婦產(chǎn)科第7章課件

第七章正常分娩分娩：

妊娠滿28周及以后，胎兒及其附屬物全部從母體娩出的過程。

早產(chǎn)：

妊娠滿28周至不滿37足周之間分娩者。

足月產(chǎn)：

妊娠滿37周至不滿42足周之間分娩者。

過期產(chǎn)：

妊娠滿42周及以后分娩者。

定義目錄第一節(jié)影響分娩的因素第二節(jié)枕先露的分娩機制第三節(jié)先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷

第四節(jié)

分娩的臨床經(jīng)過及處理

第五節(jié)分娩鎮(zhèn)痛【案例分析7-1】

25歲初產(chǎn)婦，妊娠39周，規(guī)律宮縮7小時。檢查：產(chǎn)婦精神狀態(tài)尚可，血壓120／80mmHg，枕左前位，胎心146次／分，預(yù)測胎兒體重為3000g，宮縮持續(xù)40～50秒，間歇3～4分鐘，骨盆外測量髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm,骶恥外徑19cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑18cm，恥骨弓角度900，肛查宮口開大3cm，S=0,未破膜。思考：

1．決定分娩能否順利的因素有哪些？2．請從影響分娩四因素分析該產(chǎn)婦的產(chǎn)程目前是否有異常？

影響分娩的因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦的精神心理因素。若各因素均正常并能相互適應(yīng)，胎兒能順利經(jīng)陰道自然娩出，即正常分娩。一、產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從子宮腔內(nèi)逼出的力量稱為產(chǎn)力。產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹肌及隔肌收縮力、肛提肌收縮力。

一、產(chǎn)力

（一）子宮收縮力主力特點：

1.節(jié)律性:2．對稱性：3．極性：4．縮復(fù)作用：（二）腹肌及膈肌收縮力輔力（三）肛提肌收縮力輔力一、產(chǎn)力

子宮節(jié)律性收縮示意圖

二、產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，包括骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。（一）骨產(chǎn)道

1．骨盆入口平面：（1）入口前后徑：（2）入口橫徑：（3）入口斜徑：二、產(chǎn)道

3．骨盆出口平面：（1）出口前后徑：（2）出口橫徑：即坐骨結(jié)節(jié)間徑，正常值9cm。（3）出口前矢狀徑：（4）出口后矢狀徑：二、產(chǎn)道

5．骨盆傾斜度：指婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為600。若骨盆傾斜度過大，將影響胎頭入盆和娩出。

二、產(chǎn)道

（二）軟產(chǎn)道

由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織所構(gòu)成的彎曲管道。1．子宮下段的形成：由非孕時長約lcm子宮峽部隨妊娠進(jìn)展逐漸伸展而成，臨產(chǎn)后長達(dá)7～l0cm，成為軟產(chǎn)道的一部分。生理縮復(fù)環(huán)：二、產(chǎn)道

2．宮頸的變化（1）宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮頸口后擴張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮頸口擴張同時進(jìn)行。（2）宮頸外口擴張：宮口開全(直徑10cm)，可使足月胎頭娩出。

3．骨盆底、陰道及會陰的變化：二、產(chǎn)道初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦宮頸管消失和宮口擴張示意圖

三、胎兒

（一）胎兒大小1．胎頭顱骨：胎頭由兩塊額骨、兩塊頂骨、兩塊顳骨、一塊枕骨構(gòu)成。兩頂骨之間的縫隙為矢狀縫兩頂骨與兩額骨間的縫隙為冠狀縫枕骨與兩頂骨間的縫隙為人字縫兩顳骨與兩頂骨間的縫隙為顳縫兩額骨間的縫隙為額縫。

三、胎兒

三、胎兒

（1）雙頂徑（BPD）：為兩側(cè)頂骨隆突間的距離，是胎頭最大橫徑，妊娠足月時平均為9.3cm。臨床上，B型超聲檢測此值可用于判斷胎兒大小。（2）枕額徑：（3）枕下前囟徑：（4）枕頦徑：2．胎頭徑線主要有：

