醫(yī)療補償機制研究文獻(xiàn)回顧

醫(yī)療機構(gòu)補償機制文獻(xiàn)回顧補償機制概念的界定經(jīng)濟(jì)管理中提到的“機制”，其本質(zhì)涵義是指一個復(fù)雜工作系統(tǒng)中的子系統(tǒng)的構(gòu)造、功能和相互之間的關(guān)系。系統(tǒng)學(xué)的觀點認(rèn)為“機制”是指系統(tǒng)內(nèi)各子系統(tǒng)、各要素之間相互作用、相互聯(lián)系、相互制約的形式和運動原理以及內(nèi)在的、本質(zhì)的工作方式。而在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，機制則更多的被理解為包含事物發(fā)展變化的規(guī)制和使其健康發(fā)展的制度。劉君.公立醫(yī)院補償機制若干問題的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[D].上海:上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院,2010.劉君.公立醫(yī)院補償機制若干問題的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[D].上海:上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院,2010.醫(yī)院補償機制通常意義上就是指醫(yī)院正常運行中獲取收入的方式，也就是醫(yī)療服務(wù)最終誰買單的問題。但是基于經(jīng)濟(jì)學(xué)理論對于“機制”的定義內(nèi)涵，醫(yī)院補償機制應(yīng)包含五個重要系子統(tǒng)，即“籌資（financing）”、“支付（payment）”、“組織（organization）”、“規(guī)制（regulation）”和“行為（behavior）”。它們相互聯(lián)系，協(xié)同作用，直接影響衛(wèi)生系統(tǒng)的效率、質(zhì)量和可及性，進(jìn)而又影響居民的健康狀態(tài)、滿意度和風(fēng)險抵御能力等醫(yī)療服務(wù)體系績效目標(biāo)。醫(yī)院補償機制定義為“以醫(yī)療供給組織為核心、以資金流為紐帶，包括醫(yī)療機構(gòu)收入來源、保險支付方式、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療行業(yè)市場環(huán)境以及政府對行業(yè)的規(guī)制等各方面關(guān)系在內(nèi)的醫(yī)療市場各方主體相互作用的制度安排”。金春林等.公立專科醫(yī)院的補償機制研究[R].北京:衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會,2010金春林等.公立?？漆t(yī)院的補償機制研究[R].北京:衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會,2010醫(yī)院的補償機制是指對醫(yī)療服務(wù)過程中衛(wèi)生資源的耗費進(jìn)行彌補、充實的方式和途徑，也就是對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的耗費有補償作用的各種要素的有機結(jié)合。其運轉(zhuǎn)和作用的基本功能，就是保證醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)活動中的物化勞動和活勞動消耗得到足額的補償，以保證和滿足醫(yī)院簡單再生產(chǎn)和擴(kuò)大再生產(chǎn)的需要。門菊娥，高建民.非營利性醫(yī)療機構(gòu)補償機制研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005，12(4):64-66.門菊娥，高建民.非營利性醫(yī)療機構(gòu)補償機制研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005，12(4):64-66.二．醫(yī)療機構(gòu)補償機制的研究現(xiàn)狀目前，對醫(yī)療機構(gòu)研究補償機制研究主要包括公立醫(yī)院（含公立?？漆t(yī)院）補償機制、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)補償機制、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含和鄉(xiāng)村醫(yī)生）補償機制三塊。其中重點集中在公立醫(yī)院補償機制的研究，這方面的文獻(xiàn)較多。針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償機制及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)補償機制的研究則相對較少。下面依次介紹上文提到的三種醫(yī)療機構(gòu)補償機制研究文獻(xiàn)回顧的相關(guān)內(nèi)容。（一）公立醫(yī)院補償機制2009年4月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式出臺，《意見》中明確提出，推進(jìn)公立醫(yī)院補償機制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補償政策，逐步解決“以藥補醫(yī)”問題。在隨后的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009~2011年）》中又提出，要推進(jìn)公立醫(yī)院補償機制改革。逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道。1公立醫(yī)院補償機制的研究現(xiàn)狀目前，我國公立醫(yī)院的收入主要由三部分組成，即政府直接投入（財政補助收入）、醫(yī)療收入、藥品收入和其他，其中財政補助收入僅占3%~5%。政府直接投入占比偏少，藥品收入占比偏高，是當(dāng)前公立醫(yī)院趨利性強、患者負(fù)擔(dān)重的一個重要原因。周瑩周瑩.新醫(yī)改方案下關(guān)于醫(yī)院補償機制的思考[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(04):157-159.