病毒性心肌炎診治

（優(yōu)選）病毒性心肌炎診治第一頁，共六十八頁。

概述小兒最常見的后天性心臟病之一臨床表現(xiàn)輕重懸殊具有多樣性、多變性、易變性第二頁，共六十八頁。

概述大多數(shù)預(yù)后良好，數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年痊愈。少數(shù)呈暴發(fā)起病，數(shù)小時(shí)，數(shù)日內(nèi)死亡個(gè)別因嚴(yán)重心律紊亂而猝死少數(shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)槁裕瑐€(gè)別發(fā)展為DCM第三頁，共六十八頁。

臨床表現(xiàn)(一)

前驅(qū)感染史1～3周前常有呼吸道或腸道病毒感染史，如上呼吸道感染、病毒性腸炎等。第四頁，共六十八頁。臨床表現(xiàn)（二）癥狀體征

臨床表現(xiàn)輕重不一

1．急性期分為輕、中、重三型第五頁，共六十八頁。臨床表現(xiàn)輕型最常見可無癥狀或僅有—過性心電圖ST-T改變或以乏力為主，其次多汗、蒼白、心悸、氣短、胸悶、頭暈、精神食欲不振，心尖部第一心音低鈍，心動(dòng)過速，心界大都正常。

第六頁，共六十八頁。臨床表現(xiàn)中型較少、起病較急多有心力衰竭

患兒拒食，面色蒼白，呼吸困難。兒童可訴心前區(qū)疼痛、頭暈、心悸、腹痛、面色發(fā)紺、心界擴(kuò)大、心音低鈍、心律紊亂、雙肺羅音、肝大而水腫不顯著。

第七頁，共六十八頁。臨床表現(xiàn)重型更少起病急驟

呈暴發(fā)型心力衰竭心腦綜合征嚴(yán)重心律紊亂心原性休克

煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白、末梢青紫、皮膚濕冷、心動(dòng)過速、血壓下降第八頁，共六十八頁。臨床表現(xiàn)慢性期少見病程大于一年

進(jìn)行性心臟增大反復(fù)心力衰竭有的起病隱匿發(fā)現(xiàn)時(shí)已成慢性

有的由急性期休息不夠，治療不及時(shí)而轉(zhuǎn)為慢性

個(gè)別發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病

第九頁，共六十八頁。

輔助檢查X線檢查

輕者無明顯變化，重者可見心臟增大，搏動(dòng)減弱，肺淤血心電圖檢查

以心律失常及ST-T改變常見，慢性病例可見左心室肥厚

超聲心動(dòng)圖檢查

心室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，收縮功能減退

第十頁，共六十八頁。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清酶學(xué)檢查門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

（AST）6～8小時(shí)升高，2W達(dá)高峰，4W降至正常

診斷特異性差

肝、腎、肌肉中也有大量AST

第十一頁，共六十八頁。輔助檢查乳酸脫氫酶（LDH）2～3天上升，3～6天達(dá)到高峰，8～14天逐漸恢復(fù)，個(gè)別2個(gè)月恢復(fù)敏感性好，特異性較差貧血、缺氧、休克、肌病、肝病、腎病、單核細(xì)胞增生癥、惡性腫瘤LDH均可升高

第十二頁，共六十八頁。輔助檢查LDH同功酶正常時(shí)LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5心肌炎時(shí)LDH1和LDH2升高，尤以LDH1升高為著

如LDH1>LDH2或LDH1>40%時(shí)，對(duì)心肌炎的診斷較有意義如果LDH升高而LDH1不升高，可能為心外因素所致

第十三頁，共六十八頁。輔助檢查α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）α-HBDH是LDH1和LDH2共同底物

測定α-HBDH實(shí)際上是測定LDH1和LDH2活力之和

較敏感和可靠地反映受損程度

第十四頁，共六十八頁。輔助檢查肌酸激酶（CK）3～6小時(shí)上升，2～5天達(dá)高峰，2～4周恢復(fù)正常CK增高還可見于其他心臟疾病，骨骼肌損傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等

