急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診療課件

急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診療急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診療1我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)Stroke.2006;37:63-68我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人，卒中死亡人數(shù)165萬(wàn)人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬(wàn)）3個(gè)國(guó)家每年卒中死亡人數(shù)存活的患者中80%遺留有各種程度的殘疾我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)Stroke.2006;37:632高發(fā)生率、高死亡率、高致殘率，急診處理十分關(guān)鍵高發(fā)生率、高死亡率、高致殘率，急診處理十分關(guān)鍵3腦梗死概念及基本解剖分布腦梗死的診斷腦梗死的治療腦梗死概念及基本解剖分布腦梗死的診斷腦梗死的治療4參考資料2013AHA/ASA急性缺血性腦卒中早期處理指南2010中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2011中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南參考資料5腦卒中出血性缺血性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}粥樣硬化性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死出血性腦梗死無(wú)癥狀性腦梗死腦卒中出血性缺血性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}粥樣硬化性腦6腦血管解剖腦血管解剖7急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診療課件8急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診療課件9急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診療課件10高血壓血脂異常糖尿病吸煙酗酒冠心病卒中家族史肥胖房顫心衰心肌梗塞史周圍動(dòng)脈疾病TIA史腦血管病危險(xiǎn)因素激素替代治療偏頭痛史口服避孕藥妊娠產(chǎn)后激素替代治療睡眠呼吸暫停綜合征惡性腫瘤腎功能不全藥物濫用遺傳性易栓癥抗磷脂抗體綜合征高血壓腦血管病危險(xiǎn)因素激素替代治療11TOAST病因分型TOAST病因分型12癥狀突然發(fā)生；一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙；突發(fā)意識(shí)障礙；卒中的識(shí)別癥狀突然發(fā)生；卒中的識(shí)別131、是否為腦卒中？排除非血管性疾病2、是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行CT或MRI檢查排除出血性腦卒中3、腦卒中的嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估（NIHSS/SSS）4、能否進(jìn)行溶栓治療？確定發(fā)病時(shí)間，核對(duì)適應(yīng)癥和禁忌癥5、可能的病因？結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變、血管病變等檢查資料確定病因急性缺血性腦卒中的診斷流程1、是否為腦卒中？排除非血管性疾病2、是否為缺血性腦卒中？進(jìn)14診斷依據(jù)1.突然起病2.伴有局灶性（少數(shù)為全面性）神經(jīng)功能缺損癥狀3.癥狀和體征持續(xù)1小時(shí)以上4.腦CT或MRI排除腦出血和其他病變5.腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶診斷依據(jù)1.突然起病2.伴有局灶性（少數(shù)為全面性）神經(jīng)功能缺15疾病鑒別要點(diǎn)腦出血多在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)起病，病情發(fā)展更迅速，頭部CT可予鑒別心因性疾病無(wú)明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征顱內(nèi)感染常有發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征，腦脊液檢查可鑒別低血糖可有意識(shí)障礙，血糖監(jiān)測(cè)提示低于正?？捎梃b別高血壓腦病血壓顯著升高，多有頭痛，譫妄，可伴意識(shí)障礙，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征藥物中毒有可疑大量服用某類藥物病史缺血性腦卒中的鑒別診斷疾病鑒別要點(diǎn)腦出血多在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)起病，病情發(fā)展更迅速，16關(guān)鍵：縮短到院時(shí)間一般處理：處理呼吸循環(huán)問(wèn)題、建立靜脈通道、心臟觀察、吸氧、測(cè)快速血糖院前處理應(yīng)詢問(wèn)癥狀開始時(shí)間既往史近期患病史近期用藥史Timeisbrain！應(yīng)避免：給非低血糖患者輸注含糖溶液過(guò)度降低血壓中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2010關(guān)鍵：縮短到院時(shí)間院前處理應(yīng)詢問(wèn)Timeisbrain！17急診室處理黃金一小時(shí)！急診室處理黃金一小時(shí)！18所有患者應(yīng)完成以下檢查平掃腦CT（24-48h內(nèi)可能為陰性）或腦MRI血糖、血脂氧飽和度

