醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制研究文獻(xiàn)回顧

醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制文獻(xiàn)回顧補(bǔ)償機(jī)制概念的界定經(jīng)濟(jì)管理中提到的“機(jī)制”，其本質(zhì)涵義是指一個復(fù)雜工作系統(tǒng)中的子系統(tǒng)的構(gòu)造、功能和相互之間的關(guān)系。系統(tǒng)學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為“機(jī)制”是指系統(tǒng)內(nèi)各子系統(tǒng)、各要素之間相互作用、相互聯(lián)系、相互制約的形式和運(yùn)動原理以及內(nèi)在的、本質(zhì)的工作方式。而在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，機(jī)制則更多的被理解為包含事物發(fā)展變化的規(guī)制和使其健康發(fā)展的制度。劉君.公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制若干問題的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[D].上海:上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院,2010.劉君.公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制若干問題的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[D].上海:上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院,2010.醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制通常意義上就是指醫(yī)院正常運(yùn)行中獲取收入的方式，也就是醫(yī)療服務(wù)最終誰買單的問題。但是基于經(jīng)濟(jì)學(xué)理論對于“機(jī)制”的定義內(nèi)涵，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)包含五個重要系子統(tǒng)，即“籌資（financing）”、“支付（payment）”、“組織（organization）”、“規(guī)制（regulation）”和“行為（behavior）”。它們相互聯(lián)系，協(xié)同作用，直接影響衛(wèi)生系統(tǒng)的效率、質(zhì)量和可及性，進(jìn)而又影響居民的健康狀態(tài)、滿意度和風(fēng)險(xiǎn)抵御能力等醫(yī)療服務(wù)體系績效目標(biāo)。醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制定義為“以醫(yī)療供給組織為核心、以資金流為紐帶，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入來源、保險(xiǎn)支付方式、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療行業(yè)市場環(huán)境以及政府對行業(yè)的規(guī)制等各方面關(guān)系在內(nèi)的醫(yī)療市場各方主體相互作用的制度安排”。金春林等.公立?？漆t(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制研究[R].北京:衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會,2010金春林等.公立?？漆t(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制研究[R].北京:衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會,2010醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制是指對醫(yī)療服務(wù)過程中衛(wèi)生資源的耗費(fèi)進(jìn)行彌補(bǔ)、充實(shí)的方式和途徑，也就是對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的耗費(fèi)有補(bǔ)償作用的各種要素的有機(jī)結(jié)合。其運(yùn)轉(zhuǎn)和作用的基本功能，就是保證醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)活動中的物化勞動和活勞動消耗得到足額的補(bǔ)償，以保證和滿足醫(yī)院簡單再生產(chǎn)和擴(kuò)大再生產(chǎn)的需要。門菊娥，高建民.非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005，12(4):64-66.門菊娥，高建民.非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005，12(4):64-66.二．醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的研究現(xiàn)狀目前，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究補(bǔ)償機(jī)制研究主要包括公立醫(yī)院（含公立?？漆t(yī)院）補(bǔ)償機(jī)制、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含和鄉(xiāng)村醫(yī)生）補(bǔ)償機(jī)制三塊。其中重點(diǎn)集中在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的研究，這方面的文獻(xiàn)較多。針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償機(jī)制及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的研究則相對較少。下面依次介紹上文提到的三種醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制研究文獻(xiàn)回顧的相關(guān)內(nèi)容。（一）公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制2009年4月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式出臺，《意見》中明確提出，推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，逐步解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題。在隨后的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009~2011年）》中又提出，要推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革。逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助3個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個渠道。1公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的研究現(xiàn)狀目前，我國公立醫(yī)院的收入主要由三部分組成，即政府直接投入（財(cái)政補(bǔ)助收入）、醫(yī)療收入、藥品收入和其他，其中財(cái)政補(bǔ)助收入僅占3%~5%。