。工具(gōngjù)八柱形圖表顯示一段時(shí)間內(nèi)數(shù)據(jù)的變化(biànhuà)或描述各項(xiàng)目之間數(shù)據(jù)的比較。

第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。工具(gōngjù)九散點(diǎn)圖表示一變量決定另一變量的關(guān)系(guānxì)及兩變量之間的相互關(guān)系(guānxì)。第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。工具(gōngjù)十流程圖是將過(guò)程的步驟用圖的形式(xíngshì)表示出來(lái)的一種圖示技術(shù)。過(guò)程判斷流向(liúxiànɡ)開(kāi)始/結(jié)束文件聯(lián)系離頁(yè)連接符第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。PDCA項(xiàng)目(xiàngmù)的管理申請(qǐng)實(shí)施報(bào)告存檔發(fā)布第四十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)藥事管理委