肝腎功能、血清電解質(zhì)全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)心肌缺血標(biāo)志物凝血功能心電圖胸部X線急診室處理中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2010所有患者應(yīng)完成以下檢查急診室處理中國(guó)缺血性腦卒中診治指南219急診處理JamesP,EllisCJ,WhitlockRM,McNeilAR,HenleyJ,AndersonNE.RelationbetweentroponinTconcentrationandmortalityinpatientspresentingwithanacutestroke:observationalstudy.BMJ.2000;320:1502–1504.心肌缺血標(biāo)記物與患者預(yù)后顯著相關(guān)，建議給所有急性缺血性腦卒中患者做肌鈣蛋白檢測(cè)急診處理JamesP,EllisCJ,Whitl20腦梗死的治療急性并發(fā)癥的處理03特異性治療02一般處理及對(duì)癥支持治療01腦梗死的治療急性并發(fā)癥的處理03特異性治療02一般處理及對(duì)癥21一般處理吸氧與呼吸支持SPO2<92%或血?dú)夥治鎏崾救毖鯐r(shí)，應(yīng)給與吸氧心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理24h需完成心電圖及心肌缺血標(biāo)志物檢查，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)體溫控制體溫大于38°應(yīng)給予退熱處理血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持一般處理吸氧與呼吸支持22血壓處理準(zhǔn)備溶栓者：SBP≤180mmHg；DBP≤100mmHg24h內(nèi)的血壓升高，謹(jǐn)慎處理，應(yīng)首先處理緊張、疼痛、惡心、嘔吐、顱高壓等情況持續(xù)升高，SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，最初24h，降低15%既往高血壓病史，且規(guī)律服藥者，卒中24h后可恢復(fù)用藥急診室處理血壓處理急診室處理23血糖處理高血糖：卒中最初24小時(shí)持續(xù)高血糖提示預(yù)后不良建議維持血糖在7.8-10.3mmol/LBS>11.1mmol/L可予胰島素治療低血糖：BS<3.3mmol/L,應(yīng)予治療，以達(dá)到正常血糖為目標(biāo)血糖處理241溶栓治療最重要的恢復(fù)血流措施神經(jīng)保護(hù)劑治療抗血小板聚集治療特異性治療23456抗凝治療降纖治療擴(kuò)容治療1溶栓治療最重要的恢復(fù)血流措施神經(jīng)保護(hù)劑治療抗血小板聚25靜脈溶栓治療適應(yīng)癥禁忌癥年齡18～80歲既往有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH;近3個(gè)月有顱腦創(chuàng)傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù);近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺發(fā)病4.5h以內(nèi)(rt-PA)或6h內(nèi)(尿激酶)近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史體征持續(xù)超過(guò)1h嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死征象有活動(dòng)性出血或創(chuàng)傷患者或家屬簽署知情同意書已口服抗凝藥，且INR＞1.5;48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍)PLT<10×109/L;BS＜2.7mmol/L;SBP＞180mmHg，或DBP＞100mmHg妊娠、不合作中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2010藥物用法rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于0.9%氯化鈉溶液100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30~60min靜脈溶栓治療適應(yīng)癥禁忌癥年齡18～80歲既往有顱內(nèi)出血26急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診療課件27在CT上有早期缺血性改變時(shí)（直接低密度影除外），無(wú)論其程度如何，仍建議靜脈纖溶酶治療（I/A）在CT上有早期缺血性改變時(shí)（直接低密度影除外），無(wú)論其程度如28靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)靜脈溶栓1神經(jīng)功能評(píng)估：1h內(nèi)30min一次，1h以后，每小時(shí)1次，直至24h2若出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心、嘔吐，應(yīng)立即停藥并復(fù)查CT3血壓監(jiān)測(cè)：2h以內(nèi)15min一次，6h內(nèi)30min一次，以后每小時(shí)一次，直至24h4SBP≧180mmHg/DBP≧100mmHg應(yīng)增加監(jiān)測(cè)，并降壓5鼻飼管、導(dǎo)尿管應(yīng)延遲安置6抗血小板聚集及抗凝治療應(yīng)在溶栓后24h進(jìn)行，使用前復(fù)查CT靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)靜脈溶栓1神經(jīng)功能評(píng)估：1h內(nèi)30min一次，29動(dòng)脈溶栓發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不30抗血小板聚集治療不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的患者盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d；急性期后可改為預(yù)防劑量(50～150mg/d)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2010抗血小板聚集治療不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的患者盡早給予口服31卒中危險(xiǎn)分層指導(dǎo)抗血小板藥物使用