第十五頁，共六十八頁。輔助檢查CK同功酶CK有三種主要同工酶：即CK-MM、CK-MB、CK-BB。骨骼肌主要含CK-MM；心肌70%為CK-MM，20～30%為CK-MB；腦組織、胃腸、肺組織及泌尿生殖系統(tǒng)主要含CK-BB正常人血清中，幾乎全是CK-MM，占95%，CK-MB在5%以下第十六頁，共六十八頁。輔助檢查若血清中CK-MB明顯增高，提示心肌明顯受累當(dāng)血清CK-MB大于總活性6%以上是心肌損傷的特異指標(biāo)骨骼肌疾病血清CK-MB小于CK總活性6%中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病CK-BB增高。第十七頁，共六十八頁。輔助檢查心肌疾病時(shí)，CK-MB早期即升高，陽性率高，特異性強(qiáng)，可估計(jì)預(yù)后特異性超過AST、LDH、CK，甚至超過LDH1和α-HBDH缺點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間較短

第十八頁，共六十八頁。總結(jié)AST、LDH、CK及同工酶對(duì)小兒心肌炎診斷有一定價(jià)值尤其對(duì)早期、輕型、不典型病例有一定指導(dǎo)意義。對(duì)病程2個(gè)月以上病例臨床意義不大。第十九頁，共六十八頁。心肌酶譜對(duì)診斷心肌炎的敏感性和特異性并不是100%心肌酶譜正常也不能完全除外心肌炎心肌酶譜增高也可見于其他非心血管疾病臨床醫(yī)生必須結(jié)合具體病情及其他檢查所見進(jìn)行綜合分析

第二十頁，共六十八頁。心肌炎病變輕重不一，輕型或一過性心肌損傷時(shí)僅少量酶從心肌細(xì)胞滲出，半衰期短，心肌酶可正常

第二十一頁，共六十八頁。輔助檢查心肌肌鈣蛋白（cTn）Tn有三個(gè)亞單位TnT、TnI及TnCTn存在于心肌和骨骼肌中血清心肌TnT(cTnT)和血清心肌TnI(cTnI)升高，均是心肌損傷的特異標(biāo)志

第二十二頁，共六十八頁。輔助檢查cTnI一個(gè)月后cTnI轉(zhuǎn)陰，少數(shù)持續(xù)3個(gè)月

反映心肌細(xì)胞損傷的敏感性和特異性均高于CK-MB。第二十三頁，共六十八頁。輔助檢查抗肌球蛋白（myosin）自身抗體腺苷核苷酸異位蛋白（AdenosineNucleotideTranslocatorProtein）有報(bào)告VMC患兒這兩項(xiàng)指標(biāo)升高，且與左室功能進(jìn)行性惡化一致。第二十四頁，共六十八頁。輔助檢查病原學(xué)檢查病毒分離病毒核酸探針及PCR的方法：氣管插管吸取物檢測病毒：心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）有一定的危險(xiǎn)性，氣管插管吸取物與EMB標(biāo)本PCR檢測結(jié)果高度一致，因此，氣管插管吸取物對(duì)診斷VMC有重要價(jià)值。第二十五頁，共六十八頁。輔助檢查特異性病毒抗體：近年來用多肽代替CVB抗原以檢測患者CVBIgM,可早期特異性作出病原學(xué)診斷，避免應(yīng)用活病毒。

第二十六頁，共六十八頁。

診斷主要依靠綜合臨床資料，缺乏特異診斷方法。

臨床診斷依據(jù)缺乏特異性

除外診斷第二十七頁，共六十八頁。1999年9月修訂的小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：

臨床診斷依據(jù)1.心功能不全、心原性休克或心腦綜合征

2.心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）

第二十八頁，共六十八頁。診斷—診斷標(biāo)準(zhǔn)3.心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯第二十九頁，共六十八頁。診斷—診斷標(biāo)準(zhǔn)成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過速低電壓（新生兒除外）及異常Q波4.CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性。

第三十頁，共六十八頁。診斷—診斷標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診斷依據(jù)

（一）確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起分離到病毒。用病毒核酸探針查到病毒核酸

特異性病毒抗體陽性

第三十一頁，共六十八頁。診斷—診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起

自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性

用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸

第三十二頁，共六十八頁。診斷—診斷標(biāo)準(zhǔn)確診依據(jù)具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1-3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者

