李東良-病毒性肝炎-09-10課件

病毒性肝炎

(viralhepatitis)福州總醫(yī)院肝膽內(nèi)科李東良概述病毒性肝炎是有多種肝炎病毒引起，以肝臟損害為主的一組傳染病病原學(xué)分類傳播途徑主要臨床表現(xiàn)預(yù)后肝炎病毒的類型病毒病毒科核酸類型傳播方式HAV小RNA病毒正單鏈RNA糞-口HBV嗜肝DNA病毒雙鏈DNA血液HCV黃病毒正單鏈RNA血液HDV——負(fù)單鏈RNA血液HEV杯狀病毒正單鏈RNA糞-口HFV————糞-口HGV黃病毒正單鏈RNA血液TTV細(xì)小病毒負(fù)單鏈DNA血液SENV環(huán)狀單鏈DNA血液傳播方式病原學(xué)甲型肝炎病毒微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒屬形態(tài)結(jié)構(gòu)(球形，直徑27~32nm)基因組：7478kb基因型：7個(gè)，我國(guó)Ⅰ型P1—編碼結(jié)構(gòu)蛋白P2、p3---非結(jié)構(gòu)蛋白抗原抗體系統(tǒng)：抗-HAVIgM

抗-HAVIgG抵抗力：（耐酸堿，室溫1W,糞中25℃30天，污水、泥土中生存數(shù)月，60°30min,80°5min，對(duì)紫外線、氯、甲醛敏感）圖HAV電鏡照片，無包膜，球形，20面體對(duì)稱HAV病原學(xué)乙型肝炎病毒嗜肝DNA病毒科、嗜肝DNA病毒屬形態(tài)結(jié)構(gòu)：大球形顆粒，又稱Dane顆粒是完整的HBV顆粒小球形顆粒管形顆?；蚪M及編碼蛋白：3200bp4個(gè)開放讀碼框架S、C、P、X區(qū)圖HBV三種顆粒，電鏡，負(fù)染×120000大球形顆粒管形顆粒小球形顆粒病原學(xué)乙型肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)

HBcAg:HBV復(fù)制的標(biāo)志

抗-HBc

IgM:

急性期慢性肝炎急性發(fā)作（病情活動(dòng)）病原學(xué)乙型肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)

HBeAg:病毒復(fù)制，傳染性強(qiáng)

HBeAg轉(zhuǎn)陰，HBV-DNA陽性性，為前C區(qū)突變

抗-HBe:

疾病恢復(fù)期傳染性降低長(zhǎng)期存在DNA整合

圖急性乙肝血清特異抗原和抗體動(dòng)態(tài)變化病原學(xué)黃病毒（Flavivirus）科、丙型肝炎病毒屬形態(tài)結(jié)構(gòu)丙肝病毒CE1E2/NS1NS2NS3NS4aNS4bNS5aNS5b核酸序列5-nc3-nc342914149026053360531262569371核心蛋白包膜蛋白糖蛋白功能不清三磷酸核苷酸結(jié)合的螺旋酶RNA聚合酶功能HCV基因結(jié)構(gòu)及其功能丙型肝炎病毒(HepatitisCVirus)(一)生物學(xué)特性1.形態(tài)結(jié)構(gòu)：至今仍未觀察到其形態(tài)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，其大小為30~60nm,含脂類外膜。2.基因組為單股正鏈RNA，長(zhǎng)約9.5kb，分結(jié)構(gòu)區(qū)和非結(jié)構(gòu)區(qū)病原學(xué)丙型肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)

Anti-HCVIgG：有助診斷 病毒復(fù)制傳染無保護(hù)性Anti-HCVIgM:肝炎急性期慢性病毒復(fù)制期HCVRNA：病毒復(fù)制的標(biāo)志抵抗力病原學(xué)戊型肝炎病毒萼狀病毒（Calicivirus）科形態(tài)結(jié)構(gòu):呈圓球狀,直徑平均32~34nm，表面有突起和刻缺。有空心和實(shí)心兩種顆粒特異性IgM和IgG抗體近期感染和早期診斷圖HEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列HEV流行病學(xué)傳播途徑 HA和HE 糞口途徑 密切接觸傳播HB、HC、HD 輸血和注射傳播 母嬰傳播 密切接觸傳播 性接觸傳播流行病學(xué)易感人群

