醫(yī)療質(zhì)量檢查

115-/NUMPAGES115治理組1—醫(yī)務(wù)檢查條款受檢單位：檢查人：評審標準評審要點考評方法分值扣分得分備注記錄要緊扣分緣故1.堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。【C】1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、進展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.5分2.有保障差不多醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。1.5分3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有檢查前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。4分（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。1.醫(yī)院進展規(guī)劃與年度打算中文化建設(shè)制度實施方案與落實（包括宗旨、院訓(xùn)、核心價值觀等）。1.5分2.有保障差不多醫(yī)療服務(wù)，合理操縱診療費用的制度。1.5分3.承擔政府公益性任務(wù)來源文件和證明。完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目名稱、數(shù)量、投入（人、財、物及保障措施）及效果文檔。4分重點是以下項目文檔：(1)各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。(2)完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。(3)開展或舉辦多種形式社會公益性活動(如義診、健康咨詢、募捐等)。7【B】符合“C”，并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、操縱費用的措施。1分2.檢查三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。1分1.有優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、合理操縱診療費用的具體措施。1分2.規(guī)定期限內(nèi)開展公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎的證明資料.1分2【A】符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。0.5分2.社會調(diào)查中意度高。0.5分1.公立醫(yī)院改革4個目標完成情況.0.5分2.衛(wèi)生行政部門檢查結(jié)果前10名，或第三方社會調(diào)查中意度≥90%.0.5分12.建立健全醫(yī)院應(yīng)急治理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應(yīng)急治理工作。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責醫(yī)院應(yīng)急治理。（1分）2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急治理的第一責任人。（1分）3．主管職能部門負責日常應(yīng)急治理工作。（1分）4．有各部門、各科室負責人在應(yīng)急工作中的具體職責與任務(wù)。（1分）5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急治理的明確職責和流程。（1分）6．有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確。（1分）7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（1分）1.醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)各部門、各科室組成、具體職責與任務(wù)的制度或文件。2.主管職能部門對醫(yī)院應(yīng)急治理工作記錄。3.訪談院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和臨床、醫(yī)技科室人員對本部門、本崗位在應(yīng)急工作中的履職要求。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。（1分）2．有信息報告和信息公布相關(guān)制度。（0.5分）3．應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。（0.5分）大型、突發(fā)應(yīng)急事件的醫(yī)院工作記錄。2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應(yīng)急治理工作。（0.5分）2．有新聞發(fā)言人制度，依照法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息公布。（0.5分）1.各種應(yīng)急演練資料（包括現(xiàn)場照片或視頻）2.有新聞發(fā)言人制度及佐證材料。13.編制各類應(yīng)急預(yù)案及加強消防安全治理。（★）【Ｃ】1．依照災(zāi)難脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。1分2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。1分3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通信工具等。1分4.有消防安全治理部門，有消防安全治理措施和治理人員崗位職責。1分5.消防安全教育納入新職員培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。0.5分6.每月至少組織一次消防安全檢查，同時依照消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。1分7.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。0.5分8.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。1分1.各種專項預(yù)案、操作程序、人員職責。1分2.應(yīng)急物資清單、應(yīng)急通訊方式。應(yīng)急手冊（其中有崗位職責、流程。1分3.節(jié)假日及夜間應(yīng)急工作預(yù)案。1分4.工作制度中有消防安全治理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。1分5.消防安全治理部門有消防安全治理措施和治理人員崗位職責。0.5分6.新職員和全員定期消防安全培訓(xùn)記錄，醫(yī)院的消防安全的年、季度和專項檢查記錄。1分7.各科室消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。0.5分8.消防安全重點部門、重要部位名錄，有防范與監(jiān)管措施，以及監(jiān)管記錄，火災(zāi)隱患及其整改情況記錄。1分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便職員隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程。0.5分定期（至少每年一次）進行專門部門的消防演練。0.5分全院職工熟悉消防安全常識，掌握差不多消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。0.5分科室消防安全職責治理落實到人，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工。0.5分1.核查預(yù)備的應(yīng)急物資，呼叫應(yīng)急電話能隨時接通，并有人應(yīng)答。0.25分2.核查科室與醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急手冊。0.25分訪談?wù){(diào)查：詢問職能部門及臨床相關(guān)科室工作人員，了解所在崗位相關(guān)專項預(yù)案與行動程序的知曉情況，知曉率100%。0.5分模擬演練，抽取醫(yī)院一個預(yù)案，模擬場景進行部分演練，合格率100%。0.5分定期（至少每年一次）進行專門部門的消防演練的打算及執(zhí)行文件。0.5分2【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。0.5分醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。0.5分醫(yī)院案例講明醫(yī)院在進行檢查評估的基礎(chǔ)上，征求部門、臨床科室和衛(wèi)生行政部門的意見，每年修訂總體預(yù)案更加具體有用性、可操作性。0.5分醫(yī)院在用的各建筑物的消防驗收報告。0.5分19.貫徹落實《醫(yī)院投訴治理方法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一同意、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）【Ｃ】1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。（3分）2．有投訴治理相關(guān)制度及明確的處理流程。（2分）3．有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。（2分）1.醫(yī)院制訂的投訴治理方法。2分2.醫(yī)院投訴治理部門與人員職責。1分3.醫(yī)院投訴處理流程圖。1分4.職能部門（投訴接待機構(gòu)）的投訴處理記錄。1分5.醫(yī)院要緊領(lǐng)導(dǎo)每月聽取投訴情況匯報的記錄。1分6.投訴處理檔案，核實投訴處理時限落實。1分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。（0.5分）2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。（0.5分）3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（1分）1.訪談投訴接待者是否做到首訴負責制，并追蹤其對投訴的處理過程及相關(guān)部門的協(xié)調(diào)過程。0.5分2.投訴接待室配置完善的錄音錄像設(shè)施。0.5分3.相關(guān)職能部門對有效投訴的處理、分析、反饋、改進措施及效果評估。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。（1分）投訴實行統(tǒng)一受理，分類處理。依照投訴反映的情況，認真查找工作中存在的問題，及時督促整改，較妥善地處理了投訴，并杜絕了類似問題的發(fā)生。1分110.妥善處理醫(yī)療糾紛。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。（4分）2．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。（2分）3．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責。（1分）1.醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制度與操作流程，包括醫(yī)療糾紛范圍界定、重大案件合議、人員處罰、大額賠償審批、聯(lián)合協(xié)調(diào)處理機制、工作保障機制等。2.法律顧問、律師參與實際糾紛處理和法律支持的記錄。