病歷書寫 診斷學課件

第六篇病歷書寫第六篇病歷書寫1教學內(nèi)容病歷編寫基本要求住院病歷的格式及項目教學內(nèi)容2

病歷重要性

病歷在臨床診斷疾病、教學、科研、法律依據(jù)等方面具有重要意義。病歷重要性病歷在臨床診斷疾病、教學、科研3第一章

病歷書寫的基本規(guī)則和要求第一章

病歷書寫的基本規(guī)則和要求4一內(nèi)容真實、書寫及時問診認真仔細，查體全面細致，分析辨證客觀，判斷正確科學

1.內(nèi)容客觀真實、準確完整、重點突出、層次分明

2.門診病歷及時書寫,急診病歷接診同時或處置完成后及時書寫。

住院病歷應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成,最遲24小時內(nèi).

危急病歷及時完成,搶救者應(yīng)在結(jié)束后6小時內(nèi)補記.注明搶救時間和補記時間,詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向親屬告知的重要事項.尸檢?

3.各項記錄應(yīng)注明時間：年,月,日,時,分,采用24h制和國際記錄方式，如：2011-07-06，15：08一內(nèi)容真實、書寫及時問診認真仔細，查體全面細致，分析5二格式規(guī)范,項目完整

1.各種表格必填寫，無內(nèi)容劃“/”或“-”.

每張記錄紙?zhí)顚戦箼?姓名,住院號,科別,床號)及頁碼凡藥物過敏者,病歷中紅筆注明過敏藥名稱.

2.度量衡單位采用法定計量單位.

要全面,各項填全,不可遺漏.3.檢查報告單檢驗報告單分類疊瓦狀貼齊.二格式規(guī)范,項目完整1.各種表格必填寫，無內(nèi)容劃“/6三描述精練,用詞恰當

1.按《新華字典》規(guī)范用字，標點正確,避免錯字；

雙位以上數(shù)字用阿拉伯數(shù)字,一位數(shù)字用漢字.2.應(yīng)使用中文和醫(yī)學術(shù)語,通用的英文縮寫和無正式中文譯名的癥狀,體征,病名等可用外文.患者述及的既往疾病和手術(shù)名稱加引號.3.疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫應(yīng)符合《國際疾病分類》的規(guī)范要求.三描述精練,用詞恰當7四字跡工整，簽名清晰字跡清晰工整,不可潦草和涂改。如有修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨,并注明時間,簽名或蓋章。

1.使用藍黑墨水或碳素墨水.2.各項記錄結(jié)束,右下角簽全名.3.簽署同意書:患者本人或法定代理人四字跡工整，簽名清晰字跡清晰工整,不可潦草和涂改。如有8五審閱嚴格，修改規(guī)范

1.實習及試用期醫(yī)師書寫的病歷,必經(jīng)上級醫(yī)師審閱修改并簽名，72小時內(nèi)完成，并必須上級醫(yī)師書寫首次病程記錄.2.進修醫(yī)務(wù)人員需由接收機構(gòu)認定

3.錯字、錯句 五審閱嚴格，修改規(guī)范1.實習及試用期醫(yī)師書寫的病歷,9六法律意識，尊重權(quán)利

1.簽署同意書種類：有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、麻醉、新的治療方法、實驗性臨床醫(yī)療

簽署人:患者、法定代理人、近親屬、關(guān)系人、醫(yī)療機構(gòu)負責人

2.不宜向患者說明疾病情況時,告知法定代理人、近親屬、關(guān)系人

3.醫(yī)療美容由本人和監(jiān)護人簽字。六法律意識，尊重權(quán)利1.簽署同意書10第二章

病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容第二章

病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容11概述(一)病歷的種類

①住院期間病歷②門診病歷③急診病歷(二)住院期間病歷的內(nèi)容

①完整病歷；⑤轉(zhuǎn)科記錄；②入院記錄；⑥出院記錄；③病程記錄；⑦死亡記錄；④會診記錄；⑧手術(shù)記錄。

因相同的病再次入院，可寫再入院病歷

概述(一)病歷的種類12第一節(jié)住院期間的病歷第一節(jié)住院期間的病歷13一住院病歷入院后24小時內(nèi)完成

1.一般項目：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、單位、住址、病史敘述者、可靠程度、入院日期、記錄日期

