急性腦血管病診治指南課件

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中國急性缺血性腦卒中診治指南2010解讀浙江省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張麗萍副主任醫(yī)師1

中國急性缺血性腦卒中診治指南2010解讀張麗萍2國際指南中國國情臨床證據(jù)中國指南中國需要自己的指南患者特征醫(yī)療水平中國臨床研究醫(yī)療保險(xiǎn)政策2國際指南中國國情臨床證據(jù)中國指南中國需要自己的指南患3中國缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南修訂歷程歷時(shí)一年廣泛征求意見深入討論幾易其稿3中國缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南修訂歷程歷時(shí)一年42010中國缺血性腦卒中/TIA指南的三項(xiàng)基本原則循證醫(yī)學(xué)中國國情分層策略442010中國缺血性腦卒中/TIA指南的三項(xiàng)基本原則循證醫(yī)學(xué)5卒中二級(jí)預(yù)防形勢嚴(yán)峻

治療指南不斷更新200320042005200620072008200920102003EUSI歐洲卒中指南2006AHA/ASA美國卒中指南2008ESO歐洲卒中指南2008AHA/ASA美國卒中指南2009卒中抗血小板中國專家共識(shí)2010中國卒中二級(jí)預(yù)防指南new2005中國腦血管病防治指南5卒中二級(jí)預(yù)防形勢嚴(yán)峻

治療指南不斷更新20036亮點(diǎn)與05版腦血管病指南相比，

新指南的亮點(diǎn)是什么？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，參考國際規(guī)范，結(jié)合中國國情缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防應(yīng)從急性期就開始嚴(yán)格按危險(xiǎn)分層采用合適的治療方案新指南對(duì)缺血性卒中的藥物治療建議充分體現(xiàn)了其核心原則！6亮點(diǎn)與05版腦血管病指南相比，

新指南的亮點(diǎn)是什么？循證醫(yī)7卒中出血性（15%）缺血性（85%）

動(dòng)脈粥樣硬化性

（25%）心源性（25%）小動(dòng)脈疾?。?0%）不常見的原因（5%）?

隱源性?（15%）CVT（0,5%）血栓形成+++

血小板+++血壓++血栓形成？血小板?血壓？血栓形成？血小板+血壓？血栓形成+++血小板+血壓+

血栓形成？血小板+血壓+++7卒中出血性缺血性（85%）動(dòng)脈粥樣硬化性心源性小動(dòng)脈疾病8一、修訂準(zhǔn)繩

1．在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考國際標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合國情、可操作性、第1版運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)和新研究證據(jù)進(jìn)行修訂。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)規(guī)范參考了國際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國情和實(shí)用性制定。2．對(duì)每項(xiàng)醫(yī)治措施或臨床問題，先當(dāng)前研究證據(jù)（文獻(xiàn)檢索至2009年11月）的歸結(jié)和分析評(píng)價(jià)，然后依據(jù)證據(jù)等級(jí)和共識(shí)給出推薦意見。3．推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)（如A級(jí)證據(jù)），缺乏高等級(jí)證據(jù)時(shí)則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達(dá)成共識(shí)。4．對(duì)國內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學(xué)原則指點(diǎn)下，充分考慮國情和經(jīng)驗(yàn)達(dá)成共識(shí)。注意兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)錢和易運(yùn)用性等多方因素。8一、修訂準(zhǔn)繩

1．在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考國際標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合9二、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)規(guī)范（包括治療和診斷措施）1．推薦強(qiáng)度（分4級(jí)，Ⅰ級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱）：

Ⅰ級(jí)：基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)；

Ⅱ級(jí)：基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；

Ⅲ級(jí)：基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；

Ⅳ級(jí)：基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)。9二、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)規(guī)范（包括治療和診斷措施）10二、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)規(guī)范（包括治療和診斷措施）2．治療措施的證據(jù)等級(jí)（分4級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低）：