董瑩等通過對專業(yè)數(shù)據(jù)庫與相關(guān)網(wǎng)站的查詢,研究比較在不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系下,國外及我國港臺地區(qū)的公立醫(yī)院補償機制。董瑩等.國外及我國港臺地區(qū)公立醫(yī)院補償機制現(xiàn)狀研究[J].中醫(yī)藥管理雜志,2010(04):291-294.岳瑞娟岳瑞娟.適應(yīng)新醫(yī)改要求,進(jìn)一步完善公立醫(yī)院補償機制[J].董瑩等.國外及我國港臺地區(qū)公立醫(yī)院補償機制現(xiàn)狀研究[J].中醫(yī)藥管理雜志,2010(04):291-294.岳瑞娟.適應(yīng)新醫(yī)改要求,進(jìn)一步完善公立醫(yī)院補償機制[J].財經(jīng)界（學(xué)術(shù)版）,2009（09）：39-40.賁慧.對完善公立醫(yī)院補償機制的探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2010(09):113-115.凌云等.我國公立醫(yī)院補償方式存在的問題和對策.海軍醫(yī)學(xué)雜志[J].2008(01):72-73.（1）政府補償不足，這是當(dāng)前學(xué)者們普遍提到的一個共性的、突出的問題。（2）醫(yī)療服務(wù)收費長期處于低水平。（3）以藥補醫(yī)問題復(fù)雜。（4）補償范圍不明確。（5）補償方式單一。公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)補償是一個涉及到醫(yī)院、政府、患者三方之間利益關(guān)系的重大問題，在很大程度上決定著醫(yī)院和醫(yī)生獲得的經(jīng)濟(jì)激勵以及由此引發(fā)的服務(wù)提供行為。根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009~2011年）》中的要求，近期對公立醫(yī)院補償機制的研究主要集中在財政補助和服務(wù)收費兩個方面。公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)來源主要依靠政府財政補貼和醫(yī)院的自身收入，隨著新醫(yī)改方案和配套措施的逐步實施，必然對醫(yī)院產(chǎn)生巨大影響，“以藥補醫(yī)”的公立醫(yī)院補償模式正在發(fā)生改變。由于藥品加成在公立醫(yī)院總體收入中占據(jù)相當(dāng)大的比重，這也決定取消藥品加成不可能在短期內(nèi)完成、一步到位。因此，在補償機制改革的過程中，醫(yī)院或多或少地會面臨以下問題：補償機制改革期間的過渡問題；巨額利潤下降后，在補償不到位的情況下如何維持運營的問題；適應(yīng)收入結(jié)構(gòu)變革的醫(yī)院運營模式問題等。江益娟.“改革或取消藥品加成政策”對醫(yī)院的影響及合理建議[J].海峽藥學(xué),2009（11）：286-287.(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償機制研究現(xiàn)狀對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償機制的研究主要集中在財政補助方面。國家相關(guān)政策已經(jīng)明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由政府舉辦,并由縣級財政為主支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)與運營。但是,由于我國不少地區(qū)縣鄉(xiāng)財政困難,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運行處于困境,農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)問題仍未有效改觀。因此,各級政府財政如何有效地支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)與運營,成為政府舉辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要解決的首要問題。范溫慧范溫慧,孫淑云.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政支持方式探討[J].理論探索,2006（05）：114-116.文獻(xiàn)表明當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補償面臨的主喲問題有：1.財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入比例過低；2.財政投入不足,以藥養(yǎng)醫(yī)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要籌資方式；3.職工的社會保障費用超過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的承受能力；4.財政保障機制的公平性還需要進(jìn)一步增強。蒲川蒲川.鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生體系建設(shè)的財政支出探索[J].農(nóng)村經(jīng)濟(jì),2009(07):73-76.《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出:轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制和服務(wù)模式,完善補償機制。當(dāng)前,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償機制的研究較局限,關(guān)注點大多集中在政府投入。徐杰認(rèn)為習(xí)慣上把“補償”理解為政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入,這樣“補償機制”也就演變?yōu)椤巴度霗C制”,而這就把“補償機制”的內(nèi)涵嚴(yán)重局限了。事實上,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府補助、市場收入、服務(wù)成本,及其三者之間關(guān)系的研究,是非常重要和有意義的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償機制的研究應(yīng)該包括以下四個方面:1.