妊娠合并APS課件

妊娠合并抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征Anti-PhospholipidSyndrome，APS

由抗磷脂抗體(Anti-PhospholipidAntibody，APA)引起臨床表現(xiàn)動靜脈血栓形成病理妊娠(妊娠早期流產(chǎn)和中晚期死胎)血小板減少APS與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)典型的由APS引起的流產(chǎn)發(fā)生在10周以后

但也可以表現(xiàn)為反復(fù)妊娠10周前流產(chǎn)流產(chǎn)發(fā)生時(shí)間與抗體滴度無關(guān)APS與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)人群：15％存在APS

正常人群：2％存在APS復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并APS

不干預(yù)：妊娠至足月無合并癥幾率10％

干預(yù)：80%左右APS分類原發(fā)性APS

繼發(fā)性APS：繼發(fā)于自身免疫性疾病

暴發(fā)性APS：短期內(nèi)廣泛血栓形成，多器官功能衰竭甚至死亡

上述分類有爭議

抗磷脂抗體狼瘡抗凝物（Lupusanticoagulant，LA）抗心磷脂抗體（Anticardiolipin，aCL）抗β2糖蛋白-I抗體（Anti-β2glycoprotein-Iantibody）其他抗體：不能提高目前診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性

抗磷脂抗體抗磷脂抗體陽性不一定發(fā)生血栓12％健康人中l(wèi)gG/IgM型aCl陽性其他疾病或藥物可誘導(dǎo)抗磷脂抗體陽性抗磷脂抗體因而磷脂抗體的診斷需具備以下條件：

a)同時(shí)具備臨床表現(xiàn)和抗磷脂抗體陽性

b)抗磷脂抗體需間隔12周重復(fù)檢測發(fā)病機(jī)制假說

免疫反應(yīng)機(jī)制

抑制前列腺環(huán)素釋放

抑制蛋白C-蛋白S復(fù)合物活化

促進(jìn)血小板聚集

激活補(bǔ)體通路

激活血管性假性血友病因子(vWF)抗原

結(jié)合β2糖蛋白I

-磷脂復(fù)合物

發(fā)病機(jī)制免疫反應(yīng)假說

aPL與細(xì)胞表面磷脂結(jié)合，引起血栓形成、血小板減少及Coombs陽性溶血相關(guān)發(fā)病機(jī)制抑制前列腺環(huán)素釋放

2例血栓史患者血清流產(chǎn)史的SLE患者血清抑制兔動脈前列腺素釋放具有LA活性抑制鼠及牛內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列腺素假說：APL抑制前列腺素釋放，增加血小板粘附作用但不是所有APL陽性均有前列素變化發(fā)病機(jī)制影響內(nèi)皮細(xì)胞

調(diào)節(jié)蛋白-蛋白C-蛋白S通路與血栓形成相關(guān)

遺傳性蛋白C或蛋白S缺乏易發(fā)生血栓

磷脂為活化蛋白C-蛋白S復(fù)合物必需

假說：aPL與磷脂結(jié)合，抑制蛋白C-蛋白S復(fù)合物活化，導(dǎo)致血栓形成

發(fā)病機(jī)制促進(jìn)血小板聚集

aPL抗體與血小板上的65kD蛋白結(jié)合，引起血小板聚集功能異?；蝮w內(nèi)活化障礙，引起血栓

發(fā)病機(jī)制激活血管性假性血友病因子(vWF)抗原

aPL抗體陽性患者血清中vWF水平增高，血清補(bǔ)體C1q結(jié)合活性增高

APS患者血清的IgG與血管內(nèi)皮細(xì)胞共同孵育后，刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生高水平的vWF

