2022年醫(yī)學(xué)專題-肩難產(chǎn)

肩難產(chǎn)(nánchǎn)助產(chǎn)術(shù)第一頁，共四十二頁。目標(biāo)1．認(rèn)識肩難產(chǎn)的危險因素(yīnsù)。2．依照HELPERR口訣處理肩難產(chǎn)。第二頁，共四十二頁。概念●凡胎頭娩出(miǎnchū)后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出(miǎnchū)胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)。其術(shù)式稱肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)（operationsforshoulderdystocia）●有些人將它定為胎頭至胎體娩出時間間隔等于或大于60秒鐘

第三頁，共四十二頁。肩膀(jiānbǎng)嵌頓第四頁，共四十二頁。發(fā)生率2500－4000g0.3％－l％4000g－4500g5％－7％50％發(fā)生(fāshēng)于正常體重的新生兒。第五頁，共四十二頁。危險(wēixiǎn)因素肩難產(chǎn)史妊娠糖尿病過期(guò〃qī)妊娠巨大兒孕婦個子矮骨盆解剖異常。●第一(dìyī)產(chǎn)程活躍期進(jìn)展緩慢●第二產(chǎn)程延長●胎頭原地浮露●胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。第六頁，共四十二頁。母體(mǔtǐ)并發(fā)癥

軟組織損傷，使會陰三度及四度裂傷。產(chǎn)后出血。子宮破裂。恥骨(chǐgǔ)聯(lián)合分離。第七頁，共四十二頁。胎兒(tāiér)并發(fā)癥臂叢神經(jīng)麻痹7％－20％。患者多在6－12個月內(nèi)痊愈，只有1％－2％會導(dǎo)致永久性損傷。鎖骨或肱骨(gōnggǔ)骨折缺氧、神經(jīng)系統(tǒng)損傷第八頁，共四十二頁。處理(chǔlǐ)1--現(xiàn)場助手一旦診斷為肩難產(chǎn)，產(chǎn)房里要增加助手是很重要的。要有一名助手負(fù)責(zé)記錄各種事項，準(zhǔn)備應(yīng)有的器械物品，以及通知和記錄下每項處理所用的時間，便于敦促醫(yī)師及時由一項操作轉(zhuǎn)向另一項操作，而不停留(tíngliú)在無效的操作上。第九頁，共四十二頁。HELPERRHELPERR口訣是一個臨床工具，它給接生者操作規(guī)范(guīfàn)，以對付極端困難，而又急迫的場面。盡管沒有依據(jù)表明其中的任何一項技術(shù)優(yōu)于另一項，但總體來說它們提供了有效的方法以松脫嵌頓的肩膀。操作順序并不一定要按口訣次序，有效地完成及合理地使用每項操作，比嚴(yán)格依據(jù)順序進(jìn)行操作更為重要。每項操作所花的時間建議以30－60秒之間為合適。盡管3－5分鐘用于操作似乎十分短促，但它能完成口訣所包含的所有項目。第十頁，共四十二頁。（1）增大骨性骨盆的功能(gōngnéng)尺寸；（2）減小胎兒的雙肩徑；（3）改變雙肩徑與骨性骨盆的相對位置。操作(cāozuò)的設(shè)計要滿足下列三條之一第十一頁，共四十二頁。1.H＝Ｈelp通知有關(guān)人員攜帶必要器械到產(chǎn)房。準(zhǔn)備器械及有關(guān)人員是必需的。包括協(xié)助新生兒復(fù)蘇的人員，以及麻醉師，以便立即可用上需要(xūyào)的藥物。第十二頁，共四十二頁。2.E=Evaluape

估計(gūjì)是否要作會陰切開肩難產(chǎn)時要考慮會陰切開。肩難產(chǎn)是骨性嵌頓，單靠會陰切開不能松解肩膀。切開的目的是為了增加空間，以供操作者的手進(jìn)人陰道進(jìn)行陰道內(nèi)操作。由于大多數(shù)肩難產(chǎn)病例使用McRobert操作及恥骨上加壓之后，可獲松脫，許多患者可免于切開。然而當(dāng)胎頭緊壓會陰時，會陰切開十分困難，如果(rúguǒ)肩難產(chǎn)可能性很大，接生前應(yīng)考慮先行會陰切開。第十三頁，共四十二頁。3.L=Legs雙腿

