婦產(chǎn)科第7章課件

第七章正常分娩分娩：

妊娠滿28周及以后，胎兒及其附屬物全部從母體娩出的過(guò)程。

早產(chǎn)：

妊娠滿28周至不滿37足周之間分娩者。

足月產(chǎn)：

妊娠滿37周至不滿42足周之間分娩者。

過(guò)期產(chǎn)：

妊娠滿42周及以后分娩者。

定義目錄第一節(jié)影響分娩的因素第二節(jié)枕先露的分娩機(jī)制第三節(jié)先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷

第四節(jié)

分娩的臨床經(jīng)過(guò)及處理

第五節(jié)分娩鎮(zhèn)痛【案例分析7-1】

25歲初產(chǎn)婦，妊娠39周，規(guī)律宮縮7小時(shí)。檢查：產(chǎn)婦精神狀態(tài)尚可，血壓120／80mmHg，枕左前位，胎心146次／分，預(yù)測(cè)胎兒體重為3000g，宮縮持續(xù)40～50秒，間歇3～4分鐘，骨盆外測(cè)量髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm,骶恥外徑19cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑18cm，恥骨弓角度900，肛查宮口開(kāi)大3cm，S=0,未破膜。思考：

1．決定分娩能否順利的因素有哪些？2．請(qǐng)從影響分娩四因素分析該產(chǎn)婦的產(chǎn)程目前是否有異常？

影響分娩的因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦的精神心理因素。若各因素均正常并能相互適應(yīng)，胎兒能順利經(jīng)陰道自然娩出，即正常分娩。一、產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從子宮腔內(nèi)逼出的力量稱(chēng)為產(chǎn)力。產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹肌及隔肌收縮力、肛提肌收縮力。

一、產(chǎn)力

（一）子宮收縮力主力特點(diǎn)：

1.節(jié)律性:2．對(duì)稱(chēng)性：3．極性：4．縮復(fù)作用：（二）腹肌及膈肌收縮力輔力（三）肛提肌收縮力輔力一、產(chǎn)力

子宮節(jié)律性收縮示意圖

二、產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，包括骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。（一）骨產(chǎn)道

1．骨盆入口平面：（1）入口前后徑：（2）入口橫徑：（3）入口斜徑：二、產(chǎn)道

3．骨盆出口平面：（1）出口前后徑：（2）出口橫徑：即坐骨結(jié)節(jié)間徑，正常值9cm。（3）出口前矢狀徑：（4）出口后矢狀徑：二、產(chǎn)道

5．骨盆傾斜度：指婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為600。若骨盆傾斜度過(guò)大，將影響胎頭入盆和娩出。

二、產(chǎn)道

（二）軟產(chǎn)道

由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織所構(gòu)成的彎曲管道。1．子宮下段的形成：由非孕時(shí)長(zhǎng)約lcm子宮峽部隨妊娠進(jìn)展逐漸伸展而成，臨產(chǎn)后長(zhǎng)達(dá)7～l0cm，成為軟產(chǎn)道的一部分。生理縮復(fù)環(huán)：二、產(chǎn)道

2．宮頸的變化（1）宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮頸口后擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮頸口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行。（2）宮頸外口擴(kuò)張：宮口開(kāi)全(直徑10cm)，可使足月胎頭娩出。

3．骨盆底、陰道及會(huì)陰的變化：二、產(chǎn)道初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦宮頸管消失和宮口擴(kuò)張示意圖

三、胎兒

（一）胎兒大小1．胎頭顱骨：胎頭由兩塊額骨、兩塊頂骨、兩塊顳骨、一塊枕骨構(gòu)成。兩頂骨之間的縫隙為矢狀縫兩頂骨與兩額骨間的縫隙為冠狀縫枕骨與兩頂骨間的縫隙為人字縫兩顳骨與兩頂骨間的縫隙為顳縫兩額骨間的縫隙為額縫。

三、胎兒

三、胎兒

（1）雙頂徑（BPD）：為兩側(cè)頂骨隆突間的距離，是胎頭最大橫徑，妊娠足月時(shí)平均為9.3cm。臨床上，B型超聲檢測(cè)此值可用于判斷胎兒大小。（2）枕額徑：（3）枕下前囟徑：（4）枕頦徑：2．胎頭徑線主要有：

四、精神心理因素

分娩過(guò)程中，由于產(chǎn)婦受多種精神心理因素影響，如陌生的環(huán)境、宮縮痛，擔(dān)心胎兒性別不理想，害怕胎兒畸形等，使產(chǎn)婦處于焦慮不安和恐懼狀態(tài)，影響機(jī)體內(nèi)部的平衡、適應(yīng)力和健康，可導(dǎo)致子宮收縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢，胎先露下降受阻、胎兒窘迫，影響產(chǎn)程進(jìn)展，出現(xiàn)難產(chǎn)的可能。