A級(jí)：多個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT（高質(zhì)量）；

B級(jí)：至多1個(gè)較高質(zhì)量的RCT；

C級(jí)：未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照實(shí)驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；

D級(jí)：無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟?0二、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)規(guī)范（包括治療和診斷措施）2．治療11二、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)規(guī)范（包括治療和診斷措施）3．診斷措施的證據(jù)等級(jí)（分4級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低）：

A級(jí)：多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）；

B級(jí)：至多1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)（較高質(zhì)量）；

C級(jí)：回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究；

D級(jí)：無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟?1二、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)規(guī)范（包括治療和診斷措施）3．診斷12I院前處理院前處置的關(guān)鍵是迅速辨認(rèn)疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的辨認(rèn)若患者忽然呈現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說話不清或了解言語困難；④雙眼向一側(cè)注視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識(shí)障礙或抽搐。12I院前處理院前處置的關(guān)鍵是迅速辨認(rèn)疑似腦卒中患者并盡快送13I院前處理二、現(xiàn)場處理及運(yùn)送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評(píng)估和必要的急救處理，包括：①處置氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟觀察③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評(píng)估有無低血糖。應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。13I院前處理二、現(xiàn)場處理及運(yùn)送14I院前處理推薦意見：對(duì)忽然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推薦）。14I院前處理推薦意見：對(duì)忽然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，15Ⅱ急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。一、診斷1．病史采集和體格檢查：盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。15Ⅱ急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)16Ⅱ急診室診斷及處理2．診斷和評(píng)估步驟：（1）是否為腦卒中？注意發(fā)病方式、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。（2）是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在4.5或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。16Ⅱ急診室診斷及處理2．診斷和評(píng)估步驟：17Ⅱ急診室診斷及處理二、處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的狀況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。推薦意見：按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡能夠在抵達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)價(jià)并做出治療決定（Ⅰ級(jí)引薦）。

17Ⅱ急診室診斷及處理二、處理18Ⅲ卒中單元

卒中單元（strokeunit）是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)醫(yī)治腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane零碎評(píng)價(jià)（歸入23個(gè)實(shí)驗(yàn)，4911例患者）已證明卒中單元分明降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。18Ⅲ卒中單元

卒中單元（strokeunit）是組織化管理19Ⅲ卒中單元推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡能夠建立卒中單元，一切急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級(jí)推薦）接受治療。19Ⅲ卒中單元推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡能夠建立卒中20Ⅳ急性期診斷與治療

一、評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。（一）病史和體征1．病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立刻進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。20Ⅳ急性期診斷與治療

一、評(píng)估和診斷21Ⅳ急性期診斷與治療3．可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：（1）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功用缺損程度評(píng)分量表（1995）。（2）美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NationalInstitutesofhealthStrokeScale，NIHSS），是目前國際上最常用量表。（3）斯堪地那維亞腦卒中量表（Scandina。ianStrokeScale．SSS21Ⅳ急性期診斷與治療3．可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常22Ⅳ急性期診斷與治療（二）腦病變與血管病變檢查1．腦病變檢查：（1）平掃CT：急診平掃CT可精確辨認(rèn)絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并協(xié)助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因而可辨認(rèn)缺血半暗帶。但其在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。22Ⅳ急性期診斷與治療（二）腦病變與血管病變檢查23Ⅳ急性期診斷與醫(yī)治（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：規(guī)范MRI（T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相）在辨認(rèn)急性小梗死灶及后顱窩梗死方面分明優(yōu)于平掃CT?？杀嬲J(rèn)亞臨床梗死灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長及患者自身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐懼癥）等局限。（4）多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在癥狀呈現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)形態(tài)。彌散一灌注不匹配（PWI顯示低灌注區(qū)而無與其相應(yīng)大小的彌散異常）提示能夠存在缺血半暗帶。23Ⅳ急性期診斷與醫(yī)治（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：規(guī)范MRI（T1加權(quán)24Ⅳ急性期診斷與治療2．血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。（1）頸動(dòng)脈雙功超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹隘和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術(shù)程度和骨窗影響較大。24Ⅳ急性期診斷與治療2．血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查25Ⅳ急性期診斷與治療（2）MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度為70%~100%。MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯示不清。（3）DSA的精確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。25Ⅳ急性期診斷與治療（2）MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉塞26Ⅳ急性期診斷與治療（三）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間內(nèi)（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；⑥氧飽和度；⑦胸部X線檢查。26Ⅳ急性期診斷與治療（三）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇27Ⅳ急性期診斷與治療部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平；③妊娠實(shí)驗(yàn)；④動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰?；⑤腰穿（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾?。虎弈X電圖（懷疑癇性發(fā)作）。27Ⅳ急性期診斷與治療部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：28（四）診斷