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．以多種形式對相關(guān)職員進行醫(yī)療糾紛案例教育。（1分）2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（1分）1.醫(yī)療安全培訓(xùn)資料。1分2.醫(yī)療糾紛的接待處理檔案。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立發(fā)言人制度。（0.5分）2．持續(xù)改進有成效。（0.5分）1.信訪發(fā)言人工作記錄。0.5分2.檢查前半年或一年醫(yī)療投訴與糾紛治理工作總結(jié)。0.5分117.有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。1分2．有對職員進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。1分3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件1分4．每百張床位年報告≥10件。（3分）5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。1分1.醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與流程。1分2.醫(yī)療安全（不良）事件治理培訓(xùn)記錄。1分3.醫(yī)療安全（不良）事件報告單/記錄單（包括電子版的格式）及分析報告、處理意見。4分4.訪談醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率。1分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。0.4分2．有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。0.4分3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。0.4分4．每百張床位年報告≥15件。0.4分5．全院職員對不良事件報告制度的知曉率100%。0.4分1.醫(yī)院指定部門對醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一治理的工作資料。0.8分2.核查職能部門在醫(yī)療安全（不良）事件分析報告中所提出的處理意見的落實情況。0.4分3.核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報告的件數(shù)≥15件/100張床。0.4分4.詢問10名醫(yī)院職工（不分部門、崗位、專業(yè)），測試對不良事件報告制度的知曉情況，知曉率100%。0.4分2【Ａ】符合“Ｂ”，并建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。0.3分2．每百張床位年報告≥20件。0.4分3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。0.3分1.執(zhí)行《國家衛(wèi)生統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報治理規(guī)定（試行）》通知的工作資料。0.3分2..核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報告的件數(shù)≥20件/100張床。0.4分3.提高安全（不良）事件上報率，核實每條記錄，有效降低漏報率，年漏報率逐年下降。0.3分1治理組2--財務(wù)檢查條款受檢單位：檢查人：評審標準評審要點考評方法分值扣分得分備注記錄要緊扣分緣故4.優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診治理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。【Ｃ】1．門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。2．有門診治理制度并落實。3．有各種便民措施。4．有縮短患者等候時刻的措施。5．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。1.現(xiàn)場查看，掛號收費、功能檢查、診療區(qū)、藥房等布局合理，門診服務(wù)標識規(guī)范、清晰、診療流程合理、便捷有序2分。醫(yī)院門診工作治理制度，包括且不限于首診負責制度0.5分、危重患者搶救制度0.5分、患者醫(yī)療投訴處理治理制度等方便病人看病就醫(yī)的所有資料0.5分和執(zhí)行落實記錄0.5分?，F(xiàn)場查看門診大廳便民措施落實情況1分（許多于8項每項0.125分）（1）、設(shè)有醫(yī)院就診指南和建筑平面圖示與引導(dǎo)標識；（2）提供告知病人權(quán)利與義務(wù)的圖文資料；（3）設(shè)有殘疾人無障礙的服務(wù)設(shè)施，同時標識醒目；（4）備有輪椅、擔架并滿足病人需求；（5）有導(dǎo)診及人性化關(guān)懷服務(wù)；（6）電梯有警示標識。醫(yī)院門診工作制度中有縮短患者等候時刻措施、流程1分。5.醫(yī)院工作制度中有門診急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序1分。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2．有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務(wù)。3．切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。1.醫(yī)院針對門診重點區(qū)域和高峰時段制定相關(guān)措施保障門診診療的秩序和連貫性0.5分。門診信息系統(tǒng)和門診“一卡通”使用情況，是否實行門診分層掛號、自助掛號等服務(wù)，掛號收費合一形式，自助繳費等服務(wù)情況，做到診療環(huán)節(jié)有序銜接1分。對急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)流程和措施0.5分。2【Ａ】符合“Ｂ”，并門診治理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。門診治理部門對存在的問題書面分析、評價及改進工作的措施，落實效果情況。16.為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和關(guān)心?！荆谩?．辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務(wù)。2．有為專門患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。1.辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)是否便捷1.5分，是否有分時段、病區(qū)或床邊辦理出院手續(xù)各1分計3分，提供24小時辦理出院手續(xù)0.5分。2.醫(yī)院工作制度中有為專門患者入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施2分。（一個措施0.5分）7【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。主管職能部門定期對患者出入院辦理手續(xù)的工作進行督導(dǎo)檢查、總結(jié)反饋1.5分，形成改進措施0.5分。2【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進入院服務(wù)有成效。持續(xù)改進，取得成效，一個成效0.5分，有兩次以上的1分。17.公開醫(yī)療價格收費標準和差不多醫(yī)療保障支付項目?！荆谩?．公開差不多醫(yī)療保障服務(wù)收費標準。2．公開醫(yī)療保險支付項目和標準。醫(yī)院門診或病房公共區(qū)域以電子屏或觸摸屏等自助查詢系統(tǒng)公開差不多醫(yī)療保障服務(wù)收費標準4分，醫(yī)療保險支付項目和標準3分。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．向患者提供差不多醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。2．向患者介紹差不多醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推舉差不多醫(yī)療、差不多藥物和適宜技術(shù)。3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。1.現(xiàn)場查看“便民服務(wù)中心”或者設(shè)立的醫(yī)保專用窗口向患者提供差不多醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)0.5分。2.臨床科室，有自費服務(wù)項目、自費材料、藥品談話告知書，征得病人同意并簽字后方可使用?？剖覍Υ隧椆ぷ鬟M行總結(jié)分析的相關(guān)記錄1分。3.主管職能部門定期對醫(yī)保工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)分析，制定措施進行整改的記錄0.5分。2【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進差不多醫(yī)療收費治理有成效。醫(yī)院用數(shù)據(jù)或材料講明采取了哪些醫(yī)?？刭M措施及取得的成效1分。156.（二級醫(yī)院以下）財務(wù)治理人員配置合理，崗位職責明確?！荆谩?．財務(wù)人員配置到位，會計人員持證上崗。2．各級各類人員有明確的崗位職責。3．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.財務(wù)部門組織機構(gòu)1分、崗位設(shè)置分布1分、人員崗位職責差不多情況1分。2財務(wù)人員持證上崗位1分。2.抽查5名財務(wù)人員了解熟悉崗位職責的情況3分?！荆隆糠稀埃谩?，并1．財務(wù)部門負責人有會計師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格或至少從事會計工作5年以上經(jīng)歷。2．有人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)打算和執(zhí)行記錄。1.財務(wù)部門負責人資質(zhì)證明1分。2.開展財務(wù)治理制度的培訓(xùn)打算及相關(guān)文件，包括制度更新后的培訓(xùn)1分?！荆痢糠稀埃隆保⒅匾獚徫挥休嗈D(zhuǎn)機制，轉(zhuǎn)崗前進行新崗位上崗培訓(xùn)。重要崗位有輪轉(zhuǎn)機制、對新上崗有培訓(xùn)打算及實施，業(yè)務(wù)培訓(xùn)有記錄1分。57.積極開展并不斷改進醫(yī)院內(nèi)部價格治理工作?！荆谩?．依照國家有關(guān)規(guī)定調(diào)整價格，準確維護醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫信息。2．有保障醫(yī)藥價格信息治理系統(tǒng)價格信息真實、準確的措施。提供價格咨詢服務(wù)。3．有價格投訴處置機制和處理程序，有專人負責價格投訴處置工作，處理及時。1.醫(yī)院醫(yī)藥價格調(diào)整的相關(guān)制度及醫(yī)院上一年度每次調(diào)整醫(yī)藥價格的相關(guān)文件2分。2.保障調(diào)價工作執(zhí)行的制度或措施0.5分，向病人提供價格咨詢0.5分，調(diào)取HIS系統(tǒng)中價格數(shù)據(jù)庫的維護記錄，查看調(diào)整價格工作的落實情況1分。3.價格投訴接待的相關(guān)制度、處理程序、投訴記錄3分。