腦干卒中康復(fù)幻燈片

腦干卒中的臨床康復(fù)徐州市中心醫(yī)院康復(fù)科鞏尊科腦干卒中缺血性卒中出血性卒中間腦端腦腦干中腦腦橋延髓小腦腦干：中腦、腦橋和延髓腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)主要包括：灰質(zhì)、白質(zhì)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)前庭神經(jīng)核迷走神經(jīng)背核舌下神經(jīng)核疑核三叉神經(jīng)脊束和核小腦下腳內(nèi)側(cè)丘系脊髓丘系紅核脊髓束下橄欖核錐體束XIIX脊髓小腦后束網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干神經(jīng)核中腦：Ⅲ、Ⅳ腦橋：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ延髓：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ薄束核、鍥束核-深感覺的中繼核紅核、黑質(zhì)—錐體外系IIIIVVVIIVIXXXI動(dòng)眼神經(jīng)副核動(dòng)眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核展神經(jīng)核面神經(jīng)核上泌涎核下泌涎核迷走神經(jīng)背核舌下神經(jīng)核疑核副神經(jīng)核VIII3）一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核①動(dòng)眼神經(jīng)副核（E–W核）

②上泌涎核③下泌涎核④迷走神經(jīng)背核

IIIIVVVIIVIXXXI三叉神經(jīng)中腦核三叉神經(jīng)腦橋核蝸神經(jīng)核

前庭神經(jīng)核孤束核三叉神經(jīng)脊束核VIII三叉神經(jīng)脊束4）一般和特殊內(nèi)臟感覺核由單一的孤束核構(gòu)成。5）一般軀體感覺核①三叉神經(jīng)中腦核

②三叉神經(jīng)腦橋核

③三叉神經(jīng)脊束核6）特殊軀體感覺核①蝸神經(jīng)核

②前庭神經(jīng)核

腦干傳導(dǎo)束深淺感覺傳導(dǎo)束錐體束錐體外通路內(nèi)側(cè)縱束等前庭神經(jīng)核迷走神經(jīng)背核舌下神經(jīng)核疑核三叉神經(jīng)脊束和核小腦下腳內(nèi)側(cè)丘系脊髓丘系紅核脊髓束下橄欖核錐體束XIIX脊髓小腦后束網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在腦干被蓋內(nèi)，各核團(tuán)及纖維之間有縱橫交織成網(wǎng)的神經(jīng)纖維和位于網(wǎng)內(nèi)大小不等的神經(jīng)細(xì)胞，這些結(jié)構(gòu)總稱為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。上行傳導(dǎo)束上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)大腦皮質(zhì)丘腦下丘腦底丘腦腦干小腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對大腦皮質(zhì)興奮性的影響全身各種感覺（除嗅覺外）通過感覺纖維束的側(cè)支匯集到腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，經(jīng)反復(fù)換元和整合，構(gòu)成上行網(wǎng)