四、精神心理因素

分娩過程中，由于產(chǎn)婦受多種精神心理因素影響，如陌生的環(huán)境、宮縮痛，擔(dān)心胎兒性別不理想，害怕胎兒畸形等，使產(chǎn)婦處于焦慮不安和恐懼狀態(tài)，影響機體內(nèi)部的平衡、適應(yīng)力和健康，可導(dǎo)致子宮收縮乏力、宮口擴張緩慢，胎先露下降受阻、胎兒窘迫，影響產(chǎn)程進(jìn)展，出現(xiàn)難產(chǎn)的可能。

第二節(jié)

枕先露的分娩機制一、銜接

定義：胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱為銜接或入盆。

經(jīng)產(chǎn)婦多在臨產(chǎn)后胎頭銜接，初產(chǎn)婦大多在預(yù)產(chǎn)期前1～2周內(nèi)胎頭銜接。正常情況下胎頭呈半俯屈狀態(tài)，以枕額徑銜接于骨盆入口平面，胎頭矢狀縫位于骨盆右斜徑上，胎頭枕骨位于骨盆左前方?！究键c鏈接】

初產(chǎn)婦胎頭銜接的時間一般是在？A．預(yù)產(chǎn)期前1～2周B．臨產(chǎn)前24～48小時C．臨產(chǎn)后D．第一產(chǎn)程E．第二產(chǎn)程

答案：A。解析：初產(chǎn)婦大多在預(yù)產(chǎn)期前1～2周內(nèi)胎頭銜接，經(jīng)產(chǎn)婦多在臨產(chǎn)后胎頭銜接。

二、下降

胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作稱為下降。下降貫穿于整個分娩過程。下降動作呈間斷性，宮縮時胎頭下降，間歇時胎頭稍回縮。觀察胎頭下降程度是判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志。因?qū)m口擴張較慢和陰道、盆底軟組織阻力較大，初產(chǎn)婦胎頭下降速度較經(jīng)產(chǎn)婦慢。

四、內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致，稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。胎頭枕部到達(dá)骨盆底時，首先遇到肛提肌阻力，胎頭逆時針旋轉(zhuǎn)450，小囟門轉(zhuǎn)至恥骨弓的下方。在第一產(chǎn)程末，完成此動作。五、仰伸當(dāng)胎頭枕骨達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頦相繼從會陰前緣娩出。此時，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口平面。六、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎頭娩出后，胎頭枕部順時針旋轉(zhuǎn)450，使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，稱為復(fù)位。此時在骨盆腔內(nèi)胎兒前(右)肩向前向中線旋轉(zhuǎn)450，使胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致，胎頭枕部隨胎肩轉(zhuǎn)動在外繼續(xù)順時針旋轉(zhuǎn)450，以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱外旋轉(zhuǎn)。

七、胎肩及胎兒娩出胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前(右)肩從恥骨弓下娩出，后(左)肩從會陰前緣娩出，隨即胎體及胎兒下肢取側(cè)位娩出。第三節(jié)先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷

女性，26歲，孕2產(chǎn)0，孕39周，近4天來食欲增加，昨晚10點開始，自覺腹部輕微陣痛，一夜未睡，今晨8點就診，精神疲乏。檢查：枕右前位，胎心150次/分，宮縮不規(guī)律，10～20分鐘1次，每次持續(xù)約20秒，骨盆外測量未發(fā)現(xiàn)異常。肛門檢查：先露部頭，宮口未開，S=0，未破膜。給予地西泮10mg靜脈推注后，孕婦宮縮停止。思考：1．請問該孕婦出現(xiàn)以上征象的原因是什么？2．為何給予地西泮10mg靜脈推注后宮縮停止？

【案例分析7-2】一、先兆臨產(chǎn)分娩發(fā)動之前，孕婦常出現(xiàn)一些預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀，稱先兆臨產(chǎn)。（一）假臨產(chǎn)

臨產(chǎn)前1～2周，孕婦常有不規(guī)律宮縮，稱為假臨產(chǎn)。其特點有：①宮頸管不逐漸消失，宮口不擴張。②宮縮持續(xù)時間＜30秒，間歇時間＞10分鐘，宮縮強度不逐漸增加。③宮縮常在夜間出現(xiàn)，次日清晨消失。④若給予強鎮(zhèn)靜藥物，宮縮可被抑制。

一、先兆臨產(chǎn)