2.主訴：核心部分患者就診最主要的原因：癥狀、體征及持續(xù)時間簡明精練,1-2句話,20字左右一住院病歷入院后24小時內(nèi)完成14一住院病歷3.現(xiàn)病史:主體部分，圍繞主訴展開描寫（7項）

注意事項

(1)記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料.(2)凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史,雖久應(yīng)包括在內(nèi).(3)存在兩個以上不相關(guān)未愈疾病,分段/綜合記錄

(4)凡意外事故,應(yīng)客觀記錄.(5)現(xiàn)病史描述的內(nèi)容應(yīng)與主訴一致一住院病歷3.現(xiàn)病史:主體部分，圍繞主訴展開描寫（7項）15一住院病歷4.既往史:(1)預(yù)防接種及傳染病史.(2)藥物及其他過敏史

(3)手術(shù),外傷,輸血史

(4)過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧.5.系統(tǒng)回顧:

呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)一住院病歷4.既往史:16一住院病歷6.個人史

(1)出生地及居住地：疫區(qū)接觸史

(2)生活習慣及嗜好：煙酒、藥品、麻醉品及用量和時間

(3)職業(yè)及工作條件：工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史

(4)冶游史：性病史7.婚姻史

未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活狀況一住院病歷6.個人史17一住院病歷8.月經(jīng)史、婚育史

初潮年齡末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）

足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)-計劃生育措施9.家族史（1）父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，是否有類似疾病，是否死亡及原因、時間（2）家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染病史（3）有無家族性遺傳疾病

行經(jīng)期天數(shù)月經(jīng)周期天數(shù)一住院病歷8.月經(jīng)史、婚育史行經(jīng)期天數(shù)18一住院病歷

體格檢查

生命征;一般狀況;皮膚黏膜;淋巴結(jié);頭部及其器官;頸部;胸部(胸廓,肺,心臟,橈A,周圍血管征);腹部;肛門直腸;外生殖器;脊柱及四肢;神經(jīng)反射.

?？魄闆r實驗室及器械檢查病歷摘要一住院病歷體格檢19一住院病歷診斷初步診斷入院診斷修正診斷醫(yī)師簽名一住院病歷20二住院期間常用醫(yī)療文件（一）入院記錄住院醫(yī)師24h內(nèi)完成，免去系統(tǒng)回顧其余與住院病歷一致，但簡明（二）再次住院病歷(記錄)

舊病復(fù)發(fā)或新發(fā)疾病再次住院（三）24小時內(nèi)入、出院記錄或入院、死亡記錄入院不足24h出院的患者或入院不足24h死亡的患者主訴入院情況入院診斷診治經(jīng)過出院（死亡）時間出院情況（死亡原因）出院診斷（死亡診斷）出院醫(yī)囑簽名二住院期間常用醫(yī)療文件（一）入院記錄21二住院期間常用醫(yī)療文件（四）病程記錄

1.一般病程記錄

（1）患者的主要癥狀及一般情況（2）病情變化，輔助檢查結(jié)果集分析意見（3）各種診療操作記錄（4）對臨床診斷的修正及依據(jù)（5）治療調(diào)整（6）家屬意見及醫(yī)生交代病情（7）記錄時間及簽名二住院期間常用醫(yī)療文件（四）病程記錄22二住院期間常用醫(yī)療文件2.特殊病程記錄（1）首次病程記錄入院8h內(nèi)完成：主訴現(xiàn)病史既往史體格檢查輔助檢查初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診治計劃（2）上級醫(yī)師查房記錄（3）疑難病例討論記錄（4）會診申請及會診記錄（5）轉(zhuǎn)出（入）記錄（6）交接班記錄（7）階段小結(jié)二住院期間常用醫(yī)療文件2.特殊病程記錄23二住院期間常用醫(yī)療文件2.特殊病程記錄（8）搶救記錄（9）術(shù)前討論記錄（10）術(shù)前小結(jié)（11）麻醉記錄（12）手術(shù)記錄（13）術(shù)后病程記錄（14）出（轉(zhuǎn)）院記錄（15）死亡記錄（16）死亡討論記錄二住院期間常用醫(yī)療文件2.特殊病程記錄24二住院期間常用醫(yī)療文件（五）同意書