第二節(jié)

枕先露的分娩機(jī)制一、銜接

定義：胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱(chēng)為銜接或入盆。

經(jīng)產(chǎn)婦多在臨產(chǎn)后胎頭銜接，初產(chǎn)婦大多在預(yù)產(chǎn)期前1～2周內(nèi)胎頭銜接。正常情況下胎頭呈半俯屈狀態(tài)，以枕額徑銜接于骨盆入口平面，胎頭矢狀縫位于骨盆右斜徑上，胎頭枕骨位于骨盆左前方?！究键c(diǎn)鏈接】

初產(chǎn)婦胎頭銜接的時(shí)間一般是在？A．預(yù)產(chǎn)期前1～2周B．臨產(chǎn)前24～48小時(shí)C．臨產(chǎn)后D．第一產(chǎn)程E．第二產(chǎn)程

答案：A。解析：初產(chǎn)婦大多在預(yù)產(chǎn)期前1～2周內(nèi)胎頭銜接，經(jīng)產(chǎn)婦多在臨產(chǎn)后胎頭銜接。

二、下降

胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作稱(chēng)為下降。下降貫穿于整個(gè)分娩過(guò)程。下降動(dòng)作呈間斷性，宮縮時(shí)胎頭下降，間歇時(shí)胎頭稍回縮。觀察胎頭下降程度是判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志。因?qū)m口擴(kuò)張較慢和陰道、盆底軟組織阻力較大，初產(chǎn)婦胎頭下降速度較經(jīng)產(chǎn)婦慢。

四、內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致，稱(chēng)為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。胎頭枕部到達(dá)骨盆底時(shí)，首先遇到肛提肌阻力，胎頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)450，小囟門(mén)轉(zhuǎn)至恥骨弓的下方。在第一產(chǎn)程末，完成此動(dòng)作。五、仰伸當(dāng)胎頭枕骨達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，以恥骨弓為支點(diǎn)逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頦相繼從會(huì)陰前緣娩出。此時(shí)，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口平面。六、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎頭娩出后，胎頭枕部順時(shí)針旋轉(zhuǎn)450，使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，稱(chēng)為復(fù)位。此時(shí)在骨盆腔內(nèi)胎兒前(右)肩向前向中線旋轉(zhuǎn)450，使胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致，胎頭枕部隨胎肩轉(zhuǎn)動(dòng)在外繼續(xù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)450，以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱(chēng)外旋轉(zhuǎn)。

七、胎肩及胎兒娩出胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前(右)肩從恥骨弓下娩出，后(左)肩從會(huì)陰前緣娩出，隨即胎體及胎兒下肢取側(cè)位娩出。第三節(jié)先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷

女性，26歲，孕2產(chǎn)0，孕39周，近4天來(lái)食欲增加，昨晚10點(diǎn)開(kāi)始，自覺(jué)腹部輕微陣痛，一夜未睡，今晨8點(diǎn)就診，精神疲乏。檢查：枕右前位，胎心150次/分，宮縮不規(guī)律，10～20分鐘1次，每次持續(xù)約20秒，骨盆外測(cè)量未發(fā)現(xiàn)異常。肛門(mén)檢查：先露部頭，宮口未開(kāi)，S=0，未破膜。給予地西泮10mg靜脈推注后，孕婦宮縮停止。思考：1．請(qǐng)問(wèn)該孕婦出現(xiàn)以上征象的原因是什么？2．為何給予地西泮10mg靜脈推注后宮縮停止？

【案例分析7-2】一、先兆臨產(chǎn)分娩發(fā)動(dòng)之前，孕婦常出現(xiàn)一些預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀，稱(chēng)先兆臨產(chǎn)。（一）假臨產(chǎn)

臨產(chǎn)前1～2周，孕婦常有不規(guī)律宮縮，稱(chēng)為假臨產(chǎn)。其特點(diǎn)有：①宮頸管不逐漸消失，宮口不擴(kuò)張。②宮縮持續(xù)時(shí)間＜30秒，間歇時(shí)間＞10分鐘，宮縮強(qiáng)度不逐漸增加。③宮縮常在夜間出現(xiàn)，次日清晨消失。④若給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物，宮縮可被抑制。

一、先兆臨產(chǎn)

（二）胎兒下降感

胎先露部入盆后，子宮底高度下降，孕婦自覺(jué)上腹部受壓感消失，有輕松感，食欲增強(qiáng)，食量增多，呼吸較前舒適。（三）見(jiàn)紅分娩發(fā)動(dòng)前24～48小時(shí)內(nèi)，因?qū)m頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂可有少量出血，與宮頸管內(nèi)黏液栓混合并自陰道排出，稱(chēng)為“見(jiàn)紅”。是分娩即將開(kāi)始比較可靠的征象。