同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。

第三十三頁，共六十八頁。診斷—診斷標(biāo)準(zhǔn)凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。第三十四頁，共六十八頁。診斷—診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。第三十五頁，共六十八頁。

診斷—診斷標(biāo)準(zhǔn)—分期急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上。第三十六頁，共六十八頁。

鑒別診斷1.風(fēng)濕性心肌炎

發(fā)病前2-4周有鏈球菌感染史

心臟損害：心臟炎以全心炎癥為主二尖瓣區(qū)收縮期雜音明顯，可出現(xiàn)舒張期雜音心外癥狀：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（游走性大關(guān)節(jié)炎）血沉明顯增高，抗O增高心電圖改變，以P-R間期延長多見

第三十七頁，共六十八頁。

鑒別診斷2.

中毒性心肌炎除病毒外，細(xì)菌、支原體感染等均可引起心肌炎。其原發(fā)感染癥狀較突出，心肌炎一般較輕

第三十八頁，共六十八頁。鑒別診斷3.心臟神經(jīng)癥一種由于神經(jīng)功能紊亂而引起的循環(huán)系統(tǒng)失調(diào)為主的疾病。主要表現(xiàn)心悸、胸痛、氣短、乏力常伴有其他神經(jīng)癥狀，是神經(jīng)官能癥的一種類型。精神神經(jīng)因素在發(fā)病中占有重要位置。學(xué)齡兒童中多見，尤以女性為主。

第三十九頁，共六十八頁。鑒別診斷診斷要點(diǎn)：

（1）有較多的血管功能失調(diào)的癥狀，以呼吸困難、胸痛、心悸、乏力最為常見。這些癥狀的出現(xiàn)和加重，與體力活動(dòng)無明顯關(guān)系，而與精神緊張、情緒不穩(wěn)定有關(guān)；（2）常同時(shí)存在有其他植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀；第四十頁，共六十八頁。鑒別診斷（3）癥狀繁多而缺乏有意義的陽性體征（4）經(jīng)全面檢查，未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病及其他疾病的證據(jù)。

第四十一頁，共六十八頁。鑒別診斷4.β-受體功能亢進(jìn)癥

β-腎上腺素能受體的反應(yīng)性增高交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)的一系列臨床表現(xiàn)心電圖非特異性ST-T改變。

第四十二頁，共六十八頁。鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.學(xué)齡前及青春期兒童2.女孩多見

3.具交感神經(jīng)興奮癥狀，多樣性，易變性4.ECG除竇性的心動(dòng)過速及ST-T改變外，無其他心律失常及傳導(dǎo)阻滯等異常；第四十三頁，共六十八頁。鑒別診斷

5.Holter監(jiān)測有明顯晝夜規(guī)律，白天活動(dòng)時(shí)改變比較明顯，夜間入睡后減輕或消失；6.心得安試驗(yàn)（+），心得安阻滯后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（一）

7.體位試驗(yàn):立位時(shí)ECG改變明顯，臥位時(shí)減輕第四十四頁，共六十八頁。鑒別診斷8.乏氏指數(shù)正常，且ST-T改變可被乏氏動(dòng)作所糾正9.除外其他病。3.4.9.為必備條件，加5.6.7.中任何兩項(xiàng)陽性即可診斷

第四十五頁，共六十八頁。鑒別診斷5.

迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)癥

?？梢鸶]性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、一度和二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。一般無明顯自覺癥狀，但心率過緩者可出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶。一度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可有心尖部第一心音低鈍易誤診為心肌炎

