胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的防治(2015年12月12日)課件

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的防治策略

熊斌漢大學中南醫(yī)院腫瘤科

全球發(fā)病率第5位，全球死亡率第3位

全球每年952,000新發(fā)病例，723,000死

亡病例，5年生存率

20%中國發(fā)病率第2位，中國死亡率第3位

全球47％的新發(fā)病例數(shù)在我國胃癌的發(fā)病率和死亡率中國胃癌患者的特點上海市Ⅲ/Ⅳ期胃癌患者占總胃癌患者超過60%胃癌根治術(shù)后復發(fā)模式

LimDHetal,AnnSurg,2004;240:808–81654%復發(fā)高危因素漿膜侵犯淋巴結(jié)陽性

發(fā)生率高術(shù)前或術(shù)中被診斷有腹膜轉(zhuǎn)移病例近20%根治性切除手術(shù)后，發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移病例超過50%

治療困難，預后差

中位生存期3-6個月

診斷滯后早期腹膜轉(zhuǎn)移以微轉(zhuǎn)移為主,由于腹膜癌結(jié)節(jié)體積小，現(xiàn)代影像學檢測難以發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)嚴重癥狀或手術(shù)發(fā)現(xiàn)。臨床癥狀重

難治性腹水持續(xù)性腸梗阻頑固性腹痛

1243GastroenterolResPract.2012;2012:695351.

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診治現(xiàn)狀胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)病機制原發(fā)瘤游離癌細胞粘附增生淋巴系統(tǒng)擴散乳斑/間皮細胞脫落細胞因子相互作用YakugakuZasshi,2007,127(10):1533~1540毛細血管腹膜-血漿屏障90μm腹膜間皮細胞層對阻隔癌細胞腹膜粘附定植具有重要作用裸鼠胃癌腹膜轉(zhuǎn)移模型間皮細胞形態(tài)變化的動態(tài)觀察正常癌細胞移植(3-5天)癌結(jié)節(jié)形成(7-10天)光鏡掃描電鏡2000×掃描電鏡7500×難治性腹水持續(xù)性腸梗阻頑固性腹痛胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療轉(zhuǎn)化治療CRS+HIPEC全身化療

11/26/202214武漢大學中南醫(yī)院細胞減滅術(shù)(CRS)加

腹腔熱灌注化療(HIPEC)

細胞減滅術(shù)(CRS)——切除肉眼可見癌組織

術(shù)中腹腔溫熱灌注化療(HIPEC)——細胞學減滅GYMSSA臨床研究SidPKerkar，etal.Trials2009,10:121RudloffU,etal.JSurgOncol.2014;110(3):275-84MedianOSGYMSSA:11.3monthsSA:4.3months局限性的腹膜轉(zhuǎn)移（R0切除）

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預后因子

（

completenessofcytoreduction，CCR評分

）CCR-0：無肉眼可見的殘余病灶CCR-1：殘余病灶≤2.5mmCCR-2：殘余病灶2.5mmand2.5cmCCR-3：殘余病灶>2.5cm

CRS后CCR評分≤1，HIPEC可達到較好的效果EddyCotte，etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(1):31-35

CRS+HIPEC后CCR評分與生存的關(guān)系YutakaYonemura,etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(2):85-97腹膜癌指數(shù)PCI<15or<10，CRS+HIPECEddyCotte，etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(1):31-35PCI指數(shù)與CRS(R0)的相關(guān)性PCI指數(shù)與生存的相關(guān)性YutakaYonemura,etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(2):85-97S-1聯(lián)合方案顯著降低腹膜轉(zhuǎn)移患者死亡風險S-1聯(lián)合方案更佳陽性對照組更佳治療方案（III期

臨床研究）腹膜轉(zhuǎn)移患者HR95%CIS-1+順鉑1（SPIRITS研究）0.520.33-0.82S-1+奧沙利鉑2（G-SOX研究）0.8460.433-0.964S-1+多西紫杉醇3（START研究）0.8610.666-1.11248%16%14%1.KoizumiW,etal.,LancetOncol.2008;9(3):215-21.2.YamadaY,etal.,JClinOncol30:2012(suppl34;abstr60)3.KoizumiW,etal.,JCancerResClinOncol.2014;140(2)319-28.

轉(zhuǎn)化治療對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的作用新輔助腹腔-系統(tǒng)化療（NIPS）PO、IV、IP多向給藥，治療強度大轉(zhuǎn)化成功病例（CY陰性）+根治手術(shù)可獲得長期生存AnnSurgOncol(2011)18:3726–3731轉(zhuǎn)化治療對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的作用SOX方案-S(+)

ECC(+)：31.0%-S(+)面積＞20cm2ECC(+)：>41.7%-腱狀，多彩型漿膜ECC(+)：>60%

胃漿膜類型與ECC的關(guān)系腹腔沖洗液細胞學(ECC)檢查臨床意義ECC(+)是影響預后獨立因素1999年第13版日本胃癌處理規(guī)約規(guī)定：CY(+)為M12014年第4版日本胃癌治療指南規(guī)定：不存在其他非治愈因素

時，CY(+)可以采用包括標準手術(shù)的綜合治療，以達根治目的腹腔細胞學陽性（在無明顯的腹膜轉(zhuǎn)移的前提下）與預后不良相關(guān)，被定義為M1的疾病新輔助腹腔-系統(tǒng)化療（NIPS）轉(zhuǎn)化成功病例（CY陰性）+根治手術(shù)術(shù)后全身化療可獲得長期生存合理的綜合治療手術(shù)中的無瘤觀念CuiHB,Experimentalandtherapeuticmedicine,2014,7:1083-1088

L.-Y.Kangetal.JournaloftheChineseMedicalAssociation.2013,76,425-431

全身化療+腹腔化療提高生存率，降低復發(fā)率ShengYang,etal.ScientificReports,2015腫瘤侵及漿膜淋巴結(jié)陽性D2手術(shù)+HIPEC

胃癌術(shù)后輔助化療SasakoM.JClinOncol.2011;29(33):4387-93.JClinOncol.2011;29(33):4387-93復發(fā)部位手術(shù)組

(n=530)S-1組(n=529)HR(95%CI)局部17(3.2%)11(2.1%)0.572(0.268-1.221)淋巴結(jié)54(10.2%)30(5.7%)0.505(0.323-0.789)p<0.05腹膜100(18.9%)77(14.6%)0.687(0.511-0.925)p<0.05血行/遠處71(13.4%)61(11.5%)0.784(0.557-1.105)S-1是預防術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移的優(yōu)選ACTS-GC結(jié)果顯示，S-1輔助化療可降低腹膜轉(zhuǎn)移風險S-1顯著降低腹膜轉(zhuǎn)移風險31%預防性治療轉(zhuǎn)化性治療伴有危險因素的進展期胃癌CY(-)P(-)CY(+)P(-)CY(+)P(+)PCI<15CY(+)P(+)PCI>2