狀激動(dòng)系統(tǒng)，投射至丘腦的非特異性核團(tuán)（如板內(nèi)核），換元后彌散性投射到大腦皮質(zhì)的廣泛區(qū)域，維持大腦皮質(zhì)的清醒-警覺狀態(tài)。臨床特點(diǎn)運(yùn)動(dòng)障礙面、舌癱感覺障礙言語障礙眩暈、惡心、嘔吐眼球震顫、活動(dòng)障礙吞咽障礙聲音嘶啞、上瞼下垂、腦膜刺激征昏迷、植物狀態(tài)、認(rèn)知障礙常見并發(fā)癥吞咽障礙-胃腸營養(yǎng)（經(jīng)鼻、經(jīng)胃）肩痛深靜脈血栓肺部感染--氣管插管、切開尿路-導(dǎo)尿管直立性低血壓壓瘡等康復(fù)評定NIHSS量表、Glasgow昏迷量表呼吸功能評定臨床評價(jià)、量表、吞咽造影、纖維內(nèi)鏡、咽及上食管括約肌測壓法等構(gòu)音障礙評定平衡協(xié)調(diào)、步態(tài)MMSE、MOCA尿流動(dòng)力學(xué)測定漢密爾頓抑郁、焦慮量表構(gòu)音障礙評定16控制構(gòu)音肌肉的顱神經(jīng)包括三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支（V），面神經(jīng)（VII），舌咽神經(jīng)（IX），迷走神經(jīng)（X）以及舌下神經(jīng)（XII）。皮質(zhì)延髓束雙側(cè)支配。1718構(gòu)音器官功能評價(jià)法可采用由河北省人民醫(yī)院康復(fù)中心修改的Frenchay構(gòu)音障礙評定法。該測驗(yàn)共計(jì)分為反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、言語八大項(xiàng)和28細(xì)項(xiàng)。每項(xiàng)按嚴(yán)重程度分為a至e五級，a為正常，e為嚴(yán)重?fù)p傷。19吞咽功能評價(jià)對于患有意識障礙、腦高級功能障礙而不能聽指令的患者，這種測試施行有困難。這時(shí)可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情形和吞咽發(fā)生所需時(shí)間。1.將冰凍的棉棒蘸上冰水2.將口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內(nèi)粘膜充分濕潤。3.輕微刺激吞咽反射引發(fā)部位（腭弓、舌根、咽部后壁）吞咽功能評價(jià)判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過手指即為吞咽順利越過。若無為有吞咽障礙。若刺激吞咽反射引發(fā)部位至吞咽發(fā)生的時(shí)間為3秒以內(nèi)，進(jìn)行臨床跟蹤;3－5秒，進(jìn)行飲水試驗(yàn)；5秒以上，可疑吞咽障礙；僅以此項(xiàng)就發(fā)生噎嗆時(shí)為有吞咽障礙。22臨床處理一級護(hù)理生命體征飲食營養(yǎng)陪護(hù)基礎(chǔ)疾病的處理（高血壓、糖尿病等）脫水、改善循環(huán)、溶栓、抗纖、抗凝、抗血小板、清除自由基、促醒、支持對癥等藥物亞低溫、保護(hù)腦細(xì)胞手術(shù)康復(fù)康復(fù)策略介入時(shí)間：生命體征穩(wěn)定早期促醒：良肢位、預(yù)防并發(fā)癥運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練感覺刺激電刺激言語訓(xùn)練吞咽訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練膀胱直腸訓(xùn)練認(rèn)知心理作業(yè)等等肺康復(fù)氣管切開導(dǎo)管處理--咳嗽反射建立—排痰—呼吸訓(xùn)練—呼吸功能改善—試堵管---堵管---拔管氣管切開直接拔管的指征神志清，咳嗽反射存在，喉與氣管無任何病變，心臟及全身情況良好，肺部感染控制，痰液減少，血常規(guī)正常，胸片無明顯陽性發(fā)現(xiàn)，血氧飽和度在正常范圍。而對喉部呼吸道病變（喉部手術(shù)、氣道燒傷、炎性梗阻）作氣管切開者仍應(yīng)先堵管再拔管。氣管切開拔管①拔管指征：患者上呼吸道梗阻癥狀已完全消除。②基本步驟：⑴堵塞氣管套管外口：常采用軟木塞或紗球，應(yīng)密切觀察患者呼吸情況24小時(shí)；如果患者出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時(shí)去除套管外口堵塞物或改為堵塞一半。⑵拔出氣管套管：確認(rèn)堵管后無呼吸困難后，直接拔出即可⑶創(chuàng)口處理：采用油紗布及紗布覆蓋創(chuàng)口，如創(chuàng)口較大，可用蝶形紗布拉攏創(chuàng)口。一般5～天后即可自行愈合。排痰訓(xùn)練訓(xùn)練方法體位引流胸部叩擊與震顫主動(dòng)咳嗽訓(xùn)練法輔助咳嗽訓(xùn)練法體位引流：根據(jù)病變部位——引流體位（病變部位在高處），使痰液向主支氣管引流。痰量少者，每天上、下午各引流一次；痰量多者宜每天引流3～4次，餐前進(jìn)行為宜，每次引流一個(gè)部位，時(shí)間5～10分鐘，如有數(shù)個(gè)部位，則總時(shí)間不超過30～45分鐘，以免疲勞。胸部叩擊與震顫：有助于粘痰脫離支氣管壁。叩擊：治療者手指并攏，掌心成杯狀；運(yùn)用腕關(guān)節(jié)擺動(dòng)在引流部位胸壁上輪流（由下至上，由外至內(nèi)）輕叩30～45秒；輔助咳嗽訓(xùn)練法腹部推擠輔助法肋膈輔助咳嗽法被動(dòng)咳嗽訓(xùn)練：以中指指腹推壓患者環(huán)狀軟骨下緣，刺激患者產(chǎn)生咳嗽反射主動(dòng)咳嗽訓(xùn)練法：哈氣：患者雙手置于腹部且在呼氣時(shí)做3次哈氣以感覺腹肌的收縮；“K”音：練習(xí)發(fā)“K”的聲音以感覺聲帶繃緊，聲門關(guān)閉及腹肌收縮；將這些動(dòng)作結(jié)合，指導(dǎo)患者做深而放松的吸氣，接著做急劇的咳嗽深吸氣－短暫屏住呼吸－關(guān)閉聲門－增加腹內(nèi)壓－聲門突然打開，形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流，促使分泌物移動(dòng)，隨咳嗽排出體外。呼吸訓(xùn)練目的：重建正常呼吸模式，增強(qiáng)呼吸肌功能，改善肺通氣，減輕呼吸困難，提高肺功能類型深呼吸訓(xùn)練抗阻呼氣訓(xùn)練腹式呼吸局部呼吸訓(xùn)練其它呼吸肌訓(xùn)練法吞咽障礙經(jīng)鼻飼--吞咽反射建立-胃造瘺營養(yǎng)--拔鼻飼管--吞咽訓(xùn)練-球囊擴(kuò)張--吞咽功能改善（評定）—經(jīng)口少量進(jìn)食（食物形狀）--經(jīng)口進(jìn)食—吞咽正常（評定）--拔除胃造瘺管。代償性吞咽治療:口咽活動(dòng)度訓(xùn)