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．開展醫(yī)院內(nèi)部價格監(jiān)督自查，出院患者醫(yī)藥費用復(fù)核落實到位，及時糾正不規(guī)范收費行為。2．有價格投訴分析報告，提出整改意見。醫(yī)院物價治理部門內(nèi)部價格監(jiān)督機制0.5分、出院患者醫(yī)藥費用復(fù)核記錄0.5分。內(nèi)部價格監(jiān)督自查問題、出院患者醫(yī)藥費用復(fù)核發(fā)覺的問題0.5分、價格投訴問題的總結(jié)、分析0.5分。2【Ａ】符合“Ｂ”，并落實整改措施，持續(xù)改進價格治理工作，無違規(guī)收費。衛(wèi)生行政部門提供的定期檢查反饋記錄，無違規(guī)收費的相關(guān)證明材料。醫(yī)療價格投訴及出院患者醫(yī)藥費用復(fù)核發(fā)覺問題均明顯下降1分。159.建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)章制度、獎懲措施并認真落實?！荆谩?．有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、考評和獎懲等制度。2．醫(yī)德考評結(jié)果在本院內(nèi)公示，征求意見。3．醫(yī)德考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。1.查看醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度、醫(yī)療質(zhì)量獎懲規(guī)定1分，醫(yī)師定期考核資料、評先評優(yōu)資料1分。2.實地查看醫(yī)德考評結(jié)果在本院公示記錄，公示的方式2分。3.醫(yī)務(wù)人員晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等相關(guān)規(guī)定中關(guān)于醫(yī)德考評結(jié)果的相關(guān)內(nèi)容3分。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并有多部門共同參與的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評及結(jié)果共享機制。有多部門共同參與的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評及結(jié)果共享機制（包含（不限于）人事、質(zhì)管、運營、監(jiān)審等部門，至少有兩個以上部門參與）每部門0.5分，最高2分。2【Ａ】符合“Ｂ”，并落實獎懲，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)有成效，有優(yōu)秀科室及個人的宣傳、表彰、獎勵措施并落實。查看醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、刊物、文件對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作獎懲的證明材料1分。1治理組3—執(zhí)法檢查條款受檢單位：檢查人：評審標準評審要點考評方法分值扣分得分備注記錄要緊扣分緣故21.建立醫(yī)療技術(shù)治理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類治理，不應(yīng)用未經(jīng)批準或差不多廢止和淘汰的技術(shù)?！荆谩?．有醫(yī)療技術(shù)治理制度。1分2．落實一、二、三類醫(yī)療技術(shù)治理，實行分級分類治理，重點是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)。2分3．一類技術(shù)通過醫(yī)院審核批準，二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應(yīng)的技術(shù)審核機構(gòu)審核和相關(guān)部門批準。2分4．每年向批準該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告。1分5．不應(yīng)用未經(jīng)批準或差不多廢止和淘汰的技術(shù)。1分1．有治理制度。1分2.查閱醫(yī)療技術(shù)治理制度和分類治理規(guī)定及目錄，同時，查看獲準開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)審批文件及臨床應(yīng)用報告。2分3.各類醫(yī)療技術(shù)審批記錄、開展情況、上級批文與上報文檔。一類醫(yī)療技術(shù)的院內(nèi)審核批準資料。2分4.未開展者查看年度監(jiān)管“0”清單。有開展者查看批準文件。1分5.實地查看2-3個重點科室是否存在未經(jīng)批準及廢止淘汰技術(shù)。1分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。1分2．有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤治理，重點是高風(fēng)險技術(shù)項目。0.5分3．有完整的醫(yī)療技術(shù)治理檔案資料。0.5分1.查閱醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。1分2.主管職能部門對醫(yī)療技術(shù)（特不是二、三類技術(shù)，高風(fēng)險技術(shù)）全程治理檔案，高風(fēng)險技術(shù)未全部追蹤治理扣0.5分3.若內(nèi)容不完整扣0.5分2【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門有監(jiān)管，依照監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)治理，保障醫(yī)療安全。1分1.查新技術(shù)項目的整個審核情況和運行監(jiān)管記錄。0.5分2.依照監(jiān)管結(jié)果有持續(xù)改進。0.5分122.建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)治理。（★）【Ｃ】1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。1分2．有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標準。1分3．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認定，依照分級治理原則，通過主管部門審核批準。4分4．有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。1分查閱醫(yī)院是否指定部門負責醫(yī)療技術(shù)治理，并有規(guī)范、統(tǒng)一的醫(yī)療技術(shù)審批、授權(quán)、復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的治理流程。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，依照監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)治理，有授權(quán)治理的完整資料。2分主管部門有監(jiān)管，有完整的醫(yī)療技術(shù)治理檔案資料。2分2【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)療技術(shù)分級分類治理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。1分手術(shù)室或調(diào)閱病歷查有無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。1分154.在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）【Ｃ】1．有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入規(guī)定（1分）2．各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。（5分）3．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員通過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（1分）1.查文件規(guī)定2.醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員、實習(xí)生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)治理檔案資料。發(fā)覺1例超范圍執(zhí)業(yè)扣5分。3.無研究生、進修人員此項0分，有研究生進修人員發(fā)覺一處上級醫(yī)師未簽字或現(xiàn)場發(fā)覺上級醫(yī)師未在場單獨執(zhí)業(yè)0分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄（0.5分）2．衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格治理資料完整。（1分）3．實習(xí)生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)治理資料完整。（0.5分）衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格治理資料完整2【Ａ】符合“Ｂ”，并無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。（1分）1.現(xiàn)場查看2.衛(wèi)生局文件有違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動任何一項本要素記為0分155.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定與聘用?！荆谩?．職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。（5分）2．衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術(shù)能力。（1分）3．衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。（1分）1.查花名冊隨機抽查5份檔案內(nèi)容，至少包括執(zhí)業(yè)注冊證、職稱證，缺1項扣0.5分。2.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個人技術(shù)考評檔案，現(xiàn)場隨機抽問衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗位職責和履職要求7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括：業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德）進行重新審核評估。（0.5分）2．有高危操作項目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。（0.5分）3．科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價。（1分）1.醫(yī)院和科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價2.查看高危操作項目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。