假說：aPL抗體，激活血清補(bǔ)體C1q結(jié)合活性，釋放vWF，促進(jìn)血栓結(jié)合β2糖蛋白I

-磷脂復(fù)合物

糖化程度很高的糖蛋白，分子量50kD

抑制接觸性凝血因子的活化，抑制前凝血酶原激酶活性

假說：磷脂成分移至血小板，內(nèi)皮細(xì)胞，滋養(yǎng)層細(xì)胞胞膜外層，循環(huán)中的β2-GPI與這些磷脂成分結(jié)合，aPL抗體與β2-GPI結(jié)合，并產(chǎn)生粘附分子，促使產(chǎn)生血栓診斷1991年英國血液學(xué)會止血與血栓組發(fā)表了狼瘡抗凝物(LA)的檢測指南1992年Alarcon-segovia等首先提出了抗磷脂綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷1992年Alarcon-segovia等對抗磷脂綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：①習(xí)慣性流產(chǎn)；②靜脈血栓；③動脈閉塞；④下肢潰瘍；⑤網(wǎng)狀青斑；⑥溶血性貧血；⑦血小板減少確定診斷：具備一個(gè)實(shí)驗(yàn)陽性指標(biāo)（高滴度水平的APA）和2個(gè)或2個(gè)以上臨床表現(xiàn)可疑診斷：具備1個(gè)臨床征狀和高滴度的APA或者2個(gè)或2個(gè)以上臨床征狀和低滴度的APA診斷第十二屆抗磷脂綜合征國際研討會對抗磷脂綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷APS必需具備至少一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)臨床指標(biāo)血管栓塞任何器官或組織發(fā)生1次及以上的動脈、靜脈或小血管血栓。血栓應(yīng)通過客觀的影像學(xué)或組織學(xué)證據(jù)證實(shí)。組織學(xué)還必須證實(shí)血管壁附有血栓，但沒有明顯的炎癥反應(yīng)病理妊娠a、發(fā)生1次及以上妊娠10周以上不明原因的死胎。死胎應(yīng)有超聲或解剖學(xué)證據(jù)證實(shí)其形態(tài)學(xué)上是正常的；

b、在妊娠34周之前因子癇或重度先兆子癇或嚴(yán)重的胎盤功能不全所致1次及以上的新生兒早產(chǎn)；

c、在妊娠10周以前發(fā)生3次及以上不明原因的自然流產(chǎn)。這里應(yīng)排除母親解剖、激素異常及雙親染色體異常的可能性。診斷第十二屆抗磷脂綜合征國際研討會對抗磷脂綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)至少2次（間隔12周以上）在血漿中檢出狼瘡抗凝物至少2次（間隔12周以上）檢測到中、高滴度的IgG/IgM亞型的抗心磷脂抗體

(aCL-IgG>40GPL；aCL-IgM>40MPL或滴度>正常人群99%的上限)至少2次（間隔12周以上）檢側(cè)到IgG/IgM亞型的抗β2糖蛋白抗體（滴度>正常人群99%的上限）診斷對悉尼標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充

APS檢測的時(shí)機(jī)，應(yīng)在臨床表現(xiàn)發(fā)生后12周以上和5年以內(nèi)

存在其他引起血栓的因素時(shí)，仍按上述標(biāo)準(zhǔn)診斷，但應(yīng)注明其他危險(xiǎn)因素

淺表靜脈血栓不包括在臨床標(biāo)準(zhǔn)

診斷2011年ACOG及中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會各自提出了APS診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)，基本沿用了2006年悉尼標(biāo)準(zhǔn)的共識，但對治療方案進(jìn)行了總結(jié)治療妊娠合并APS及APS患者產(chǎn)后治療的文獻(xiàn)報(bào)道并不充分可選治療方案：激素、免疫球蛋白、肝素及阿司匹林治療肝素聯(lián)合阿司匹林

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中診斷APS者，阿司匹林合并肝素的治療方案比單純使用阿司匹林可以顯著提高新生兒活產(chǎn)率達(dá)54%

治療激素

使用強(qiáng)的松并沒有提高新生兒活產(chǎn)率治療丙種球蛋白

丙種球蛋白聯(lián)合肝素及阿司匹林的治療方案與單純使用肝素和阿司匹林相比，沒有顯著降低流產(chǎn)率治療2011年中國標(biāo)準(zhǔn)

一般不需用激素或免疫抑制劑治療,除非對于繼發(fā)性APS

抗凝治療主要應(yīng)用于aPL陽性伴有血栓患者或抗體陽性又有反復(fù)流產(chǎn)史的孕婦

無癥狀的抗體陽性患者不宜進(jìn)行抗凝治療治療2011年中國標(biāo)準(zhǔn)對妊娠合并APS的治療建議既往無流產(chǎn)史小劑量阿司匹林妊娠前10周發(fā)生的流產(chǎn)小劑量阿司匹林既往有妊娠l0周后流產(chǎn)病史確認(rèn)妊娠后，肝素5000單位bid，至分娩前停用既往有血栓史妊娠前開始用肝素或LMWH抗凝治療產(chǎn)后產(chǎn)后應(yīng)該繼續(xù)抗凝治療6-12