急性缺血性腦卒中的診斷可依據(jù)：（1）急性起??；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；（4）腦CT或MRI掃除腦出血和其他病變（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。28（四）診斷

急性缺血性腦卒中的診斷可依據(jù)：29（五）病因分型

對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛運(yùn)用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：1.大動(dòng)脈粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動(dòng)脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明原因型等5型29（五）病因分型

對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于30（六）診斷流程

急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病。（2）是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。（3）腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估（4）能否停進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證（見溶栓中相關(guān)內(nèi)容）。（5）病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。30（六）診斷流程

急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步31推薦意見（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。（4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）。（6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查。（7）依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)推薦）。31推薦意見（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或M32二、一般處理目前對(duì)普通處理的初等級(jí)研討證據(jù)較少，共識(shí)性推薦意見如下。（一）吸氧與呼吸支持（1）合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血?dú)馄饰鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功用嚴(yán)重妨礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔佐呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。32二、一般處理目前對(duì)普通處理的初等級(jí)研討證據(jù)較少，共識(shí)性推33二、一般處理（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；防止或慎用添加心臟擔(dān)負(fù)的藥物。（三）體溫控制（1）對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療（2）對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。33二、一般處理（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理34（四）血壓控制

1．高血壓：約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，少數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情波動(dòng)而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前程度。目前關(guān)于腦卒中后早期能否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開端恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示，入院后約14%的患者收縮壓≥220mmhg（lmmhg=0.133kPa），56%的患者舒張壓≥120mmhg。34（四）血壓控制

1．高血壓：35（四）血壓控制

2．低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸入量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。35（四）血壓控制

2．低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有36推薦意見：（1）預(yù)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)慎重處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等狀況。血壓繼續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg，或伴有嚴(yán)重心功用不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并密切觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈運(yùn)用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好使用微量輸液泵，防止血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。36推薦意見：（1）預(yù)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmhg、37（五）血糖控制

1．高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCT。還無最后結(jié)論。2．低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。37（五）血糖控制

1．高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高38（五）血糖控制推薦意見：（l）血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療。（2）血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。38（五）血糖控制推薦意見：39（六）營養(yǎng)支持

腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)情況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營養(yǎng)支持。推薦意見：（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。39（六）營養(yǎng)支持

腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營40三、特異性治療

特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干涉。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等辦法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。40三、特異性治療