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Essen評(píng)分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亞組開發(fā)的卒中預(yù)測(cè)模型卒中危險(xiǎn)分層指導(dǎo)抗血小板藥物使用

——Essen評(píng)分1.32ESSEN評(píng)分的應(yīng)用極高危高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4％中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-150mg/d中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南：1.氯吡格雷在預(yù)防腦血管事件發(fā)生方面優(yōu)于阿司匹林，對(duì)于高?；颊撸ㄔl(fā)生過(guò)腦卒中、外周動(dòng)脈疾病、癥狀性冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病），其作用更加明顯2.對(duì)于有急性冠脈綜合征和近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林ESSEN評(píng)分的應(yīng)用極高危高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4％中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)33神經(jīng)保護(hù)治療除了降低LDL-C的作用外，還可以起到神經(jīng)保護(hù)作用，包括改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、增加腦血流量、減輕炎癥反應(yīng)缺血性卒中發(fā)生時(shí)已經(jīng)在使用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)使用是合理的，不推薦除他汀類以外的神經(jīng)保護(hù)劑AHA/ASA急性缺血性卒中早期處理指南2013他汀類藥物的神經(jīng)保護(hù)作用神經(jīng)保護(hù)治療除了降低LDL-C的作用外，還可以起到神經(jīng)保護(hù)作34《他汀防治卒中/TIA中國(guó)專家共識(shí)》他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;臨床描述危險(xiǎn)分層啟動(dòng)他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動(dòng)缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L標(biāo)準(zhǔn)<2.1mmol/L或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L或降低幅度30-40%強(qiáng)化《他汀防治卒中/TIA中國(guó)專家共識(shí)》他汀類藥物防治缺血性卒中35抗凝治療對(duì)大多數(shù)患者，不推薦抗凝；中國(guó)缺血性卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南對(duì)抗凝治療在心源性和少數(shù)非心源性卒中患者中應(yīng)用的推薦：主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成、房間隔瘤患者可考慮抗凝治療擴(kuò)容治療對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容對(duì)于低灌注所致的分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容其他治療中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2010分水嶺腦梗死（cerebralwatershedinfarction）是指在相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死，是在動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致有效血容量減少或循環(huán)低血壓所致抗凝治療其他治療中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2010分水嶺腦梗死36梗死位于分水嶺區(qū)域，呈楔形或條索狀、串珠樣改變分水嶺腦梗死患者可以考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥此類患者不推薦擴(kuò)血管治療梗死位于分水嶺區(qū)域，呈楔形或條索狀、串珠樣改變分水嶺腦梗死患37降纖治療對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療巴曲酶、蚓激酶、降纖酶擴(kuò)張血管治療對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療降纖治療38一般處理、內(nèi)科治療、外科治療急性并發(fā)癥腦水腫吞咽困難肺炎癲癇深靜脈血栓形成出血轉(zhuǎn)化停用所有可能導(dǎo)致出血的藥物，處理出血出血穩(wěn)定后7-10天可繼續(xù)抗栓治療早期評(píng)估和處理誤吸問(wèn)題，尤其對(duì)于意識(shí)障礙患者疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素急性并發(fā)癥的處理不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物孤立性的一次發(fā)作，或急性發(fā)作控制后不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，按照癲癇常規(guī)治療鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，