（二）胎兒下降感

胎先露部入盆后，子宮底高度下降，孕婦自覺上腹部受壓感消失，有輕松感，食欲增強，食量增多，呼吸較前舒適。（三）見紅分娩發(fā)動前24～48小時內(nèi)，因?qū)m頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂可有少量出血，與宮頸管內(nèi)黏液栓混合并自陰道排出，稱為“見紅”。是分娩即將開始比較可靠的征象。

【考點鏈接】

初產(chǎn)婦，足月妊娠就診，醫(yī)生告知先兆臨產(chǎn)收入院，最可靠的依據(jù)是：A．規(guī)律宮縮B．胎兒下降感C．尿頻D．見紅E．宮口擴張

答案：D。解析：見紅是分娩即將開始比較可靠的征象。

二、臨產(chǎn)的診斷

臨產(chǎn)的主要標(biāo)志是：規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，伴有進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。第四節(jié)分娩的臨床經(jīng)過及處理

初產(chǎn)婦，30歲，妊娠39+2周，規(guī)律性宮縮5小時后，于今日凌晨2：00入院，檢查：枕左前位，胎心145次/分，骨盆外測量正常，預(yù)測胎兒體重3100g,，宮縮持續(xù)35秒，間歇4～5分鐘，宮口開大1.5cm，8：00宮口開大3cm，宮縮持續(xù)約50秒，間歇2～3分鐘，胎心148次/分，12：00宮口開全，13：20胎兒娩出，13：40胎盤娩出。思考：1．該產(chǎn)婦恰當(dāng)?shù)脑\斷是什么？

2．請寫出該產(chǎn)婦第一產(chǎn)程潛伏期、活躍期，第二產(chǎn)程，第三產(chǎn)程分別是多長時間？【案例分析7-3】

一、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期（一）總產(chǎn)程

指從規(guī)律宮縮開始直到胎兒、胎盤娩出為止，即為分娩全過程。

初產(chǎn)婦約需13～18小時，

經(jīng)產(chǎn)婦約需6～9小時。分為3個產(chǎn)程。一、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期（二）產(chǎn)程分期1．第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）：初產(chǎn)婦約需11～12小時；經(jīng)產(chǎn)婦約需6～8小時。2．第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：初產(chǎn)婦需1～2小時，不應(yīng)超過2小時；經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，不超過1小時。3．第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）：約需5～15分鐘，不超過30分鐘。

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（一）臨床表現(xiàn)1．規(guī)律宮縮：2．宮口擴張：確定宮口擴張程度可通過肛門檢查或陰道檢查。3．胎頭下降：通過陰道檢查，可明確胎頭顱骨最低點的位置，并能判斷胎位。

4．胎膜破裂：簡稱破膜。破膜多發(fā)生于宮口近開全時。

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（二）觀察產(chǎn)程及處理1．觀察宮縮：注意宮縮的持續(xù)時間、間歇時間、宮縮的強度。方法：（1）助產(chǎn)人員將手掌放在產(chǎn)婦腹壁上感受。（2）胎兒監(jiān)護(hù)儀：①外監(jiān)護(hù)：臨床常用，適用于第一產(chǎn)程、胎膜未破。②內(nèi)監(jiān)護(hù)：適用于胎膜已破、宮口擴張1cm以上。

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理2．觀察胎心：（1）聽診胎心音：宮縮間歇期聽診每次聽診1分鐘，潛伏期每隔1～2小時聽胎心1次，活躍期每15～30分鐘聽胎心1次。（2）胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測胎心音：多用外監(jiān)護(hù)描記胎心曲線。一般每15分鐘對胎心監(jiān)護(hù)曲線進(jìn)行評估1次，宮縮強時每隔5分鐘評估1次。

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理3．觀察宮口擴張及胎頭下降：產(chǎn)程圖：橫坐標(biāo)為臨產(chǎn)時間（小時），左側(cè)縱坐標(biāo)為宮口擴張程度（cm），右側(cè)縱坐標(biāo)為先露下降程度（cm）。用紅色“O”表示宮頸口擴張藍(lán)色“×”表示胎頭最低點位置。產(chǎn)程圖