特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某41三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán)1．溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。41三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán)42（l）靜脈溶栓：1）rtPA：已有多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)急性腦梗死rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、6h內(nèi)或3～4.5h。NINDS實(shí)驗(yàn)顯示，3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功用恢復(fù)者明顯高于安慰劑組，兩組病死率類似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組。ECASSⅢ實(shí)驗(yàn)顯示，在發(fā)病后3～4.5h靜脈運(yùn)用rtPA依然有效。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)rtPA溶栓的亞組分析顯示，6h內(nèi)靜脈rtPA溶栓分明降低遠(yuǎn)期死亡或殘疾，但明顯添加致死性顱內(nèi)出血率，每治療1000例患者可增加55例死亡或殘疾。用多形式MRI或CT協(xié)助選擇超過3h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段。rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水腫惹起呼吸道局部梗阻的報(bào)道。42（l）靜脈溶栓：1）rtPA：已有多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)急性腦梗43（l）靜脈溶栓：2）尿激酶：我國九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”實(shí)驗(yàn)分為2個(gè)階第1階段開放實(shí)驗(yàn)初步證明國產(chǎn)尿激酶的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬～150萬IU。第2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)，將465例發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為3組，靜脈給予尿激酶（150萬IU組155例，100萬IU組162例）組和安慰劑組（148例）。結(jié)果顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓絕對(duì)安全、有效。43（l）靜脈溶栓：2）尿激酶：我國九五攻關(guān)課題“急性缺血性44（l）靜脈溶栓：①適應(yīng)證：A．年齡18~80歲；B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征繼續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。44（l）靜脈溶栓：①適應(yīng)證：45（l）靜脈溶栓②禁忌證：A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺B．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝、腎功用不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/LG．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。H，妊娠。I．不合作。45（l）靜脈溶栓②禁忌證：46（2）動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接抵達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。46（2）動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接抵達(dá)血栓局部，理論47溶栓推薦意見：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格挑選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用辦法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余繼續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用辦法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

47溶栓推薦意見：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，48溶栓推薦意見（3）可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外運(yùn)用（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不合適靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不合適靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊狀況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

48溶栓推薦意見（3）可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究492．抗血小板大樣本實(shí)驗(yàn)（中國急性腦卒中試驗(yàn)和國際腦卒中試驗(yàn)）研究了腦卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能明顯降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)預(yù)試驗(yàn)提示輕型腦梗死或TIA患者早期聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林是安全的，可能增加血管事情但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前尚無評(píng)價(jià)其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT報(bào)道。492．抗血小板大樣本實(shí)驗(yàn)（中國急性腦卒中試驗(yàn)和國際腦卒中試502．抗血小板推薦意見：（1）關(guān)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50~150mg/d），詳見二級(jí)預(yù)防指南。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。502．抗血小板推薦意見：513．抗凝：急性期抗凝治療雖已使用50多年，但不斷存在爭議。513．抗凝：急性期抗凝治療雖已使用50多年，但不斷存在爭議523．抗凝：推薦意見：（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在慎重評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）特殊狀況下溶栓后還需抗凝醫(yī)治的患者，應(yīng)在24h后運(yùn)用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。523．抗凝：推薦意見：534．降纖很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可明顯降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓構(gòu)成的作用。（1）降纖酶（defibrase）：（2）巴曲酶：國際已使用多年，積聚了一定臨床經(jīng)歷。（3）安克洛酶（ancrod）：安克洛酶是國外研究最多的降纖制劑，（4）其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有使用，有待研究。534．降纖很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯544．降纖推薦意見：對(duì)不合適溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。544．降纖推薦意見：對(duì)不合適溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者555．?dāng)U容：對(duì)普通缺血性腦卒中患者，目前尚無充分RCT支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。推薦意見：（1）對(duì)普通缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）關(guān)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意能夠加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。555．?dāng)U容：對(duì)普通缺血性腦卒中患者，目前尚無充分RCT支持566．?dāng)U張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需要展開更多臨床試驗(yàn)。推薦意見：對(duì)普通缺血性腦卒中患者，不引薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。566．?dāng)U張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)57（二）神經(jīng)保護(hù)

實(shí)際上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂和NXY～059等57（二）神經(jīng)保護(hù)

實(shí)際上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的58（二）神經(jīng)保護(hù)依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清清劑胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜波動(dòng)劑毗拉西坦的臨床實(shí)驗(yàn)后果不分歧，目前尚無最初結(jié)論。58（二）神經(jīng)保護(hù)依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清清劑59（二）神經(jīng)保護(hù)引薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需展開更多高質(zhì)量臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。59（二）神經(jīng)保護(hù)引薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需展開60（三）其他療法