政府直接投入占比偏少，藥品收入占比偏高，是當(dāng)前公立醫(yī)院趨利性強(qiáng)、患者負(fù)擔(dān)重的一個重要原因。周瑩周瑩.新醫(yī)改方案下關(guān)于醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的思考[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(04):157-159.董瑩等通過對專業(yè)數(shù)據(jù)庫與相關(guān)網(wǎng)站的查詢,研究比較在不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系下,國外及我國港臺地區(qū)的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。董瑩等.國外及我國港臺地區(qū)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀研究[J].中醫(yī)藥管理雜志,2010(04):291-294.岳瑞娟岳瑞娟.適應(yīng)新醫(yī)改要求,進(jìn)一步完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制[J].董瑩等.國外及我國港臺地區(qū)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀研究[J].中醫(yī)藥管理雜志,2010(04):291-294.岳瑞娟.適應(yīng)新醫(yī)改要求,進(jìn)一步完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)版）,2009（09）：39-40.賁慧.對完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2010(09):113-115.凌云等.我國公立醫(yī)院補(bǔ)償方式存在的問題和對策.海軍醫(yī)學(xué)雜志[J].2008(01):72-73.（1）政府補(bǔ)償不足，這是當(dāng)前學(xué)者們普遍提到的一個共性的、突出的問題。（2）醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)長期處于低水平。（3）以藥補(bǔ)醫(yī)問題復(fù)雜。（4）補(bǔ)償范圍不明確。（5）補(bǔ)償方式單一。公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償是一個涉及到醫(yī)院、政府、患者三方之間利益關(guān)系的重大問題，在很大程度上決定著醫(yī)院和醫(yī)生獲得的經(jīng)濟(jì)激勵以及由此引發(fā)的服務(wù)提供行為。根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009~2011年）》中的要求，近期對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的研究主要集中在財(cái)政補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)兩個方面。公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)來源主要依靠政府財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)院的自身收入，隨著新醫(yī)改方案和配套措施的逐步實(shí)施，必然對醫(yī)院產(chǎn)生巨大影響，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的公立醫(yī)院補(bǔ)償模式正在發(fā)生改變。由于藥品加成在公立醫(yī)院總體收入中占據(jù)相當(dāng)大的比重，這也決定取消藥品加成不可能在短期內(nèi)完成、一步到位。因此，在補(bǔ)償機(jī)制改革的過程中，醫(yī)院或多或少地會面臨以下問題：補(bǔ)償機(jī)制改革期間的過渡問題；巨額利潤下降后，在補(bǔ)償不到位的情況下如何維持運(yùn)營的問題；適應(yīng)收入結(jié)構(gòu)變革的醫(yī)院運(yùn)營模式問題等。江益娟.“改革或取消藥品加成政策”對醫(yī)院的影響及合理建議[J].海峽藥學(xué),2009（11）：286-287.(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償機(jī)制研究現(xiàn)狀對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償機(jī)制的研究主要集中在財(cái)政補(bǔ)助方面。國家相關(guān)政策已經(jīng)明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由政府舉辦,并由縣級財(cái)政為主支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)與運(yùn)營。但是,由于我國不少地區(qū)縣鄉(xiāng)財(cái)政困難,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)行處于困境,農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)問題仍未有效改觀。因此,各級政府財(cái)政如何有效地支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)與運(yùn)營,成為政府舉辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要解決的首要問題。范溫慧范溫慧,孫淑云.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政支持方式探討[J].理論探索,2006（05）：114-116.文獻(xiàn)表明當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政補(bǔ)償面臨的主喲問題有：1.財(cái)政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入比例過低；2.財(cái)政投入不足,以藥養(yǎng)醫(yī)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要籌資方式；3.職工的社會保障費(fèi)用超過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的承受能力；4.財(cái)政保障機(jī)制的公平性還需要進(jìn)一步增強(qiáng)。蒲川蒲川.鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生體系建設(shè)的財(cái)政支出探索[J].農(nóng)村經(jīng)濟(jì),2009(07):73-76.《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出:轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式,完善補(bǔ)償機(jī)制。當(dāng)前,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償機(jī)制的研究較局限,關(guān)注點(diǎn)大多集中在政府投入。徐杰認(rèn)為習(xí)慣上把“補(bǔ)償”理解為政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入,這樣“補(bǔ)償機(jī)制”也就演變?yōu)椤巴度霗C(jī)制”,而這就把“補(bǔ)償機(jī)制”的內(nèi)涵嚴(yán)重局限了。