第四十六頁，共六十八頁。鑒別診斷Holter監(jiān)測有明顯晝夜規(guī)律，心律失常多發(fā)生在夜間小兒睡眠時(shí)。臥位時(shí)出現(xiàn)，坐位或站立時(shí)消失；安靜休息時(shí)出現(xiàn)，活動(dòng)后消失。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和阿托品試驗(yàn)陰性除外器質(zhì)性心臟病第四十七頁，共六十八頁。鑒別診斷6.甲狀腺功能亢進(jìn)癥常有竇性心動(dòng)過速，尤其休息睡眠時(shí)心率也快代謝亢進(jìn)表現(xiàn)：多食、消瘦、多汗、怕熱、易激動(dòng)突眼、甲狀腺腫大、FT3、FT4升高，TSH減低青春期女孩出現(xiàn)不明原因竇性心動(dòng)過速，應(yīng)常規(guī)除外甲狀腺功能亢進(jìn)癥。第四十八頁，共六十八頁。鑒別診斷7.擴(kuò)張型心肌病重癥或慢性病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大及充血性心力衰竭與擴(kuò)張型心肌病（DCM）表現(xiàn)類似。

第四十九頁，共六十八頁。鑒別診斷DCM一般病程長，心衰發(fā)生率高，病情重，心腔擴(kuò)大明顯，心室壁運(yùn)動(dòng)幅度明顯減弱，收縮功能減退顯著，二尖瓣返流發(fā)生率高，二尖瓣開放幅度減小，形成大心腔小開口改變，經(jīng)治療短期內(nèi)多數(shù)心臟擴(kuò)大和收縮功能減退的程度無明顯改善第五十頁，共六十八頁。鑒別診斷病毒性心肌炎病程短心肌酶升高，心電圖示心律紊亂及ST-T改變，病毒的病原學(xué)檢查陽性經(jīng)治療短期內(nèi)增大的心臟可縮小，心電圖改變大部分于6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，少數(shù)尚有過早搏動(dòng)及傳導(dǎo)阻滯。

第五十一頁，共六十八頁。鑒別診斷臨床上新近發(fā)生的心力衰竭，左室腔無明顯擴(kuò)大而收縮功能減退的病例應(yīng)考慮VMC的可能。臨床上無明顯充血性心力衰竭表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖示左室腔擴(kuò)大而收縮功能減退的病例應(yīng)多考慮DCM的可能。當(dāng)VMC與DCM臨床鑒別確有困難時(shí)，可行EMB。

第五十二頁，共六十八頁。治療

1.休息急性期應(yīng)臥床休息以減輕心臟負(fù)荷及減少心肌耗氧量。有心功能不全或心臟擴(kuò)大者，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，一般總休息時(shí)間不少于3～6個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)或心臟縮小后，逐漸增加運(yùn)動(dòng)。第五十三頁，共六十八頁。治療2.抗病毒治療

三氮唑核苷α干擾素精制胸腺素第五十四頁，共六十八頁。治療3.改善心肌代謝藥物（1）維生素C維生素C有消除氧自由基的作用大劑量高濃度維生素C緩慢靜脈推注，能促進(jìn)心肌病變恢復(fù)用10%-12.5%溶液，每次100-200mg/kg,緩慢靜脈注射，每日1次第五十五頁，共六十八頁。治療（2）1，6一二磷酸果糖（FDP）100～250mg/kg靜脈，每日1次，10-15日為一療程。（3）磷酸肌酸：0.5~2g（4）輔酶Q10：1mg/kg/d，分2～3次口服。

(5)其他：激化液、維生素B等

第五十六頁，共六十八頁。

治療4.免疫治療（1）腎上腺皮質(zhì)激素早期一般病例不主張應(yīng)用僅限用于搶救危重病例及其他治療無效的病例起病10天內(nèi)盡可能不用

第五十七頁，共六十八頁。治療口服強(qiáng)的松1-1.5mg/kg.d,3-4周癥狀緩解后逐漸減量停藥對(duì)反復(fù)發(fā)作或病情遷延者，療程不少于半年第五十八頁，共六十八頁。治療急重?fù)尵炔±刹捎么髣┝繗浠傻乃?5-20mg/kg.d靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍10mg/kg.d連用3天（療程最好小于1周），然后逐漸減量或改為口服

第五十九頁，共六十八頁。治療（2）丙種球蛋白用于重癥急性心肌炎病例用法：免疫球蛋白1g/kg.d×2次,每次12小時(shí)靜脈緩慢滴入，密切觀察心力衰竭癥狀是否惡化，以及有無過敏反應(yīng)第六十頁，共六十八頁。治療5.其他藥物黃芪等中藥ACEI如卡托普利1-2mg/kg.d分