1.病情告知書

2.手術(shù)同意書

3.新技術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療

4.委托授權(quán)書二住院期間常用醫(yī)療文件（五）同意書25

Quistions

以“上呼吸道感染”同學為病人，進行問診、查體，按照住院病歷格式，寫一份規(guī)范病志。Quistions以“上呼吸道感染”同學為病26

第六篇病歷書寫第六篇病歷書寫27教學內(nèi)容病歷編寫基本要求住院病歷的格式及項目教學內(nèi)容28

病歷重要性

病歷在臨床診斷疾病、教學、科研、法律依據(jù)等方面具有重要意義。病歷重要性病歷在臨床診斷疾病、教學、科研29第一章

病歷書寫的基本規(guī)則和要求第一章

病歷書寫的基本規(guī)則和要求30一內(nèi)容真實、書寫及時問診認真仔細，查體全面細致，分析辨證客觀，判斷正確科學

1.內(nèi)容客觀真實、準確完整、重點突出、層次分明

2.門診病歷及時書寫,急診病歷接診同時或處置完成后及時書寫。

住院病歷應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成,最遲24小時內(nèi).

危急病歷及時完成,搶救者應(yīng)在結(jié)束后6小時內(nèi)補記.注明搶救時間和補記時間,詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向親屬告知的重要事項.尸檢?

3.各項記錄應(yīng)注明時間：年,月,日,時,分,采用24h制和國際記錄方式，如：2011-07-06，15：08一內(nèi)容真實、書寫及時問診認真仔細，查體全面細致，分析31二格式規(guī)范,項目完整

1.各種表格必填寫，無內(nèi)容劃“/”或“-”.

每張記錄紙?zhí)顚戦箼?姓名,住院號,科別,床號)及頁碼凡藥物過敏者,病歷中紅筆注明過敏藥名稱.

2.度量衡單位采用法定計量單位.

要全面,各項填全,不可遺漏.3.檢查報告單檢驗報告單分類疊瓦狀貼齊.二格式規(guī)范,項目完整1.各種表格必填寫，無內(nèi)容劃“/32三描述精練,用詞恰當

1.按《新華字典》規(guī)范用字，標點正確,避免錯字；

雙位以上數(shù)字用阿拉伯數(shù)字,一位數(shù)字用漢字.2.應(yīng)使用中文和醫(yī)學術(shù)語,通用的英文縮寫和無正式中文譯名的癥狀,體征,病名等可用外文.患者述及的既往疾病和手術(shù)名稱加引號.3.疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫應(yīng)符合《國際疾病分類》的規(guī)范要求.三描述精練,用詞恰當33四字跡工整，簽名清晰字跡清晰工整,不可潦草和涂改。如有修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨,并注明時間,簽名或蓋章。

1.使用藍黑墨水或碳素墨水.2.各項記錄結(jié)束,右下角簽全名.3.簽署同意書:患者本人或法定代理人四字跡工整，簽名清晰字跡清晰工整,不可潦草和涂改。如有34五審閱嚴格，修改規(guī)范

1.實習及試用期醫(yī)師書寫的病歷,必經(jīng)上級醫(yī)師審閱修改并簽名，72小時內(nèi)完成，并必須上級醫(yī)師書寫首次病程記錄.2.進修醫(yī)務(wù)人員需由接收機構(gòu)認定