事實(shí)上,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府補(bǔ)助、市場收入、服務(wù)成本,及其三者之間關(guān)系的研究,是非常重要和有意義的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償機(jī)制的研究應(yīng)該包括以下四個方面:1.政府補(bǔ)助、市場收入與服務(wù)成本之間的平衡關(guān)系2.政府補(bǔ)助的目的、途徑、方式和要領(lǐng)3.市場收入的服務(wù)項(xiàng)目、價格標(biāo)準(zhǔn)和交換方式4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)成本的標(biāo)準(zhǔn)化徐杰.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償機(jī)制研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2010（10）：16-18.新醫(yī)改政策出臺后，一些研究者圍繞著基本藥物制度、取消藥品加成政策進(jìn)行了一些探索和研究。于風(fēng)華等圍繞鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行國家基本藥物制度面臨的籌資困難問題,研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院籌資測算技術(shù)方法,以服務(wù)決策、完善政策設(shè)計(jì)。于風(fēng)華于風(fēng)華.國家基本藥物制度框架下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院籌資測算方法研究:以S縣為案例[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010（10）：29-33.實(shí)施國家基本藥物制度并實(shí)行藥品零差率銷售制度前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入渠道有三個方面：藥品差價收入、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、政府補(bǔ)助。實(shí)施基本藥物制度并實(shí)行零差率銷售后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入渠道只有兩大部分了：醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、政府補(bǔ)助。楊璐鷺在深入調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入渠道，根據(jù)“核定任務(wù)，核定收支，績效考核補(bǔ)助”的補(bǔ)償政策模式測算全疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施國家基本藥物制度，藥品零差率銷售，政府應(yīng)補(bǔ)償?shù)母黜?xiàng)費(fèi)用，對完善國家基本藥物制度提供建議。通過調(diào)查分析后，測算出實(shí)施國家基本藥物制度政府需補(bǔ)償?shù)母黝惤?jīng)費(fèi)，為實(shí)施基本藥物制度政府補(bǔ)償提供了理論參考依據(jù)。楊璐鷺楊璐鷺等.新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施國家基本藥物制度政府資金補(bǔ)償情況的測算[J].地方病通報(bào),2010(06):58-60.高廣穎等根據(jù)北京市二區(qū)一縣的現(xiàn)場調(diào)查，分析了藥品收入在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中的作用，藥品零差率政策的實(shí)施對衛(wèi)生院生存和發(fā)展的影響，提出了取消藥品加成率的條件、財(cái)政補(bǔ)助及時足額到位、建立備用金制度等措施，以保證藥品零差價政策的順利實(shí)施和推廣。零差率政策的實(shí)施降低了常用藥品的價格，使群眾得到了實(shí)惠；但同時，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也產(chǎn)生了比較大的影響。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：門急診人次增加，帶動醫(yī)療收入增加；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品差價率降低，藥品收支結(jié)余明顯減少。高廣穎等高廣穎等.北京市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品零差價實(shí)施效果研究[J].中國醫(yī)院,2009(07):21-25.（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制研究現(xiàn)狀我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展歷史只有僅僅十幾年的時間,許多政策正在制定和完善中,還沒有建立起完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資與補(bǔ)償機(jī)制,缺乏穩(wěn)定的資金來源渠道,因此影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。主要問題表現(xiàn)在：1.社區(qū)衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)不合理;2.解決業(yè)務(wù)用房的力度不夠;3.未完全納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍;4.經(jīng)費(fèi)投入不足;5.技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)收費(fèi)過低。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償可分為兩部分:公共產(chǎn)品補(bǔ)償和服務(wù)補(bǔ)償。前者屬于預(yù)防保健和公共衛(wèi)生范疇的項(xiàng)目,是政府行為,應(yīng)以政府投入或購買為主,必要時個人也應(yīng)分?jǐn)偛糠仲M(fèi)用;后者屬于有償服務(wù)的項(xiàng)目,除了從醫(yī)療保險(xiǎn)獲得補(bǔ)償外,個人也應(yīng)負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用,同時,社區(qū)應(yīng)根據(jù)各地的實(shí)際情況開展其他形式的補(bǔ)償,如商業(yè)保險(xiǎn)。宋杰等宋杰等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資與補(bǔ)償[J].國外醫(yī)學(xué)社會醫(yī)學(xué)分冊,2004(03):130-134.另外也有研究者對國內(nèi)外社區(qū)籌資機(jī)制進(jìn)行了比較研究，如：黃存瑞等根據(jù)國際國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn),對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資與經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償狀況進(jìn)行了分析和探討。