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（1）宮口擴張曲線：潛伏期：是指從規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm，約需8小時，最大時限16小時，超過16小時為潛伏期延長；活躍期：是指宮口擴張3cm至宮口擴張10cm（開全），約需4小時，最大時限8小時，超過8小時為活躍期延長。

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（2）胎頭下降曲線：坐骨棘平面是判斷胎頭下降程度的標(biāo)志。如：棘平：以“0”表示；棘上lcm時，以“－l”表示；棘下1cm時，以“+l”表達(dá)，依此類推。胎頭下降程度可作為判斷分娩難易的可靠指標(biāo)。胎頭下降程度的判斷

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理4．觀察胎膜破裂：胎膜多在宮口近開全時自然破裂。一旦胎膜破裂，應(yīng)立即聽胎心，并觀察羊水顏色、性狀、流出量，同時記錄破膜時間。若胎頭未銜接發(fā)生破膜，指導(dǎo)產(chǎn)婦取臀高側(cè)臥位，防止臍帶脫垂。破膜超過12小時尚未分娩者，給予抗生素，預(yù)防感染。5．觀察血壓：產(chǎn)程中每隔4～6小時，在宮縮間歇測血壓1次

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理6．指導(dǎo)飲食：7．活動與休息：8．指導(dǎo)排尿與排便：產(chǎn)婦每2～4小時排尿1次。初產(chǎn)婦宮口擴張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴<2cm時，可行溫肥皂水灌腸目的：灌腸可清潔腸道，反射性加強宮縮，加速產(chǎn)程進(jìn)展，還能避免產(chǎn)時污染。但陰道流血、胎膜已破、胎頭未銜接、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、嚴(yán)重心臟病、宮縮強估計1小時內(nèi)分娩等情況，禁止灌腸。

二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理9．肛門檢查：潛伏期2～4小時肛門檢查1次，活躍期1～2小時肛門檢查1次，在宮縮時進(jìn)行。通過肛查能了解宮頸軟硬度、宮頸厚薄、宮口擴張程度、是否破膜、骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。為避免感染，整個產(chǎn)程肛門檢查次數(shù)不應(yīng)超過10次。10．陰道檢查：應(yīng)在嚴(yán)格消毒下進(jìn)行。11．精神心理安慰：

三、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（一）臨床表現(xiàn)

1．宮縮頻且強：2．產(chǎn)婦屏氣：3．肛門松弛：4．胎頭撥露：宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，宮縮間歇期胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱為胎頭撥露。5．胎頭著冠：經(jīng)幾次胎頭撥露后，胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭不再回縮，稱為胎頭著冠。6．胎兒娩出：

三、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（二）觀察產(chǎn)程及處理1．密切監(jiān)測胎心：每5～10分鐘聽1次或用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測。2．指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：3.接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，應(yīng)將產(chǎn)婦送入產(chǎn)房，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。

三、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（1）外陰沖洗和消毒：用肥皂水紗布球擦洗外陰部，順序為：小陰唇、大陰唇、陰阜、兩腿內(nèi)側(cè)上1/3段、會陰及肛門周圍。0.1％苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液或聚維酮碘依次消毒外陰，消毒順序先中間后周圍，最后肛門。（2）接生者準(zhǔn)備：

三、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理4．接產(chǎn)（1）會陰撕裂的誘因：（2）接產(chǎn)的時機和要領(lǐng)：當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時開始保護(hù)會陰，并協(xié)助胎頭俯屈，使胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢通過陰道口，可有效預(yù)防會陰撕裂。胎肩娩出時仍應(yīng)注意保護(hù)好會陰。接產(chǎn)者指導(dǎo)產(chǎn)婦適時屏氣用力完成分娩。（3）接產(chǎn)步驟：（4）會陰切開：接產(chǎn)的步驟

四、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（一）臨床表現(xiàn)1．胎盤剝離：2．胎盤完整剝離征象（1）宮體變硬呈球形，下段被擴張，宮體呈狹長形被推向上，宮底升高達(dá)臍上。（2）剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長。（3）陰道少量流血。（4）接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不回縮。3．胎盤剝離及排出方式（1）胎兒面娩出式：多見。（2）母體面娩出式：

四、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（二）處理1．新生兒處理（1）清理呼吸道：（2）處理臍帶：（3）新生兒阿普加（Apgar）評