3.查看考核記錄與評價。2【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況監(jiān)管，進行授權(quán)后的追蹤與成效評價，作為個人考核、聘用依據(jù)。（1分）查每年的授權(quán)資料158.文明行醫(yī)，嚴禁推諉、拒診患者?！荆谩?．嚴格執(zhí)行首診負責制（主診負責制）、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴禁推諉、拒診病人。（2分）2．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求。（5分）醫(yī)院質(zhì)量治理核心制度中關(guān)于首診負責制（主診負責制）、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度。訪談5名醫(yī)務(wù)人員對制度與規(guī)范的知曉情況。1名不熟悉扣1分。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并對上述工作督導(dǎo)檢查，其結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評（2分）查看不良執(zhí)業(yè)行為記錄及年度考核記錄2【Ａ】符合“Ｂ”，并依照監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進措施并落實。（1分）查看持續(xù)改進記錄1醫(yī)療組—內(nèi)科檢查條款受檢單位：檢查人：評審標準評審要點考評方法分值扣分得分備注記錄要緊扣分緣故5.加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（★）【Ｃ】1．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者（1）2．落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。（2）3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。（2）4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。（2）個案追蹤1.急診科分診崗位設(shè)置名錄、職責與流程、本年度排班表,檢診、分診的登記本資料。2.醫(yī)院急診綠色通道治理制度，包括且不限于首診負責制、“先搶救、后付費”的規(guī)定、多科室聯(lián)合救治協(xié)調(diào)機制、急診會診規(guī)定、優(yōu)先收住規(guī)定、病歷書寫等。3.急診5名醫(yī)護技人員，熟悉醫(yī)院急診綠色通道治理制度，崗位職責與流程。4.急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，以及轉(zhuǎn)接診記錄。71.數(shù)據(jù)證實，差不多體現(xiàn)急診綠色通道患者優(yōu)先收住。2.急診綠色通道病例10個，醫(yī)院急診綠色通道治理制度的落實，危重病種服務(wù)流程的落實。3.醫(yī)院急診綠色通道的登記。4.對婦幼保健院、專科醫(yī)院以及以下的醫(yī)院（無急診科）應(yīng)建立急診搶救相關(guān)制度、搶救流程，有相關(guān)的培訓(xùn)打算和記錄?！荆隆糠稀埃谩保⒓痹\搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。1.急診搶救病人入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程，以及轉(zhuǎn)接診記錄。2【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獵取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獵取病歷資料，提高效率。醫(yī)院急診與院前急救治理規(guī)定、基層醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門信息治理規(guī)定；與院內(nèi)各科室信息治理規(guī)定。1實地查看醫(yī)院急診與院前急救、基層醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門信息系統(tǒng)對接情況，與院內(nèi)各科室信息系統(tǒng)對接情況。29.充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制，為患者提供適宜的診療服務(wù)?！荆谩?．有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實。4分2．有體現(xiàn)中醫(yī)特色的三級查房制度。3分1.中查閱醫(yī)院中、西醫(yī)科間會診、轉(zhuǎn)診制度。4分2.體現(xiàn)中醫(yī)特色的三級查房制度,以及病歷資料。3分7中醫(yī)會診醫(yī)囑，抽查5份病歷【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．通過科間會診，開展疑難危險重癥的病情評估，制訂適宜的診療方案。1分2．通過科間協(xié)作，把中醫(yī)藥服務(wù)拓展到西醫(yī)臨床科室。1分1.中醫(yī)科參加病房危重病例的會診、病情評估、診療方案制訂的材料。1分2.中醫(yī)科與西醫(yī)臨床科室協(xié)作的記錄。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并發(fā)揮中醫(yī)特色，參與多學(xué)科綜合門診診療工作。1分查閱門診疑難疾病會診中心工作記錄。1分130.（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。【Ｃ】1．有中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護和中醫(yī)特色。4分2．相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。3分1.體現(xiàn)中醫(yī)特色和辯證施護的中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)范。7訪談中醫(yī)門診和病房護理人員【Ｂ】符合“Ｃ”，并為患者提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。2分為患者提供中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)服務(wù)的宣傳材料或記錄2【Ａ】符合“Ｂ”，并開展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。1分開展中醫(yī)特色優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)記錄。1分1訪視中醫(yī)科獨立病區(qū)及病床60.用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）【Ｃ】有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。3分2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。4分1.現(xiàn)場查資料2.抽查急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、新生兒室，每科室至少抽查一件設(shè)備；每科室1分；7至少應(yīng)有供氧及負壓裝置、監(jiān)護儀、心電圖機、電動吸引器、氣管插管套件、簡易呼吸器及血糖儀等?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管。2分現(xiàn)場查資料2【Ａ】符合“Ｂ”，并急救類、生命支持類裝備完好率100%。1分查記錄，現(xiàn)場檢查1醫(yī)療組--外科檢查條款受檢單位：檢查人：評審標準評審要點考評方法分值扣分得分備注記錄要緊扣分緣故8.患者或其近親屬、授權(quán)托付人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2分2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)托付人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3分3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。2分1.醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度，包括知情同意與選擇權(quán)、隱私權(quán)、軀體健康權(quán)、申訴權(quán)等，有授權(quán)托付的規(guī)定。2分2.查閱病歷10份，醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度及授權(quán)托付規(guī)定的落實情況。3分3.隨機抽查3個科室6名醫(yī)師，熟悉醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度及授權(quán)托付規(guī)定。2分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近親屬、授權(quán)托付人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。1分2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。1分1.查閱病歷10份，醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度及授權(quán)托付規(guī)定的落實情況。1分2.職能部門對患者權(quán)益保障的督導(dǎo)記錄。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。1分用實例或數(shù)據(jù)講明，患者權(quán)益保障的改進措施落實，效果分析有效。1分12.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程；2分2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。3分（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性不、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚預(yù)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性不、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品預(yù)備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性不、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3．手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。1分4．手術(shù)安全核查項目填寫完整。1分1.工作制度中有關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程的規(guī)定，重點查看“三步安全核查”規(guī)定。1分2.實地訪視至少1例手術(shù)開臺、手術(shù)初始過程及“三步安全核查”的實施。2分3.隨機抽查10份住院手術(shù)患者病歷，重點審核手術(shù)安全核查表單和記錄。