政府補助、市場收入與服務(wù)成本之間的平衡關(guān)系2.政府補助的目的、途徑、方式和要領(lǐng)3.市場收入的服務(wù)項目、價格標(biāo)準(zhǔn)和交換方式4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)成本的標(biāo)準(zhǔn)化徐杰.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償機制研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2010（10）：16-18.新醫(yī)改政策出臺后，一些研究者圍繞著基本藥物制度、取消藥品加成政策進(jìn)行了一些探索和研究。于風(fēng)華等圍繞鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行國家基本藥物制度面臨的籌資困難問題,研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院籌資測算技術(shù)方法,以服務(wù)決策、完善政策設(shè)計。于風(fēng)華于風(fēng)華.國家基本藥物制度框架下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院籌資測算方法研究:以S縣為案例[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010（10）：29-33.實施國家基本藥物制度并實行藥品零差率銷售制度前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入渠道有三個方面：藥品差價收入、醫(yī)療服務(wù)收費、政府補助。實施基本藥物制度并實行零差率銷售后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入渠道只有兩大部分了：醫(yī)療服務(wù)收費、政府補助。楊璐鷺在深入調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入渠道，根據(jù)“核定任務(wù)，核定收支，績效考核補助”的補償政策模式測算全疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施國家基本藥物制度，藥品零差率銷售，政府應(yīng)補償?shù)母黜椯M用，對完善國家基本藥物制度提供建議。通過調(diào)查分析后，測算出實施國家基本藥物制度政府需補償?shù)母黝惤?jīng)費，為實施基本藥物制度政府補償提供了理論參考依據(jù)。楊璐鷺楊璐鷺等.新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施國家基本藥物制度政府資金補償情況的測算[J].地方病通報,2010(06):58-60.高廣穎等根據(jù)北京市二區(qū)一縣的現(xiàn)場調(diào)查，分析了藥品收入在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中的作用，藥品零差率政策的實施對衛(wèi)生院生存和發(fā)展的影響，提出了取消藥品加成率的條件、財政補助及時足額到位、建立備用金制度等措施，以保證藥品零差價政策的順利實施和推廣。零差率政策的實施降低了常用藥品的價格，使群眾得到了實惠；但同時，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也產(chǎn)生了比較大的影響。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：門急診人次增加，帶動醫(yī)療收入增加；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品差價率降低，藥品收支結(jié)余明顯減少。高廣穎等高廣穎等.北京市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品零差價實施效果研究[J].中國醫(yī)院,2009(07):21-25.（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)補償機制研究現(xiàn)狀我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展歷史只有僅僅十幾年的時間,許多政策正在制定和完善中,還沒有建立起完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資與補償機制,缺乏穩(wěn)定的資金來源渠道,因此影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。主要問題表現(xiàn)在：1.社區(qū)衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)不合理;2.解決業(yè)務(wù)用房的力度不夠;3.未完全納入醫(yī)療保險報銷范圍;4.經(jīng)費投入不足;5.技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)收費過低。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補償可分為兩部分:公共產(chǎn)品補償和服務(wù)補償。前者屬于預(yù)防保健和公共衛(wèi)生范疇的項目,是政府行為,應(yīng)以政府投入或購買為主,必要時個人也應(yīng)分?jǐn)偛糠仲M用;后者屬于有償服務(wù)的項目,除了從醫(yī)療保險獲得補償外,個人也應(yīng)負(fù)擔(dān)部分費用,同時,社區(qū)應(yīng)根據(jù)各地的實際情況開展其他形式的補償,如商業(yè)保險。宋杰等宋杰等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資與補償[J].國外醫(yī)學(xué)社會醫(yī)學(xué)分冊,2004(03):130-134.另外也有研究者對國內(nèi)外社區(qū)籌資機制進(jìn)行了比較研究，如：黃存瑞等根據(jù)國際國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn),對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資與經(jīng)濟(jì)補償狀況進(jìn)行了分析和探討。