抬高下肢，盡量避免癱瘓側(cè)靜脈輸液對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)而無(wú)禁忌癥者，應(yīng)給與抗凝或抗血小板治療可聯(lián)合加壓治療和藥物治療共同預(yù)防DVT患者進(jìn)食前采用飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估吞咽功能短期不能恢復(fù)者，早期可予鼻飼進(jìn)食對(duì)吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可予PEG進(jìn)食一般處理、內(nèi)科治療、外科治療急性并發(fā)癥腦水腫吞咽困難肺炎癲癇39010302一般處理臥床，避免和頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等內(nèi)科治療可靜脈使用甘露醇，必要時(shí)聯(lián)用甘油果糖、速尿甘露醇應(yīng)用不當(dāng)可導(dǎo)致水腫加重顱壓反跳性增高，宜短期應(yīng)用與甘油果糖、速尿、白蛋白交替使用有助于減少并發(fā)癥；注意監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)外科治療發(fā)病48h內(nèi)，<60歲嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的腦梗死、內(nèi)科治療不滿意，可考慮是否行減壓術(shù)對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理顱高壓的處理010302一般處理內(nèi)科治療外科治療顱高壓的處理40重視早期康復(fù)早期康復(fù)對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥、改善功能非常重要特別是早期床旁的康復(fù)如患肢的保護(hù)，被動(dòng)活動(dòng)等，這些方法簡(jiǎn)單實(shí)用，很容易掌握，也非常有效康復(fù)治療重視早期康復(fù)康復(fù)治療41溶栓治療是腦梗塞最重要的恢復(fù)血流措施，應(yīng)積極為溶栓創(chuàng)造條件卒中復(fù)發(fā)率較高，治療急性腦梗死的同時(shí)應(yīng)積極預(yù)防再次發(fā)作應(yīng)重視早期康復(fù)治療小結(jié)溶栓治療是腦梗塞最重要的恢復(fù)血流措施，應(yīng)積極為溶栓創(chuàng)造條件小42Thankyouforlistening！Thankyouforlistening！43急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診療急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診療44我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)Stroke.2006;37:63-68我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人，卒中死亡人數(shù)165萬(wàn)人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬(wàn)）3個(gè)國(guó)家每年卒中死亡人數(shù)存活的患者中80%遺留有各種程度的殘疾我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)Stroke.2006;37:6345高發(fā)生率、高死亡率、高致殘率，急診處理十分關(guān)鍵高發(fā)生率、高死亡率、高致殘率，急診處理十分關(guān)鍵46腦梗死概念及基本解剖分布腦梗死的診斷腦梗死的治療腦梗死概念及基本解剖分布腦梗死的診斷腦梗死的治療47參考資料2013AHA/ASA急性缺血性腦卒中早期處理指南2010中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2011中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南參考資料48腦卒中出血性缺血性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}粥樣硬化性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死出血性腦梗死無(wú)癥狀性腦梗死腦卒中出血性缺血性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}粥樣硬化性腦49腦血管解剖腦血管解剖50急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診療課件51急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診療課件52急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診療課件53高血壓血脂異常糖尿病吸煙酗酒冠心病卒中家族史肥胖房顫心衰心肌梗塞史周圍動(dòng)脈疾病TIA史腦血管病危險(xiǎn)因素激素替代治療偏頭痛史口服避孕藥妊娠產(chǎn)后激素替代治療睡眠呼吸暫停綜合征惡性腫瘤腎功能不全藥物濫用遺傳性易栓癥抗磷脂抗體綜合征高血壓腦血管病危險(xiǎn)因素激素替代治療54TOAST病因分型TOAST病因分型55癥狀突然發(fā)生；一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙；突發(fā)意識(shí)障礙；卒中的識(shí)別癥狀突然發(fā)生；卒中的識(shí)別561、是否為腦卒中？排除非血管性疾病2、是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行CT或MRI檢查排除出血性腦卒中3、腦卒中的嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估（NIHSS/SSS）4、能否進(jìn)行溶栓治療？確定發(fā)病時(shí)間，核對(duì)適應(yīng)癥和禁忌癥5、可能的病因？結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變、血管病變等檢查資料確定病因急性缺血性腦卒中的診斷流程1、是否為腦卒中？