2分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。1分手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%。1分1.隨機抽查手術(shù)科室大夫、護士各2人，麻醉醫(yī)師1人。1分2.隨機抽查10份住院手術(shù)患者病歷，重點審核手術(shù)安全核查表單和記錄。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋（0.5分），有改進措施（0.5分）。職能部門對手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程落實工作的督導(dǎo)檢查、總結(jié)反饋0.5分，有改進措施及執(zhí)行記錄0.5分。123.有患者病情評估與術(shù)前討論制度。【Ｃ】1．有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。1分2．有術(shù)前討論制度。依照手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：5分（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前預(yù)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3．對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。0.5分4．對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)。0.5分1.抽查10份住院待手術(shù)病歷，查看是否在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室檢查等評估。1分2.查看是否在術(shù)前完成術(shù)前討論，并明確(1)患者術(shù)前病情評估的重點范圍（1分）。(2)手術(shù)風(fēng)險評估（1分）。(3)術(shù)前預(yù)備（1分）。(4)臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊（1分）。(5)明確是否需要分次完成手術(shù)等（1分）。3.查看術(shù)前討論是否按照時限要求記錄在病歷中。0.5分4.查閱院科兩級培訓(xùn)課件、簽到與記錄。0.5分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。2分主管部門對制度落實情況定期檢查（1分），有分析、反饋和整改措施（1分）。2【Ａ】符合“Ｂ”，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效。1分查閱主管部門對術(shù)前討論制度進行的檢查，持續(xù)改進成效。124.有“非打算再次手術(shù)”的監(jiān)測、緣故分析、反饋、整改和操縱體系。（★）【Ｃ】1．有“非打算再次手術(shù)”相關(guān)治理制度與流程。2分2．將操縱“非打算再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。1.5分3．把“非打算再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。2分4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)。1.5分1.有“非打算再次手術(shù)”相關(guān)治理制度與流程。2分2.明確將操縱“非打算再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標1.5分3.把非打算再次手術(shù)指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價與再授權(quán)的重要依據(jù)。2分4.對手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)簽到記錄和課件。1.5分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對“非打算再次手術(shù)”有監(jiān)測、緣故分析、反饋、整改。2分主管部門對“非打算再次手術(shù)”有監(jiān)測、緣故分析、反饋1分，有整改記錄1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并有效操縱非打算再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。1分訪談4-5個手術(shù)科室主任及職能部門負責人員，了解操縱非打算再次手術(shù)的成效。125.在患者手術(shù)前履行知情同意?！荆谩?．有落實患者知情同意治理的相關(guān)制度與程序。4分（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)托付人充分講明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。依照術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)托付人充分講明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)托付人充分講明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇方法等。2．對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。1分3．知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)托付人簽署。1分4．對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)。1分1.查閱醫(yī)院有患者手術(shù)知情同意制度。1分2.抽查10份病歷,手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行,知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)托付人充分講明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等,并簽署知情同意書。腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。依照術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的,在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)托付人充分講明,征得患方同意并簽署知情同意書。手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)托付人充分講明使用血與血制品的必要性,使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇方法等。3分3.查閱對術(shù)前知情同意告知與簽署有明確的時限要求。1分4.查閱規(guī)定,有知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署,然后由患者或近家屬、授權(quán)托付人簽署。1分5.訪談5名醫(yī)師對手術(shù)知情同意書簽署的培訓(xùn)與知曉情況。1分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．針對患者采取通俗易明白的方式，確保知情同意的效果。1分2．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。1分1.隨機訪談2名術(shù)后患者，了解醫(yī)師談話方式是否清晰、明了，是否能理解。1分2.查閱主管部門檢查、分析、反饋、整改措施及記錄。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者及近親屬、授權(quán)托付人對知情同意內(nèi)容充分理解。0.5分2．知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。0.5分1.隨機訪談2名術(shù)后患者，了解醫(yī)師談話方式是否清晰、明了，是否能理解。0.5分2.隨機抽查10份手術(shù)患者的歸檔病歷，考查知情同意書簽署是否規(guī)范、內(nèi)容是否完整，合格率100%。0.5分126.有急診手術(shù)治理措施，保障急診手術(shù)及時與安全?！荆谩?．有急診手術(shù)治理的相關(guān)制度與流程。2分2．對相關(guān)人員進行教育與培訓(xùn)。2分3．相關(guān)人員知曉上述制度和流程。3分1.查閱醫(yī)院急診手術(shù)治理制度與流程，符合規(guī)范要求。2分2.科室培訓(xùn)課件與記錄完整。2分3.訪談急診科醫(yī)務(wù)人員5名，考查其是否熟悉急診手術(shù)治理制度與流程。3分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制。2．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。1.查閱急診手術(shù)治理制度，包括綠色通道流的保障措施和協(xié)調(diào)機制。1分2.查閱相關(guān)職能部門定期檢查、分析及整改措施并記錄。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并多部門協(xié)調(diào)機制有效，保障急診手術(shù)及時與安全。1分查閱醫(yī)院文件，是否有多部門協(xié)調(diào)機制，能夠保障急診手術(shù)及時與安全。1質(zhì)控組檢查條款受檢單位：檢查人：評審標準評審要點考評方法分值扣分得分備注記錄要緊扣分緣故19.有健全的質(zhì)量治理體系，院長是第一責任人?！荆谩?．醫(yī)院質(zhì)量治理組織要緊包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全治理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量治理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全治理小組等。1分2．有醫(yī)院質(zhì)量治理組織架構(gòu)圖，能清晰反映醫(yī)院質(zhì)量治理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責任人。2分3．各質(zhì)量與安全治理組織有明確的質(zhì)量治理職責。2分4．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負責人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全治理和持續(xù)改進。2分1.查閱醫(yī)院質(zhì)量治理組織，如：醫(yī)院質(zhì)量與安全治理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量治理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全治理小組等人員及活動資料。1分2.查醫(yī)院質(zhì)量治理組織架構(gòu)圖，能覆蓋所有科室、治理層級清晰，體現(xiàn)院長是第一責任人。2分3.查閱各質(zhì)量與安全治理組織的質(zhì)量治理職責。2分4.查醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負責人對醫(yī)院質(zhì)量與安全治理和持續(xù)改進的資料（會議記錄、責任制目標、考核方案等；院長辦公會議記錄，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全治理等內(nèi)容）。