HA:6月后成為易感者 年齡增長(zhǎng)易感性下降 終身免疫

HB：普遍易感，隨年齡增長(zhǎng) 易感性下降HC和HE：普遍易感，主要侵犯青壯年全球乙肝病毒慢性感染的地理分布

HBsAg流行率e7%-高

2-7%-中

<2%-低發(fā)病機(jī)理甲型肝炎免疫損傷 糞最大排毒期在ALT高之前 細(xì)胞培養(yǎng)HAV持續(xù)感染，不 出細(xì)胞病變（輕微病變）細(xì)胞毒效應(yīng)：細(xì)胞毒性T細(xì)胞殺傷HAV感染靶細(xì)胞乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制HBeAganti-HBeHBVDNA

ALT

免疫耐受免疫清除非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)再活動(dòng)

LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682慢性HBV感染的自然病程發(fā)病機(jī)理丙型肝炎病毒直接作用免疫損傷自身免疫細(xì)胞凋亡HE免疫損傷病理解剖急性肝炎 氣球樣變 嗜酸性變性 局灶性壞死病理解剖重性肝炎急性重型肝炎

大塊壞死、網(wǎng)狀支架塌陷、無纖維組織增生亞急性重型肝炎

大塊壞死、肝細(xì)胞再生、纖維組織增生慢性重型肝炎

慢性肝炎和肝硬化基礎(chǔ)上加上亞急性重型肝炎的病理改變病理解剖慢性肝炎輕度局灶性壞死

輕度碎屑狀壞死中度中度碎屑狀壞死

橋狀壞死 纖維間隔形成重度

重度碎屑狀壞死 多處橋狀壞死 早期肝硬化病理解剖淤膽型肝炎 急性肝炎的病理變化 淤膽、毛細(xì)膽管擴(kuò)張和膽栓形成病理生理黃疸小膽管壁上的肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致管壁破裂，膽汁回流入血竇腫脹的肝細(xì)胞和炎性細(xì)胞壓迫膽小管膽栓形成肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、分泌膽紅素減少IHC發(fā)病機(jī)制—膽汁形成的解剖基礎(chǔ)MRP2MDR3BSEPNTCPOATPCFTR膽酸有機(jī)陰離子磷脂HCO3CI-CIFIC1

磷脂ABCG5/G8膽固醇陰離子交換泵囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)蛋白Na+-牛磺膽酸鹽復(fù)合轉(zhuǎn)運(yùn)泵小膽管膽鹽外運(yùn)泵有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽

IHC發(fā)病機(jī)制—

膽汁酸鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)病理生理肝性腦病氨中毒學(xué)說：血氨和其他毒性物質(zhì)增加（短連脂肪酸、硫醇、色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸）氨基酸失衡失衡學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說其他誘發(fā)因素：低鉀、低鈉、消化道出血、進(jìn)蛋白過多、感染、鎮(zhèn)靜劑、放腹水 病理生理出血

凝血因子缺乏

DIC

血小板減少 再障急性腎功不全 肝腎綜合征病理生理腹水

門脈高壓淋巴液生成增多腎素血管緊張素系統(tǒng)激活醛固酮和抗利尿激素分泌增加利鈉激素下降 白蛋白減少病理生理肝肺綜合征

肝炎和肝硬化出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張和胸腔積液、低氧血癥等。（Pa02<10.6KPa) 肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張 動(dòng)-靜脈分流 內(nèi)毒素臨床表現(xiàn)

潛伏期

HA30天（15—45）

HB70天（30—180）

HC50天（15—150）

HE40天（10—70）甲與戊肝表現(xiàn)相似，發(fā)病急，發(fā)熱多，黃疸型多，有急性，暴發(fā)型和淤膽型，少有慢性乙和丙肝臨床表現(xiàn)相似，丙肝略輕，起病緩，常無發(fā)熱，除急性、重型、淤膽型外，有慢性，可發(fā)展為肝硬化和肝癌臨床表現(xiàn)