【考點(diǎn)鏈接】

初產(chǎn)婦，足月妊娠就診，醫(yī)生告知先兆臨產(chǎn)收入院，最可靠的依據(jù)是：A．規(guī)律宮縮B．胎兒下降感C．尿頻D．見(jiàn)紅E．宮口擴(kuò)張

答案：D。解析：見(jiàn)紅是分娩即將開(kāi)始比較可靠的征象。

二、臨產(chǎn)的診斷

臨產(chǎn)的主要標(biāo)志是：規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，伴有進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。第四節(jié)分娩的臨床經(jīng)過(guò)及處理

初產(chǎn)婦，30歲，妊娠39+2周，規(guī)律性宮縮5小時(shí)后，于今日凌晨2：00入院，檢查：枕左前位，胎心145次/分，骨盆外測(cè)量正常，預(yù)測(cè)胎兒體重3100g,，宮縮持續(xù)35秒，間歇4～5分鐘，宮口開(kāi)大1.5cm，8：00宮口開(kāi)大3cm，宮縮持續(xù)約50秒，間歇2～3分鐘，胎心148次/分，12：00宮口開(kāi)全，13：20胎兒娩出，13：40胎盤(pán)娩出。思考：1．該產(chǎn)婦恰當(dāng)?shù)脑\斷是什么？

2．請(qǐng)寫(xiě)出該產(chǎn)婦第一產(chǎn)程潛伏期、活躍期，第二產(chǎn)程，第三產(chǎn)程分別是多長(zhǎng)時(shí)間？【案例分析7-3】

一、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期（一）總產(chǎn)程

指從規(guī)律宮縮開(kāi)始直到胎兒、胎盤(pán)娩出為止，即為分娩全過(guò)程。

初產(chǎn)婦約需13～18小時(shí)，

經(jīng)產(chǎn)婦約需6～9小時(shí)。分為3個(gè)產(chǎn)程。一、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期（二）產(chǎn)程分期1．第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期）：初產(chǎn)婦約需11～12小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦約需6～8小時(shí)。2．第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：初產(chǎn)婦需1～2小時(shí)，不應(yīng)超過(guò)2小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，不超過(guò)1小時(shí)。3．第三產(chǎn)程（胎盤(pán)娩出期）：約需5～15分鐘，不超過(guò)30分鐘。

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理（一）臨床表現(xiàn)1．規(guī)律宮縮：2．宮口擴(kuò)張：確定宮口擴(kuò)張程度可通過(guò)肛門(mén)檢查或陰道檢查。3．胎頭下降：通過(guò)陰道檢查，可明確胎頭顱骨最低點(diǎn)的位置，并能判斷胎位。

4．胎膜破裂：簡(jiǎn)稱(chēng)破膜。破膜多發(fā)生于宮口近開(kāi)全時(shí)。

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理（二）觀察產(chǎn)程及處理1．觀察宮縮：注意宮縮的持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間、宮縮的強(qiáng)度。方法：（1）助產(chǎn)人員將手掌放在產(chǎn)婦腹壁上感受。（2）胎兒監(jiān)護(hù)儀：①外監(jiān)護(hù)：臨床常用，適用于第一產(chǎn)程、胎膜未破。②內(nèi)監(jiān)護(hù)：適用于胎膜已破、宮口擴(kuò)張1cm以上。

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理2．觀察胎心：（1）聽(tīng)診胎心音：宮縮間歇期聽(tīng)診每次聽(tīng)診1分鐘，潛伏期每隔1～2小時(shí)聽(tīng)胎心1次，活躍期每15～30分鐘聽(tīng)胎心1次。（2）胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心音：多用外監(jiān)護(hù)描記胎心曲線。一般每15分鐘對(duì)胎心監(jiān)護(hù)曲線進(jìn)行評(píng)估1次，宮縮強(qiáng)時(shí)每隔5分鐘評(píng)估1次。

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理3．觀察宮口擴(kuò)張及胎頭下降：產(chǎn)程圖：橫坐標(biāo)為臨產(chǎn)時(shí)間（小時(shí)），左側(cè)縱坐標(biāo)為宮口擴(kuò)張程度（cm），右側(cè)縱坐標(biāo)為先露下降程度（cm）。用紅色“O”表示宮頸口擴(kuò)張藍(lán)色“×”表示胎頭最低點(diǎn)位置。產(chǎn)程圖

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理（1）宮口擴(kuò)張曲線：潛伏期：是指從規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口擴(kuò)張3cm，約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)，超過(guò)16小時(shí)為潛伏期延長(zhǎng)；活躍期：是指宮口擴(kuò)張3cm至宮口擴(kuò)張10cm（開(kāi)全），約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)為活躍期延長(zhǎng)。