2分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各質(zhì)量治理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。1分2．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負責人在質(zhì)量與安全治理及持續(xù)改進措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用。1分1.查閱各委員會工作記錄、會議材料及會議紀要和簽到單等。1分2.查閱院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負責人參與質(zhì)量與安全治理工作記錄、會議紀要等。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全治理部門，配置充足人力。0.5分2．醫(yī)院質(zhì)量治理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、操縱與執(zhí)行三個層次。0.5分1.查醫(yī)院職能處室設(shè)置名錄，有專門的質(zhì)量治理部門、工作制度和職責及人力資源配備情況。0.5分2.查醫(yī)院職能處室設(shè)置名錄，有專門的質(zhì)量治理部門、工作制度和職責及人力資源配備情況。0.5分120.有醫(yī)療質(zhì)量治理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核方法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施?！荆谩?．有醫(yī)療質(zhì)量治理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核方法、質(zhì)量指標。3.5分2．有醫(yī)療質(zhì)量治理考核體系和治理流程。3.5分1.查閱醫(yī)院有醫(yī)療質(zhì)量治理和持續(xù)改進實施方案，相配套制度、考核標準、考核方法、質(zhì)量指標。3.5分2.有規(guī)范、可操作的醫(yī)療質(zhì)量治理考核體系和治理流程。3.5分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。1分2．對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。1分1.查閱職能部門和科室落實考核方案的檢查或工作記錄。1分2.查閱職能部門和科室對檢查發(fā)覺問題的分析、整改記錄。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。1分訪談內(nèi)、外、婦、兒的其中三位科主任，了解醫(yī)院考核方案內(nèi)容、科室突出問題、如何反饋與改進，評價考核成效。1分147.建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)?！荆谩?．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2分2．病案首頁內(nèi)容完整、準確。3分3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息。2分1.病案治理信息系統(tǒng)的查詢模塊。2分2.現(xiàn)場抽查10份（手術(shù)+輸血+重癥）病歷，每份0.3分。3分3.提供5年的病案首頁信息.2分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）依照病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。0.5分（2）依照病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。0.5分2．能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息。1分1.追蹤病歷時,進行評價。1分2.提供5年的病案首頁信息。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并能提供5年內(nèi)完整病案首頁信息。1分提供5年的病案首頁信息。1分1護理組檢查條款受檢單位：檢查人：評審標準評審要點考評方法分值扣分得分扣分細則11.在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【Ｃ】1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放專門飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。（3分）2．至少同時使用兩種患者身份識不方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識不的唯一依據(jù)）。（2分）3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責。（2分）資料查閱診療活動中患者身份確認與查對制度、方法和核對程序方面的規(guī)定，重點查閱標本采集、給藥、輸液輸血或血制品、發(fā)放專門飲食、診療活動等環(huán)節(jié)的規(guī)定。識不患者身份制度規(guī)定。調(diào)查訪談1.門診就診及住院患者（或患者家屬）【詢問人員實施操作時是否讓你陳述患者的名字】。2.醫(yī)護人員及配餐【詢問相關(guān)操作，如訂、送餐過程】。3.預(yù)設(shè)問題調(diào)查訪談相關(guān)人員（制度和流程）。實地訪視隨機訪視至少5個相關(guān)部門和住院單元（二級醫(yī)院3個相關(guān)部門和住院單元；一級醫(yī)院1-2個相關(guān)部門和住院單元）。2.隨機訪視至少5個住院單元（二級醫(yī)院3個住院單元、一級醫(yī)院1-2個住院單元）。個案追蹤1.3例標本采集核對過程。2.相關(guān)人員識不患者身份操作。71.無身份確認制度、方法等扣1分，不全酌情扣0.5-1分，未核對扣2分。2.未識不扣2分，方法不正確扣0.5-1分。3.不熟悉酌情扣0.5-2分?！荆隆糠稀埃谩保⒂幸?guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識不“患者身份”。（2分）資料查閱各有關(guān)職能部門職責分工、工作方案及履行職責實施督導(dǎo)檢查紀錄（包括會議紀要、分析報告等）、總結(jié)、反饋和整改意見。實地訪視同該項C。個案追蹤1.追蹤至少2-5個病例在治療、檢查等過程中的查對制度執(zhí)行。2執(zhí)行有缺陷酌情扣1-2分?！荆痢糠稀埃隆?，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。（0.5分）2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（0.5分）資料查閱1.規(guī)定期限內(nèi)質(zhì)控資料與持續(xù)改進工作證明。2.規(guī)定期限內(nèi)不良事件報告與投訴接待、處理記錄。1無監(jiān)管扣0.5分。無改進措施扣0.5分。15.對患者進行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生?！荆谩?．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。（1分）2．對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及依照病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。（1分）3．主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。（1分）4．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。（1分）5．對專門患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人關(guān)心、床擋等。（2分）6．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。（1分）資料查閱工作制度中有關(guān)基于患者風(fēng)險評估/再評估情況對相關(guān)風(fēng)險進行告知，并通過多部門協(xié)作防范高危患者(包括兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等專門患者）發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的規(guī)定。2.高危患者評估標準、防范意外事件發(fā)生方案以及發(fā)生意外事件的應(yīng)對預(yù)案、措施與流程。調(diào)查訪談1.至少5名病區(qū)醫(yī)護人員（二級醫(yī)院3名、一級醫(yī)院1-2名）。實地訪視至少5個病區(qū)（二級醫(yī)院3個病區(qū)、一級醫(yī)院1-2個病區(qū)）。個案追蹤1.2-5例具有跌倒、墜床風(fēng)險高危因素住院患者病歷（一級醫(yī)院至少2例）。（從不良事件報告中抽?。?例發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的病例。抽查考核1.觀看2名跌倒、墜床高?；颊咴u估/再評估過程。71.第1、2、3、4、6項執(zhí)行有缺陷，每項酌情扣0.5-1分。2.第5項執(zhí)行有缺陷酌情扣1-2分?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。（1分）2．高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥90%。（1分）資料查閱1.有防范墜床、跌倒工作質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)及分析資料。實地訪視1.至少5個病區(qū)（二級醫(yī)院3個病區(qū)、一級醫(yī)院1-2個病區(qū)）。2.1個病區(qū)內(nèi)所有高危患者病歷及評估表/記錄。個案追蹤1.2-5例具有跌倒、墜床風(fēng)險高危因素住院患者病歷（一級醫(yī)院至少2例）。2.（從不良事件報告中抽?。?例發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的病例。2許多據(jù)和分析扣1分，執(zhí)行有缺陷扣0.5分。未進行評估扣1分。執(zhí)行有缺陷扣0.5-1分?！荆痢糠稀埃隆?，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率100%。(二級≥95%）（1分）資料查閱1.規(guī)定時刻內(nèi)不良事件報告記錄。實地訪視1.1個病區(qū)內(nèi)所有高?；颊卟v及評估表/記錄。個案追蹤1.2-5例具有跌倒、墜床風(fēng)險高危因素住院患者病歷（一級醫(yī)院至少2例）。2.（從不良事件報告中抽?。?例發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的病例。1風(fēng)險評估率不達標扣1分。16.有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范?！荆谩?．有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。（2分）2．有壓瘡診療與護理規(guī)范。（2分）3．高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率≥90%。（3分）資料查閱工作制度中有關(guān)壓瘡風(fēng)險評估、報告及工作流程的規(guī)定。2.壓瘡診療、護理規(guī)范與有效護理措施。3.發(fā)生壓瘡不良事件上報記錄/登記。