急性黃疸型肝炎（黃疸前期）（5—10天）發(fā)熱（甲、戊）

乏力 消化道癥狀 肝臟腫大肝功能異常急性黃疸型肝炎（黃疸期（2—6W)黃疸肝脾腫大，觸痛肝功異常：ALT升高，BIL升高恢復(fù)期（2W—4M)黃疸消退癥狀消失肝脾和肝功恢復(fù)正常圖黃疸臨床表現(xiàn)

急性無黃疸型肝炎無黃疸癥狀輕臨床表現(xiàn)

慢性肝炎病程〉6月或發(fā)病日期不明而臨床有慢肝表現(xiàn)者輕度輕度癥狀和體征輕度肝功異常中度介于輕度和重度之間重度癥狀嚴(yán)重肝脾腫大肝掌蜘蛛痣、肝病面容圖肝掌與正常手掌對(duì)照?qǐng)D慢性肝炎分度實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)項(xiàng)目輕度中度重度ALT(u)≤3倍≥3~≤10倍>10倍BIL(umol/)≤34.234.2~85.5>85.5A(g/L)≥3534~33≤32rep(%)≤2122~25≥26A/G1.5~1.31.2~1.0≤0.9PTA(%)79~7170~6160~40臨床表現(xiàn)重型肝炎（肝衰竭）急性重型肝炎

誘因

過勞 營(yíng)養(yǎng)不良 過度飲酒 應(yīng)用損肝藥物 妊娠

感染 定義：肝衰竭（Hepaticfailure)是由多種病因引起的嚴(yán)重肝損害.導(dǎo)致肝臟合成、代謝、排泄和解毒等功能嚴(yán)重障礙和失代償.出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床征候群分型：急性肝功能衰竭

急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上(acuteliverfailure,ALF)

肝性腦病為特征的肝功能衰竭

亞急性肝功能衰竭

起病較急，15日26周出現(xiàn)肝功能衰(subacuteliverfailure,SALF)

竭的臨床表現(xiàn)慢加急性(亞急性)肝功能衰竭

在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性或亞急性肝功能(acute-on-chronicliverfailure,ACLF)失代償慢性肝功能衰竭

在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失(chronicliverfailure,CLF)

代償肝衰竭的定義及分型診斷肝功能衰竭診療指南.中華傳染病雜志.2006，24：422我國(guó)肝衰竭的特點(diǎn)主要病因

HBV感染主要誘因HBV重疊其他嗜肝病毒感染不恰當(dāng)停止核苷（酸）類似物或耐藥大量飲酒主要類型慢加急性(亞急性)慢性肝功能衰竭肝衰竭的病理特點(diǎn)ALF、SALF及部分ACLF：以肝壞死為主CLF及部分ACLF：以肝功能失代償為主臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)三高一低高度乏力高度黃疸高度消化道癥狀中毒性鼓腸,腹水低凝血癥實(shí)驗(yàn)室檢查一高三低高TBil低ALT酶膽分離低PTA低CHO/CHE乙型肝炎肝功能衰竭的發(fā)病機(jī)制

GucciardiME,Gut.2005,54:1024TNFIL1HBVT細(xì)胞巨噬細(xì)胞NK細(xì)胞Th1細(xì)胞CTL廣泛肝細(xì)胞凋與壞死IL2,IFN-γ內(nèi)毒素IL12細(xì)胞溶解Fas+FasL圖瘀斑（手）臨床表現(xiàn)淤但型肝炎 肝內(nèi)梗阻性黃疸持續(xù)2~4個(gè)月 輕度消化道癥狀、瘙癢、白便、肝大

梗阻性黃疸的實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，ALT輕度增高實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)尿常規(guī)肝功能檢查血清酶學(xué)檢查血清蛋白膽紅素凝血酶原活動(dòng)度血氨實(shí)驗(yàn)室檢查其它生化指標(biāo)檢查電解質(zhì)血糖膽固醇補(bǔ)體甲胎蛋白膽汁酸實(shí)驗(yàn)室檢查肝纖維化指標(biāo)病原學(xué)檢查影像學(xué)檢查肝組織病理檢查并發(fā)癥肝內(nèi)并發(fā)癥：肝硬化、肝癌、脂肪肝肝外并發(fā)癥：膽道炎癥、胰腺炎、糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、再生障礙性貧血、溶血性貧血、心肌炎、腎炎等重型肝炎：肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、感染診斷流行病學(xué)資料臨床