（McRobert操作(cāozuò)）McRobert操作由于簡單而有效(yǒuxiào)，被作為肩難產(chǎn)的理想選擇。此操作是讓產(chǎn)婦大腿屈曲并壓向其腹部，相當(dāng)于蹲位姿勢，骨盆人口徑因此增大。產(chǎn)房里的護(hù)士及家屬可幫助該項操作。當(dāng)預(yù)計到肩難產(chǎn)時，先為家屬作示范有好處。第十四頁，共四十二頁。令產(chǎn)婦雙手抱大腿或抱膝，盡力屈曲大腿，使雙大腿緊貼腹壁，以減少腰骶段脊柱的彎曲度，縮小骨盆傾斜度，升高恥骨聯(lián)合以增大出口平面（圖1），有助于嵌頓恥骨后的前肩自然松解。此法簡單有效，無需(wúxū)加用其它特殊手法前肩即可娩出。第十五頁，共四十二頁。

⑴助產(chǎn)前腰骶部情況⑵助產(chǎn)時腰骶脊柱(jǐzhù)彎曲度減少，恥骨聯(lián)合抬高屈大腿(dàtuǐ)助產(chǎn)法第十六頁，共四十二頁。4.P=Pressure

恥骨(chǐgǔ)上加壓上述方法不奏效時，可由助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓，以縮小雙肩周徑（圖2），同時接產(chǎn)者向下、向后緩慢牽引胎頭，使嵌頓的前肩娩出，此法常需與其它助產(chǎn)手法(shǒufǎ)合用。第十七頁，共四十二頁。McRoberts操作(cāozuò)與

恥骨上加壓

第十八頁，共四十二頁。5.E＝Ｅnter

內(nèi)部(nèibù)操作

⑴Ｗo(hù)ods操作法旋肩至斜徑上旋肩法：接產(chǎn)者手伸入陰道，放在胎兒肩峰與肩岬間，另一手置胎兒前肩部雙手加壓旋轉(zhuǎn)胎肩達(dá)骨盆斜徑上，使前肩入盆，嵌頓的前肩得以松動(sōngdòng)娩出.第十九頁，共四十二頁。E—內(nèi)部(nèibù)操作

旋肩法

⑵反向(fǎnxiànɡ)Ｗo(hù)ods操作法后肩旋轉(zhuǎn)180°也可將后肩旋180°（圖2）。旋轉(zhuǎn)后肩娩出時注意勿旋轉(zhuǎn)胎頸及胎頭，以免損傷(sǔnshāng)臀叢神經(jīng)。第二十頁，共四十二頁。Wood’s法反向(fǎnxiànɡ)Wood’s旋轉(zhuǎn)第二十一頁，共四十二頁。6.R=RemovetheArm順著后臂往下達(dá)到肘部

通常在胎兒(tāiér)胸前

在肘部使手臂彎曲

使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會導(dǎo)致骨折

第二十二頁，共四十二頁。

⑴握住胎兒(tāiér)后肩的手⑵將胎兒(tāiér)后臂拉出產(chǎn)道若胎兒(tāiér)背在右側(cè)用右手，在左側(cè)用左手，助產(chǎn)者手順骶骨伸入陰道，將示指、中指尖放入胎兒(tāiér)后肘窩，然后以手壓后肘窩，使胎兒(tāiér)后肘和前臂屈曲，然后握住胎手，沿胸的方向?qū)⑹趾颓氨蹱砍鲫幍蓝涑龊蠹绲诙?，共四十二頁?.R=Roll