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理（2）胎頭下降曲線：坐骨棘平面是判斷胎頭下降程度的標(biāo)志。如：棘平：以“0”表示；棘上lcm時(shí)，以“－l”表示；棘下1cm時(shí)，以“+l”表達(dá)，依此類(lèi)推。胎頭下降程度可作為判斷分娩難易的可靠指標(biāo)。胎頭下降程度的判斷

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理4．觀察胎膜破裂：胎膜多在宮口近開(kāi)全時(shí)自然破裂。一旦胎膜破裂，應(yīng)立即聽(tīng)胎心，并觀察羊水顏色、性狀、流出量，同時(shí)記錄破膜時(shí)間。若胎頭未銜接發(fā)生破膜，指導(dǎo)產(chǎn)婦取臀高側(cè)臥位，防止臍帶脫垂。破膜超過(guò)12小時(shí)尚未分娩者，給予抗生素，預(yù)防感染。5．觀察血壓：產(chǎn)程中每隔4～6小時(shí)，在宮縮間歇測(cè)血壓1次

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理6．指導(dǎo)飲食：7．活動(dòng)與休息：8．指導(dǎo)排尿與排便：產(chǎn)婦每2～4小時(shí)排尿1次。初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)<2cm時(shí)，可行溫肥皂水灌腸目的：灌腸可清潔腸道，反射性加強(qiáng)宮縮，加速產(chǎn)程進(jìn)展，還能避免產(chǎn)時(shí)污染。但陰道流血、胎膜已破、胎頭未銜接、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、嚴(yán)重心臟病、宮縮強(qiáng)估計(jì)1小時(shí)內(nèi)分娩等情況，禁止灌腸。

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理9．肛門(mén)檢查：潛伏期2～4小時(shí)肛門(mén)檢查1次，活躍期1～2小時(shí)肛門(mén)檢查1次，在宮縮時(shí)進(jìn)行。通過(guò)肛查能了解宮頸軟硬度、宮頸厚薄、宮口擴(kuò)張程度、是否破膜、骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。為避免感染，整個(gè)產(chǎn)程肛門(mén)檢查次數(shù)不應(yīng)超過(guò)10次。10．陰道檢查：應(yīng)在嚴(yán)格消毒下進(jìn)行。11．精神心理安慰：

三、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理（一）臨床表現(xiàn)

1．宮縮頻且強(qiáng)：2．產(chǎn)婦屏氣：3．肛門(mén)松弛：4．胎頭撥露：宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，宮縮間歇期胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱(chēng)為胎頭撥露。5．胎頭著冠：經(jīng)幾次胎頭撥露后，胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎頭不再回縮，稱(chēng)為胎頭著冠。6．胎兒娩出：

三、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理（二）觀察產(chǎn)程及處理1．密切監(jiān)測(cè)胎心：每5～10分鐘聽(tīng)1次或用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)。2．指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：3.接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，應(yīng)將產(chǎn)婦送入產(chǎn)房，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。

三、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理（1）外陰沖洗和消毒：用肥皂水紗布球擦洗外陰部，順序?yàn)椋盒￡幋?、大陰唇、陰阜、兩腿?nèi)側(cè)上1/3段、會(huì)陰及肛門(mén)周?chē)?.1％苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液或聚維酮碘依次消毒外陰，消毒順序先中間后周?chē)?，最后肛門(mén)。（2）接生者準(zhǔn)備：

三、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理4．接產(chǎn)（1）會(huì)陰撕裂的誘因：（2）接產(chǎn)的時(shí)機(jī)和要領(lǐng)：當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)開(kāi)始保護(hù)會(huì)陰，并協(xié)助胎頭俯屈，使胎頭以最小徑線在宮縮間歇時(shí)緩慢通過(guò)陰道口，可有效預(yù)防會(huì)陰撕裂。胎肩娩出時(shí)仍應(yīng)注意保護(hù)好會(huì)陰。接產(chǎn)者指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)屏氣用力完成分娩。（3）接產(chǎn)步驟：（4）會(huì)陰切開(kāi)：接產(chǎn)的步驟

四、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理（一）臨床表現(xiàn)1．胎盤(pán)剝離：2．胎盤(pán)完整剝離征象（1）宮體變硬呈球形，下段被擴(kuò)張，宮體呈狹長(zhǎng)形被推向上，宮底升高達(dá)臍上。（2）剝離的胎盤(pán)降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)。（3）陰道少量流血。（4）接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不回縮。3．胎盤(pán)剝離及排出方式（1）胎兒面娩出式：多見(jiàn)。（2）母體面娩出式：

四、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理（二）處理1．新生兒處理（1）清理呼吸道：（2）處理臍帶：（3）新生兒阿普加（Apgar）評(píng)