3.錯字、錯句 五審閱嚴格，修改規(guī)范1.實習及試用期醫(yī)師書寫的病歷,35六法律意識，尊重權(quán)利

1.簽署同意書種類：有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、麻醉、新的治療方法、實驗性臨床醫(yī)療

簽署人:患者、法定代理人、近親屬、關(guān)系人、醫(yī)療機構(gòu)負責人

2.不宜向患者說明疾病情況時,告知法定代理人、近親屬、關(guān)系人

3.醫(yī)療美容由本人和監(jiān)護人簽字。六法律意識，尊重權(quán)利1.簽署同意書36第二章

病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容第二章

病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容37概述(一)病歷的種類

①住院期間病歷②門診病歷③急診病歷(二)住院期間病歷的內(nèi)容

①完整病歷；⑤轉(zhuǎn)科記錄；②入院記錄；⑥出院記錄；③病程記錄；⑦死亡記錄；④會診記錄；⑧手術(shù)記錄。

因相同的病再次入院，可寫再入院病歷

概述(一)病歷的種類38第一節(jié)住院期間的病歷第一節(jié)住院期間的病歷39一住院病歷入院后24小時內(nèi)完成

1.一般項目：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、單位、住址、病史敘述者、可靠程度、入院日期、記錄日期

2.主訴：核心部分患者就診最主要的原因：癥狀、體征及持續(xù)時間簡明精練,1-2句話,20字左右一住院病歷入院后24小時內(nèi)完成40一住院病歷3.現(xiàn)病史:主體部分，圍繞主訴展開描寫（7項）

注意事項

(1)記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料.(2)凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史,雖久應(yīng)包括在內(nèi).(3)存在兩個以上不相關(guān)未愈疾病,分段/綜合記錄

(4)凡意外事故,應(yīng)客觀記錄.(5)現(xiàn)病史描述的內(nèi)容應(yīng)與主訴一致一住院病歷3.現(xiàn)病史:主體部分，圍繞主訴展開描寫（7項）41一住院病歷4.既往史:(1)預(yù)防接種及傳染病史.(2)藥物及其他過敏史

(3)手術(shù),外傷,輸血史

(4)過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧.5.系統(tǒng)回顧:

呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)一住院病歷4.既往史:42一住院病歷6.個人史

(1)出生地及居住地：疫區(qū)接觸史

(2)生活習慣及嗜好：煙酒、藥品、麻醉品及用量和時間

(3)職業(yè)及工作條件：工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史

(4)冶游史：性病史7.婚姻史

未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活狀況一住院病歷6.個人史43一住院病歷8.月經(jīng)史、婚育史

初潮年齡末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）

足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)-計劃生育措施9.家族史（1）父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，是否有類似疾病，是否死亡及原因、時間（2）家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染病史（3）有無家族性遺傳疾病

行經(jīng)期天數(shù)月經(jīng)周期天數(shù)一住院病歷8.月經(jīng)史、婚育史行經(jīng)期天數(shù)44一住院病歷

體格檢查

生命征;一般狀況;皮膚黏膜;淋巴結(jié);頭部及其器官;頸部;胸部(胸廓,肺,心臟,橈A,周圍血管征);腹部;肛門直腸;外生殖器;脊柱及四肢;神經(jīng)反射.

?？魄闆r實驗室及器械檢查病歷摘要一住院病歷體格檢45一住院病歷診斷初步診斷入院診斷修正診斷醫(yī)師簽名一住院病歷46二住院期間常用醫(yī)療文件（一）入院記錄住院醫(yī)師24h內(nèi)完成，免去系統(tǒng)回顧其余與住院病歷一致，但簡明（二）再次住院病歷(記錄)

舊病復(fù)發(fā)或新發(fā)疾病再次住院（三）24小時內(nèi)入、出院記錄或入院、死亡記錄入院不足24h出院的患者或入院不足24h死亡的患者主訴入院情況入院診斷診治經(jīng)過出院（死亡）時間