將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床(zhechuánɡ)”（趴位）的姿勢這種“四肢著床”或“Gaskin”操作法，是處理(chǔlǐ)肩難產(chǎn)的一種安全、快速而又有效的操作法。病人需從原有的體位轉(zhuǎn)為“四肢著床”位?！癎askin”操作法能緩解肩難產(chǎn)的準(zhǔn)確機(jī)理還不清楚。產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為俯臥時骨盆徑線增大，放射學(xué)資料顯示仰臥膀胱截石位時骨盆徑線最不利于分娩，轉(zhuǎn)為“四肢著床”位后，產(chǎn)科真結(jié)合徑可增加達(dá)10mm，同時骨盆出口的矢狀徑增加可達(dá)20mm。第二十四頁，共四十二頁。R=RollthePatient在這一體位上先試娩后肩，

而后(érhòu)可試行所有陰道內(nèi)操作

第二十五頁，共四十二頁。這些手法的操作順序可靈活安排，但各個措施安排要符合邏輯，使得每項所需花的時間有利于完成分娩。所建議的每一步驟該使用的時間僅作為指南，臨床判斷永遠(yuǎn)(yǒngyuǎn)用于指導(dǎo)操作的進(jìn)展。第二十六頁，共四十二頁。最后(zuìhòu)的方法如果經(jīng)過幾次嘗試后，HELPERR處理法均未成功，還有下述幾種所謂“最后一著”操作法：(1)鎖骨(suǒgǔ)折斷娩出法(2)Zavnelli操作法胎頭復(fù)位后剖宮產(chǎn)方法，做法為將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位（如果它能復(fù)位），令其俯曲，推回產(chǎn)道內(nèi)。該操作過程與胎頭娩出正好相反，然后維持對胎頭的向上壓力，直到剖宮產(chǎn)娩出胎兒。宮縮抑制劑可能有助于此操作。在實施胎頭復(fù)位前，需要有手術(shù)班子，麻醉及能做剖宮產(chǎn)的醫(yī)生在場。如果臍帶已鉗夾并切斷，不可嘗試這一操作。(3)肌肉松弛(4)經(jīng)腹子宮切開(5)恥骨聯(lián)合切開術(shù)第二十七頁，共四十二頁。Zavanelli操作(cāozuò)還納入腹內(nèi)

子宮松弛(sōnɡchí)劑使用有益

需要即刻剖宮產(chǎn)

第二十八頁，共四十二頁。記錄肩難產(chǎn)的記錄重點在于所使用的操作及其所花的時間。諸如輕度、中度及重度肩難產(chǎn)這樣的術(shù)語，對于表明操作者對產(chǎn)婦的醫(yī)療及日后的醫(yī)療訴訟沒有意義。記錄還應(yīng)包括(bāokuò)在場的其他小組人員名單，如果可能，還要記錄臍靜脈及動脈血pH值。如果繼發(fā)了神經(jīng)癱瘓，有必要記錄哪只手臂卡在恥骨下，操作著力于哪只手臂以解脫嵌頓。第二十九頁，共四十二頁?？偨Y(jié)肩難產(chǎn)相對常見并危險，很難預(yù)測。預(yù)計及準(zhǔn)備是處理成功的關(guān)鍵。對于那些有高危因素的產(chǎn)婦，接生者應(yīng)采取“頭肩手法”使胎兒(tāiér)連續(xù)娩出，直到前肩娩出前，不應(yīng)中斷操作去吸凈口咽粘液。提倡制定本機(jī)構(gòu)的計劃第三十頁，共四十二頁。HELPERR口訣的每一項都有效(yǒuxiào)，應(yīng)合乎邏輯地、冷靜地安排程序。McRobert操作法加恥骨上加壓，可解決大多數(shù)肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)的記錄應(yīng)包括所使用的操作、所花的時間、其他小組人員的操作，臍帶血pH值、在哪只手臂上施用了任何一樣的操作。第三十一頁，共四十二頁。合并癥處理(chǔlǐ)