調(diào)查訪視1.5名病區(qū)護士（二級醫(yī)院3名、一級醫(yī)院1-2名）。實地訪視至少3個病區(qū)（一級醫(yī)院視醫(yī)院規(guī)模定）。個案追蹤1.2-5例具有壓瘡風(fēng)險高危因素住院患者病歷（一級醫(yī)院至少2例）。2.（從不良事件報告中抽?。?例發(fā)生壓瘡的病例。71.無制度和工作流程扣2分；制度、流程陳舊酌情扣0.5-1分。2.無診療與規(guī)范扣2分。修改不及時酌情扣0.5-1分。3.未進行風(fēng)險評估改1例扣1分，執(zhí)行有缺陷酌情0.5-2分?！荆隆糠稀埃谩保?．職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（1分）2．對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。（1分）資料查閱有關(guān)職能部門針對壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、壓瘡診療及護理規(guī)范執(zhí)行情況實施督促檢查、總結(jié)反饋，開展案例分析、討論。調(diào)查訪視1.5名病區(qū)護士（二級醫(yī)院3名、一級醫(yī)院1-2名）。實地訪視至少3個病區(qū)（一級醫(yī)院視醫(yī)院規(guī)模定）。個案追蹤1.2-5例具有壓瘡風(fēng)險高危因素住院患者病歷（一級醫(yī)院至少2例）。（從不良事件報告中抽?。?例發(fā)生壓瘡的病例。2無未體現(xiàn)持續(xù)改進扣1分。執(zhí)行有缺陷扣0.5分。無分析及改進扣1分，有缺陷扣0.5-1分?！荆痢糠稀埃隆?，并1．持續(xù)改進有成效。（0.5分）2．高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率100%。(≥95%,二級）（0.5分）資料查閱1.制定改進措施等工作記錄與證明（重點查看督查主體、頻次、強度、內(nèi)容、后續(xù)處理及跟進追蹤評價，用實例或數(shù)據(jù)講明壓瘡防范措施持續(xù)改進有成效）。調(diào)查訪視1.5名病區(qū)護士（二級醫(yī)院3名、一級醫(yī)院1-2名）。實地訪視至少3個病區(qū)（一級醫(yī)院視醫(yī)院規(guī)模定）。個案追蹤1.2-5例具有壓瘡風(fēng)險高危因素住院患者病歷（一級醫(yī)院至少2例）。2.（從不良事件報告中抽?。?例發(fā)生壓瘡的病例。1持續(xù)改進效果不明顯扣0.5分。風(fēng)險評估不達標扣0.5分。18.主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動?！荆谩?．邀請患者主動參與醫(yī)療安全治理，尤其是患者在同意介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。（4分）2．鼓舞患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。（3分）資料查閱工作制度中關(guān)于鼓舞、引導(dǎo)患者（尤其是需要同意有創(chuàng)診療、使用藥物治療或輸液輸血等診療措施患者）主動參與醫(yī)療安全治理的規(guī)定、具體措施與流程，以及制度規(guī)定有效執(zhí)行、落實的記錄與證明。調(diào)查訪談1.門診、住院就診者或其近親屬至少各3名。71.無主動參與醫(yī)療治理的規(guī)定扣2分。2.未主動邀請扣2分。3.患者不知曉扣1-3分?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。(2分)資料查閱工作制度與部門職責分工中有關(guān)對患者參加醫(yī)療安全活動負有監(jiān)督檢查責任部門及其工作制度、流程的規(guī)定，以及實施定期檢查、總結(jié)、反饋的工作記錄及整改意見。調(diào)查訪談1.門診、住院就診者或其近親屬至少各3名。2職能部門未定期檢查扣1分、無總結(jié)、整改措施扣2分?！荆痢糠稀埃隆保⒒颊咧鲃訁⑴c醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進醫(yī)療安全治理。(1分)資料查閱1.患者主動參與醫(yī)療安全活動的途徑、方案，以及實現(xiàn)持續(xù)改進的數(shù)據(jù)信息與實例證明。調(diào)查訪談1.門診、住院就診者或其近親屬至少各3名。1無實例證明扣1分。48.落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制?！荆谩?．有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。（3分）2．對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓(xùn)、考核。（2分）3．相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。(2分)資料查閱1.醫(yī)院及科室現(xiàn)行護理常規(guī)和操作規(guī)范，以及規(guī)定時刻內(nèi)相關(guān)修訂憑證。工作制度中有關(guān)對護理核心制度(分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責進行培訓(xùn)、考核的規(guī)定。3.對分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度培訓(xùn)、考核工作打算與執(zhí)行文件。調(diào)查訪談1.至少5名不同護理單元、不同層級的護士（二級醫(yī)院3名、一級醫(yī)院1-2名）。實地訪視1.至少5個護理單元（二級醫(yī)院3個護理單元、一級醫(yī)院1-2個護理單元）。7無常規(guī)等扣3分；未及時修訂扣2分。未培訓(xùn)扣1分；未考核扣1分。1人不熟悉扣0.5分?！荆隆糠稀癈”，并1．護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。（1分）2．主管部門履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。（1分）資料查閱1.醫(yī)院護理常規(guī)/護理操作規(guī)程/護理核心制度/護理服務(wù)規(guī)范/護理治理與質(zhì)量操縱考核方法（包括對科室自查、整改的要求），并有相關(guān)工作開展與執(zhí)行記錄。2.本科室自查與護理部、科護士長、護理單元護士長行政查房，實施質(zhì)量操縱，以及主管部門定期監(jiān)管檢查的工作記錄，依照自查、主管部門檢查反饋結(jié)果與整改意見定期進行分析、有效整改的憑證。2無自查分析、反饋及整改扣0.5-1分。無主管部門定期檢查、分析、反饋，扣0.5-1分?！荆痢糠稀癇”，并按照《臨床護理實踐指南》，完善護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。（1分）資料查閱1.護理常規(guī)、操作規(guī)程與核心制度的制定、修訂符合《臨床護理實踐指南》，并有持續(xù)改進的數(shù)據(jù)資料與實例證明。1未及時按照《臨床護理實踐指南》修訂，扣0.5-1分。49.有護理人員治理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督?！荆谩?．有適合醫(yī)院實際情況的護理人員治理規(guī)定、崗位職責和工作標準。（4分）2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。（3分）資料查閱護理人員治理規(guī)定、護理崗位職責、工作標準、履職要求，以及考評、監(jiān)督規(guī)定。調(diào)查訪談、抽查考核1.不同部門不同層級的護理治理人員與護士至少各5名（二級醫(yī)院各3名、一級醫(yī)院各1-2名）。7無治理規(guī)定、崗位職責和工作標準各扣1分。1人不熟悉、不知曉酌情扣1-3分?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責和工作標準的要求。(1分)2．主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。(1分)資料查閱醫(yī)院護理人員名冊、人員崗位分布及相關(guān)護理崗位人員資質(zhì)治理。2.護理人員績效工資發(fā)放表。調(diào)查訪談1.不同部門不同層級的護理治理人員與護士至少各5名（二級醫(yī)院各3名、一級醫(yī)院各1-2名）。實地訪視至少5個護理單元（二級醫(yī)院3個護理單元、一級醫(yī)院1-2護理單元）。21.1人不符合扣0.5分。2.主管部門執(zhí)行有缺陷酌情扣0.5-1分。【Ａ】符合“Ｂ”，并對護理人員治理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。（1分）資料查閱護理人員治理工作取得持續(xù)改進的數(shù)據(jù)信息與實例證明。調(diào)查訪談1.不同部門不同層級的護理治理人員與護士至少各5名（二級醫(yī)院各3名、一級醫(yī)院各1-2名）。實地訪視1.至少5個護理單元（二級醫(yī)院3個護理單元、一級醫(yī)院1-2護理單元）。1未體現(xiàn)持續(xù)改進酌情扣0.5-1分。（一級醫(yī)院用）按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理治理工作?！荆谩堪凑铡蹲o士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理治理工作。4分依法執(zhí)行護士準入治理。3分資料查閱工作制度中有關(guān)護理人員、崗位及執(zhí)業(yè)治理的規(guī)定。2.全院具有護理職稱人員名單、現(xiàn)崗位分布、執(zhí)業(yè)證書與工資發(fā)放表。實地訪視門診、病區(qū)各1個單元7無相關(guān)規(guī)定扣2分無護理人員花名冊及執(zhí)業(yè)證書扣2分。執(zhí)行護士準入治理有缺陷酌情扣3-7分【Ｂ】符合“C”，并職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。2分資料查閱護理部、人力資源部等相關(guān)職能部門對護士條例執(zhí)行及相關(guān)執(zhí)業(yè)制度落實的監(jiān)督檢查的相關(guān)資料。實地訪視門診、病區(qū)各1個單元21未落實扣1分。2.無相關(guān)資料扣1分?！荆痢糠稀埃隆?，并對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。1分資料查閱對《護士條例》執(zhí)行與制度落實監(jiān)督檢查意見落實情況實施追蹤跟進與效果評價的數(shù)據(jù)支持與實例證明。實地訪視門診、病區(qū)各1個單元11.無追蹤與成效評價，持續(xù)改進扣0.5-1分。51.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?！荆谩?．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。（3分）2．護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的要緊內(nèi)容。（4分）資料查閱護理工作制度與規(guī)范中有關(guān)保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用規(guī)定（包括儀器、設(shè)備規(guī)范操作、日常保養(yǎng)與故障報告；藥物治理、使用流程與規(guī)范）及執(zhí)行文件。實地訪視1.至少5個護理單元。（二級醫(yī)院3個護理單元、一級醫(yī)院1-2護理單元）抽查考核1.2名護士理人員相關(guān)儀器設(shè)備和藥品使用操作。71.無制度扣1.5分、無流程扣1.5分。制度陳舊或流程不合理酌情扣1-2分。2.1人操作不熟悉扣1分?！荆隆糠稀埃谩保?．