排除非血管性疾病2、是否為缺血性腦卒中？進(jìn)57診斷依據(jù)1.突然起病2.伴有局灶性（少數(shù)為全面性）神經(jīng)功能缺損癥狀3.癥狀和體征持續(xù)1小時(shí)以上4.腦CT或MRI排除腦出血和其他病變5.腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶診斷依據(jù)1.突然起病2.伴有局灶性（少數(shù)為全面性）神經(jīng)功能缺58疾病鑒別要點(diǎn)腦出血多在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)起病，病情發(fā)展更迅速，頭部CT可予鑒別心因性疾病無(wú)明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征顱內(nèi)感染常有發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征，腦脊液檢查可鑒別低血糖可有意識(shí)障礙，血糖監(jiān)測(cè)提示低于正常可予鑒別高血壓腦病血壓顯著升高，多有頭痛，譫妄，可伴意識(shí)障礙，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征藥物中毒有可疑大量服用某類藥物病史缺血性腦卒中的鑒別診斷疾病鑒別要點(diǎn)腦出血多在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)起病，病情發(fā)展更迅速，59關(guān)鍵：縮短到院時(shí)間一般處理：處理呼吸循環(huán)問(wèn)題、建立靜脈通道、心臟觀察、吸氧、測(cè)快速血糖院前處理應(yīng)詢問(wèn)癥狀開始時(shí)間既往史近期患病史近期用藥史Timeisbrain！應(yīng)避免：給非低血糖患者輸注含糖溶液過(guò)度降低血壓中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2010關(guān)鍵：縮短到院時(shí)間院前處理應(yīng)詢問(wèn)Timeisbrain！60急診室處理黃金一小時(shí)！急診室處理黃金一小時(shí)！61所有患者應(yīng)完成以下檢查平掃腦CT（24-48h內(nèi)可能為陰性）或腦MRI血糖、血脂氧飽和度

肝腎功能、血清電解質(zhì)全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)心肌缺血標(biāo)志物凝血功能心電圖胸部X線急診室處理中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2010所有患者應(yīng)完成以下檢查急診室處理中國(guó)缺血性腦卒中診治指南262急診處理JamesP,EllisCJ,WhitlockRM,McNeilAR,HenleyJ,AndersonNE.RelationbetweentroponinTconcentrationandmortalityinpatientspresentingwithanacutestroke:observationalstudy.BMJ.2000;320:1502–1504.心肌缺血標(biāo)記物與患者預(yù)后顯著相關(guān)，建議給所有急性缺血性腦卒中患者做肌鈣蛋白檢測(cè)急診處理JamesP,EllisCJ,Whitl63腦梗死的治療急性并發(fā)癥的處理03特異性治療02一般處理及對(duì)癥支持治療01腦梗死的治療急性并發(fā)癥的處理03特異性治療02一般處理及對(duì)癥64一般處理吸氧與呼吸支持SPO2<92%或血?dú)夥治鎏崾救毖鯐r(shí)，應(yīng)給與吸氧心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理24h需完成心電圖及心肌缺血標(biāo)志物檢查，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)體溫控制體溫大于38°應(yīng)給予退熱處理血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持一般處理吸氧與呼吸支持65血壓處理準(zhǔn)備溶栓者：SBP≤180mmHg；DBP≤100mmHg24h內(nèi)的血壓升高，謹(jǐn)慎處理，應(yīng)首先處理緊張、疼痛、惡心、嘔吐、顱高壓等情況持續(xù)升高，SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，最初24h，降低15%既往高血壓病史，且規(guī)律服藥者，卒中24h后可恢復(fù)用藥急診室處理血壓處理急診室處理66血糖處理高血糖：卒中最初24小時(shí)持續(xù)高血糖提示預(yù)后不良建議維持血糖在7.8-10.3mmol/LBS>11.1mmol/L可予胰島素治療低血糖：BS<3.3mmol/L,應(yīng)予治療，以達(dá)到正常血糖為目標(biāo)血糖處理671溶栓治療最重要的恢復(fù)血流措施神經(jīng)保護(hù)劑治療抗血小板聚集治療特異性治療23456抗凝治療降纖治療擴(kuò)容治療1溶栓治療最重要的恢復(fù)血流措施神經(jīng)保護(hù)劑治療抗血小板聚68靜脈溶栓治療適應(yīng)癥禁忌癥年齡18～80歲既往有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH;近3個(gè)月有顱腦創(chuàng)傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù);近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺發(fā)病4.5h以內(nèi)(rt-PA)或6h內(nèi)(尿激酶)近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史體征持續(xù)超過(guò)1h嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死征象有活動(dòng)性出血或創(chuàng)傷患者或家屬簽署知情同意書已口服抗凝藥，且INR＞1.5;48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍)PLT<10×109/L;BS＜2.7mmol/L;SBP＞180mmHg，或DBP＞100