1．丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I類新藥。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較安慰劑對(duì)照組明顯改善，安全性好。2．人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)I類新藥。評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示：尤瑞克林治療組的功能結(jié)局較安慰劑組分明改善并安全。3．高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需展開高質(zhì)量的RCT證實(shí)。60（三）其他療法

1．丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I61（四）中醫(yī)中藥

1．中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入191項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)，涉及21種中成藥共189項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)（19180例患者）的Meta分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進(jìn)一步展開高質(zhì)量研究予以證實(shí)。61（四）中醫(yī)中藥

1．中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血62（四）中醫(yī)中藥

2．針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床實(shí)驗(yàn)，但研討質(zhì)量良莠不齊，結(jié)果不一致。Cochrane零碎評(píng)價(jià)共歸入14項(xiàng)RCT（共1208例患者），Meta分析顯示，與對(duì)照組相比，針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值（P=005），神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯改善。但針刺與假針刺進(jìn)行比較的實(shí)驗(yàn)未能重復(fù)以上效果。62（四）中醫(yī)中藥

2．針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒63（四）中醫(yī)中藥

推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議依據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。63（四）中醫(yī)中藥

推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療64Thanksforyourtime謝謝64Thanksforyourtime謝謝65

中國急性缺血性腦卒中診治指南2010解讀浙江省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張麗萍副主任醫(yī)師1

中國急性缺血性腦卒中診治指南2010解讀張麗萍66國際指南中國國情臨床證據(jù)中國指南中國需要自己的指南患者特征醫(yī)療水平中國臨床研究醫(yī)療保險(xiǎn)政策2國際指南中國國情臨床證據(jù)中國指南中國需要自己的指南患67中國缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南修訂歷程歷時(shí)一年廣泛征求意見深入討論幾易其稿3中國缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南修訂歷程歷時(shí)一年682010中國缺血性腦卒中/TIA指南的三項(xiàng)基本原則循證醫(yī)學(xué)中國國情分層策略6842010中國缺血性腦卒中/TIA指南的三項(xiàng)基本原則循證醫(yī)學(xué)69卒中二級(jí)預(yù)防形勢嚴(yán)峻

治療指南不斷更新200320042005200620072008200920102003EUSI歐洲卒中指南2006AHA/ASA美國卒中指南2008ESO歐洲卒中指南2008AHA/ASA美國卒中指南2009卒中抗血小板中國專家共識(shí)2010中國卒中二級(jí)預(yù)防指南new2005中國腦血管病防治指南5卒中二級(jí)預(yù)防形勢嚴(yán)峻

治療指南不斷更新200370亮點(diǎn)與05版腦血管病指南相比，

新指南的亮點(diǎn)是什么？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，參考國際規(guī)范，結(jié)合中國國情缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防應(yīng)從急性期就開始嚴(yán)格按危險(xiǎn)分層采用合適的治療方案新指南對(duì)缺血性卒中的藥物治療建議充分體現(xiàn)了其核心原則！6亮點(diǎn)與05版腦血管病指南相比，

新指南的亮點(diǎn)是什么？循證醫(yī)71卒中出血性（15%）缺血性（85%）

動(dòng)脈粥樣硬化性

（25%）心源性（25%）小動(dòng)脈疾病（30%）不常見的原因（5%）?