護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器、洗胃機、簡易呼吸球囊等常用儀器和搶救設(shè)備。（1分）2．對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。（1分）資料查閱醫(yī)院有關(guān)輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器設(shè)備和搶救設(shè)備的技術(shù)操作規(guī)范，使用過程中可能發(fā)生意外的處理預(yù)案/措施，及相關(guān)考核、培訓(xùn)的規(guī)定與執(zhí)行文件。實地訪視1.至少5個護理單元。（二級醫(yī)院3個護理單元、一級醫(yī)院1-2護理單元）抽查考核1.觀摩/模擬護理人員輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器的操作至少各1例。21.1人操作不熟悉扣0.5分。2.無意外情況處理預(yù)案及措施扣0.5分?！荆痢糠稀埃隆保?．對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。（0.5分）2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。（0.5分）資料查閱主管部門對臨床護理工作中保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度與流程，以及發(fā)生意外情況的處理及措施等規(guī)定執(zhí)行落實情況實施追蹤、成效評價和持續(xù)改進記錄、數(shù)據(jù)和實例。實地訪視1.至少5個護理單元。（二級醫(yī)院3個護理單元、一級醫(yī)院1-2護理單元）抽查考核1.觀摩/模擬護理人員輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器的操作至少各1例。11.無持續(xù)改進扣0.5分。2.操作1例不符合處理預(yù)案的要求扣0.5分。52.有針對護理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄?！荆谩?．護理安全（不良）事件有成因分析和討論。（4分）2．定期對護理人員進行安全警示教育。（3分）資料查閱規(guī)定時刻內(nèi)護理安全不良事件緣故分析和討論記錄。工作制度與規(guī)范中對護理人員定期進行安全警示教育的規(guī)定及執(zhí)行文件。實地訪視1.門急診和病區(qū)至少共5個護理單元。（二級醫(yī)院共3個護理單元、一級醫(yī)院共1-2護理單元）7無不良事件上報扣2分。無護理安全（不良）事件有成因分析和討論扣2分。未定期對護理人員進行安全警示教育2-3分?！荆隆糠稀埃谩?，并應(yīng)用護理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn)。（2分）資料查閱應(yīng)用護理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果修訂護理工作制度或流程的規(guī)定，以及執(zhí)行與相關(guān)培訓(xùn)文件。實地訪視1.門急診和病區(qū)至少共5個護理單元。（二級醫(yī)院共3個護理單元、一級醫(yī)院共1-2護理單元）2未依照案例分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程扣1-2分。未培訓(xùn)扣1分?！荆痢糠稀埃隆?，并1．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。（0.5分）2．對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。（0.5分）資料查閱1.主管部門對修訂后護理安全不良事件報告制度或流程執(zhí)行情況實施督查、分析、反饋與成效評價記錄。實地訪視1.門急診和病區(qū)至少共5個護理單元。（二級醫(yī)院共3個護理單元、一級醫(yī)院共1-2護理單元）。1未督導(dǎo)扣0.5分。未體現(xiàn)持續(xù)改進扣0.5分。53.護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能?！荆谩?．護理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。（1分）2．護理人員通過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。（1分）3．有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施。（2分）4．護理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。（3分）資料查閱工作制度與規(guī)范中有關(guān)護理人員危重患者護理技術(shù)能力訓(xùn)練、培訓(xùn)、考核，以及對相關(guān)崗位護理人員危重患者護理能力實施評價的規(guī)定與執(zhí)行文件。2.工作制度與規(guī)范中有關(guān)臨床護理工作應(yīng)針對危重患者病情變化實施風(fēng)險評估和安全防范措施的規(guī)定與執(zhí)行文件（包括評估標準、范圍、流程、工具、安全防范及緊急處置等內(nèi)容）。調(diào)查訪談1.不同層級護理治理人員與護士各5名。（二級醫(yī)院各3名、一級醫(yī)院各1-2名）。2.至少5名在不同護理單元住院的患者。（二級醫(yī)院3名、一級醫(yī)院1名）。實地訪視1.至少5個護理單元（包括門急診護理單元）5名危重患者護理實施情況（二級醫(yī)院3個護理單元、3名危重患者；一級醫(yī)院1個護理單元、1名危重患者1名）。抽查考核1.ICU、急診室及至少3個其他護理單元護理危重患者護理技能操作（如一級醫(yī)院無危重患者，模擬考核）。7無危重病人護理常規(guī)扣0.5.分1人不具備技術(shù)能力、考核不合格扣0.5分。3.1例無風(fēng)險評估和安全防范措施扣1分。4.1人未掌握相關(guān)知識扣0.5-1分。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．由具備上述技術(shù)能力的護理人員對危重患者實施護理。（1分）2．主管部門有護理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機制。（1分）資料查閱工作制度中有關(guān)對危重患者護理工作開展情況實施定期自查、檢查的規(guī)定及執(zhí)行文件（包括督查和反饋記錄、評價標準、提出問題與改進意見，以及改進意見落實情況的追蹤檢查記錄)。調(diào)查訪談同“C”實地訪視同“C”個案追蹤同“C”21.1例危重患者護理不到位扣0.5分。2.考核評價機制執(zhí)行有缺陷扣0.5-1分?！荆痢糠稀埃隆保⒁勒湛己嗽u價情況持續(xù)改進危重患者護理工作。（1分）資料查閱規(guī)定時刻內(nèi)醫(yī)院對危重患者護理工作實施質(zhì)控、督查、考核、評價及針對性改進的記錄，以及前期檢查發(fā)覺問題在后續(xù)檢查中得到有效整改、體現(xiàn)持續(xù)改進的數(shù)據(jù)、實例和證明。調(diào)查訪談同“C”實地訪視同“C”個案追蹤同“C”1未體現(xiàn)持續(xù)改進扣0.5-1分。院感組檢查條款受檢單位：檢查人：評審標準評審要點考評方法分值扣分得分備注記錄要緊扣分緣故13.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）?！荆谩?．對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2分2．有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。2分3.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。1分4．手術(shù)室、新生兒等重點部門外科洗手操作正確率達100%。2分1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)方案與執(zhí)行文檔（包括通知、課件、簽到表、照片、總結(jié)等）。2分2、全院及各科室手衛(wèi)生宣教資料及圖示。2分3、重點科室手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全。1分3、現(xiàn)場考核，重點檢查重點部門、重點環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生。2分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門有對規(guī)范洗手及手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。1分2．醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%。1分1、【1.職能部門對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查記錄、總結(jié)、反饋及改進意見。2.手衛(wèi)生監(jiān)測記錄、結(jié)果與分析報告?！?分2、現(xiàn)場考核。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。1分現(xiàn)場考核。1分127.有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等要緊部位感染有具體預(yù)防操縱措施并實施。（★）【Ｃ】1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素治理與監(jiān)測打算，并落實。2分2．有對感染較高風(fēng)險的科室與感染操盡情況進行風(fēng)險評估，并制定針對性的操縱措施。2分3．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。1分4．有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等要緊部位感染的預(yù)防操縱的相關(guān)制度與措施，并落實。2分第1,2,4條各2分，第3條1分看資料：重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素的清單,風(fēng)險評估、監(jiān)測打算及落實記錄、操縱措施。實地訪視：重癥醫(yī)學(xué)單元、新生兒、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、透析室、導(dǎo)管室、檢驗科等重點部門，查看監(jiān)測打算的落實與風(fēng)險評估與操縱措施的落實。追蹤數(shù)據(jù)來源；資料：重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等的千日感染率及其資料來源（ICU日志和報告登記表）基層醫(yī)療機構(gòu)可結(jié)合自身的重點科室開展工作；（重點關(guān)注手術(shù)室、產(chǎn)房、人流室、注射室、口腔科、換藥室、治療室、中醫(yī)科等）7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。1分2．主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。1分1、科室依照風(fēng)險評估、監(jiān)測打算、防控措施等進行自查及整改記錄。1分2、主管部門對科室監(jiān)測定期督導(dǎo)記錄。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。0.4分2．對重點環(huán)節(jié)、重點人群、要緊部位的專門感染操縱有效。0.3分3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效