1.臂叢神經(jīng)損傷⑴椎孔內(nèi)的臂叢神經(jīng)根撕裂傷：上肢下垂，臂及前臂呈內(nèi)旋畸形位，很難修復(fù)，多主張用外展支架，使神經(jīng)根保持松弛位，并輔以針灸，理療及神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療(zhìliáo)，而且要注意被動活動患肢，以防止關(guān)節(jié)攣縮。第三十二頁，共四十二頁。合并癥處理(chǔlǐ)⑵椎孔外臂神經(jīng)根撕裂傷：由于離脊髓較遠(yuǎn)，神經(jīng)彈性較大，如損傷不甚嚴(yán)重，多有恢復(fù)的希望。需手術(shù)探查時，只宜作神經(jīng)內(nèi)瘢痕組織松解術(shù)。⑶臂叢損傷超過一年以上，若無明顯進(jìn)步時，常需作肌腱移位(yíwèi)術(shù)或關(guān)節(jié)固定術(shù)，以改進(jìn)其功能。第三十三頁，共四十二頁。2.鎖骨骨折(gǔzhé)

新生兒由于缺乏自訴能力，且皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，易誤診，但根據(jù)病史和仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)患兒頭部多向患側(cè)偏斜，下頦轉(zhuǎn)向健側(cè)?；顒由现蛴檬謮浩孺i骨時，患兒啼哭，觸之有骨擦音，x光片可確診。治療僅用三角巾懸吊患肢1～2周，有移位的骨折用“8”字繃帶固定1～2周。第三十四頁，共四十二頁。預(yù)防

先是助產(chǎn)者要掌握各種處理方法，一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，應(yīng)安順序地選用由易到難的解救(jiějiù)方法，使胎肩娩出。雖然解救(jiějiù)肩難產(chǎn)方法有效，但也可能給胎兒帶來損害第三十五頁，共四十二頁。預(yù)測1、臨床估計胎兒較大，應(yīng)預(yù)計肩難產(chǎn)發(fā)生。宮高加腹圍＞140cm，B型超聲探測胎頭雙頂徑大于10cm，股骨長度大于8cm，可作為篩選巨大兒的指標(biāo)之一；B型超聲探測：如胸徑大于雙頂徑1.3cm，胸圍大于頭圍1.6cm，肩圍徑大于頭周徑4.8cm，預(yù)計肩難產(chǎn)。2、第二產(chǎn)程延長及困難的陰道(yīndào)助產(chǎn)術(shù)，均應(yīng)警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生，可行陰道(yīndào)檢查，排除臍帶問題或胎兒畸形。第三十六頁，共四十二頁。預(yù)測3、胎頭較大，娩出后頸部回縮，胎兒頦部緊貼會陰部，甚至(shènzhì)助產(chǎn)者無法將吸引管插人胎兒口腔吸出粘液，可能為肩難產(chǎn)的特征。４、糖尿病合并妊娠，尤其是輕型患者，常懷有巨大胎兒。第三十七頁，共四十二頁。操作(cāozuò)簡則胎頭在會陰部暴露而又回縮（通常稱為“烏龜征”）時，說明可能發(fā)生了肩難產(chǎn)。避免在兒頭或兒頸上施力過多，不能在宮底加壓。這種做法不能解脫嵌頓的胎肩，反會導(dǎo)致母兒損傷，同時浪費寶貴的時間。如果按規(guī)范水準(zhǔn)牽拉未能奏效，則應(yīng)該轉(zhuǎn)入下一步操作以求娩出胎兒。要將診斷告知家屬、護(hù)士并通過護(hù)士召集其他有關(guān)人員。就象搶救心跳驟停一樣，主管接生的醫(yī)師應(yīng)指揮產(chǎn)房中的其他工作人員，所有人員服從他的指揮很重要，這樣才能使整個(zhěnggè)團(tuán)隊有條不紊地進(jìn)行搶救。負(fù)責(zé)記錄者要注意時間進(jìn)展，通知時間進(jìn)程對搶救是很關(guān)鍵的，以便當(dāng)一項操作無效時及時地轉(zhuǎn)為其他的措施。第三十八頁，共四十二頁。THEEND第三十九頁，共四十二頁。ThankYou第四十頁，共四十二頁。ALSO課程(kèchéng)網(wǎng)址中文(zhōngwén)http://l/newhuli