mmHg妊娠、不合作中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2010藥物用法rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于0.9%氯化鈉溶液100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30~60min靜脈溶栓治療適應(yīng)癥禁忌癥年齡18～80歲既往有顱內(nèi)出血69急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診療課件70在CT上有早期缺血性改變時(shí)（直接低密度影除外），無(wú)論其程度如何，仍建議靜脈纖溶酶治療（I/A）在CT上有早期缺血性改變時(shí)（直接低密度影除外），無(wú)論其程度如71靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)靜脈溶栓1神經(jīng)功能評(píng)估：1h內(nèi)30min一次，1h以后，每小時(shí)1次，直至24h2若出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心、嘔吐，應(yīng)立即停藥并復(fù)查CT3血壓監(jiān)測(cè)：2h以內(nèi)15min一次，6h內(nèi)30min一次，以后每小時(shí)一次，直至24h4SBP≧180mmHg/DBP≧100mmHg應(yīng)增加監(jiān)測(cè)，并降壓5鼻飼管、導(dǎo)尿管應(yīng)延遲安置6抗血小板聚集及抗凝治療應(yīng)在溶栓后24h進(jìn)行，使用前復(fù)查CT靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)靜脈溶栓1神經(jīng)功能評(píng)估：1h內(nèi)30min一次，72動(dòng)脈溶栓發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不73抗血小板聚集治療不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的患者盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d；急性期后可改為預(yù)防劑量(50～150mg/d)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2010抗血小板聚集治療不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的患者盡早給予口服74卒中危險(xiǎn)分層指導(dǎo)抗血小板藥物使用

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Essen評(píng)分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亞組開發(fā)的卒中預(yù)測(cè)模型卒中危險(xiǎn)分層指導(dǎo)抗血小板藥物使用

——Essen評(píng)分1.75ESSEN評(píng)分的應(yīng)用極高危高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4％中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-150mg/d中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南：1.氯吡格雷在預(yù)防腦血管事件發(fā)生方面優(yōu)于阿司匹林，對(duì)于高危患者（曾發(fā)生過(guò)腦卒中、外周動(dòng)脈疾病、癥狀性冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿?。?，其作用更加明顯2.對(duì)于有急性冠脈綜合征和近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林ESSEN評(píng)分的應(yīng)用極高危高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4％中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)76神經(jīng)保護(hù)治療除了降低LDL-C的作用外，還可以起到神經(jīng)保護(hù)作用，包括改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、增加腦血流量、減輕炎癥反應(yīng)缺血性卒中發(fā)生時(shí)已經(jīng)在使用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)使用是合理的，不推薦除他汀類以外的神經(jīng)保護(hù)劑AHA/ASA急性缺血性卒中早期處理指南2013他汀類藥物的神經(jīng)保護(hù)作用神經(jīng)保護(hù)治療除了降低LDL-C的作用外，還可以起到神經(jīng)保護(hù)作77《他汀防治卒中/TIA中國(guó)專家共識(shí)》他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;臨床描述危險(xiǎn)分層啟動(dòng)他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動(dòng)缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L標(biāo)準(zhǔn)<2.1mmol/L或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L或降低幅度30-40%強(qiáng)化《他汀防治卒中/TIA中國(guó)專家共識(shí)》他汀類藥物防治缺血性卒中78抗凝治療對(duì)大多數(shù)患者，不推薦抗凝；中國(guó)缺血性卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南對(duì)抗凝治療在心源性和少數(shù)非心源性卒中患者中應(yīng)用的推薦：主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成、房間隔瘤患者可考慮抗凝治療