隱源性?（15%）CVT（0,5%）血栓形成+++

血小板+++血壓++血栓形成？血小板?血壓？血栓形成？血小板+血壓？血栓形成+++血小板+血壓+

血栓形成？血小板+血壓+++7卒中出血性缺血性（85%）動(dòng)脈粥樣硬化性心源性小動(dòng)脈疾病72一、修訂準(zhǔn)繩

1．在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考國際標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合國情、可操作性、第1版運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)和新研究證據(jù)進(jìn)行修訂。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)規(guī)范參考了國際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國情和實(shí)用性制定。2．對(duì)每項(xiàng)醫(yī)治措施或臨床問題，先當(dāng)前研究證據(jù)（文獻(xiàn)檢索至2009年11月）的歸結(jié)和分析評(píng)價(jià)，然后依據(jù)證據(jù)等級(jí)和共識(shí)給出推薦意見。3．推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)（如A級(jí)證據(jù)），缺乏高等級(jí)證據(jù)時(shí)則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達(dá)成共識(shí)。4．對(duì)國內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學(xué)原則指點(diǎn)下，充分考慮國情和經(jīng)驗(yàn)達(dá)成共識(shí)。注意兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)錢和易運(yùn)用性等多方因素。8一、修訂準(zhǔn)繩

1．在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考國際標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合73二、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)規(guī)范（包括治療和診斷措施）1．推薦強(qiáng)度（分4級(jí)，Ⅰ級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱）：

Ⅰ級(jí)：基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)；

Ⅱ級(jí)：基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；

Ⅲ級(jí)：基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；

Ⅳ級(jí)：基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)。9二、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)規(guī)范（包括治療和診斷措施）74二、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)規(guī)范（包括治療和診斷措施）2．治療措施的證據(jù)等級(jí)（分4級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低）：

A級(jí)：多個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT（高質(zhì)量）；

B級(jí)：至多1個(gè)較高質(zhì)量的RCT；

C級(jí)：未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照實(shí)驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；

D級(jí)：無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟?0二、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)規(guī)范（包括治療和診斷措施）2．治療75二、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)規(guī)范（包括治療和診斷措施）3．診斷措施的證據(jù)等級(jí)（分4級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低）：

A級(jí)：多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）；

B級(jí)：至多1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)（較高質(zhì)量）；

C級(jí)：回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究；

D級(jí)：無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟?1二、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)規(guī)范（包括治療和診斷措施）3．診斷76I院前處理院前處置的關(guān)鍵是迅速辨認(rèn)疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的辨認(rèn)若患者忽然呈現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說話不清或了解言語困難；④雙眼向一側(cè)注視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識(shí)障礙或抽搐。12I院前處理院前處置的關(guān)鍵是迅速辨認(rèn)疑似腦卒中患者并盡快送77I院前處理二、現(xiàn)場處理及運(yùn)送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評(píng)估和必要的急救處理，包括：①處置氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟觀察③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評(píng)估有無低血糖。應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。13I院前處理二、現(xiàn)場處理及運(yùn)送78I院前處理推薦意見：對(duì)忽然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推薦）。14I院前處理推薦意見：對(duì)忽然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，79Ⅱ急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。一、診斷1．病史采集和體格檢查：盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。15Ⅱ急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)80Ⅱ急診室診斷及處理2．診斷和評(píng)估步驟：（1）是否為腦卒中？注意發(fā)病方式、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。（2）是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在4.5或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。16Ⅱ急診室診斷及處理2．診斷和評(píng)估步驟：81Ⅱ急診室診斷及處理二、處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的狀況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。推薦意見：按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡能夠在抵達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)價(jià)并做出治療決定（Ⅰ級(jí)引薦）。

17Ⅱ急診室診斷及處理二、處理82Ⅲ卒中單元

卒中單元（strokeunit）是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)醫(yī)治腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane零碎評(píng)價(jià)（歸入23個(gè)實(shí)驗(yàn)，4911例患者）已證明卒中單元分明降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。18Ⅲ卒中單元

卒中單元（strokeunit）是組織化管理83Ⅲ卒中單元推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡能夠建立卒中單元，一切急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級(jí)推薦）接受治療。19Ⅲ卒中單元推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡能夠建立卒中84Ⅳ急性期診斷與治療

一、評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。（一）病史和體征1．病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立刻進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。20Ⅳ急性期診斷與治療

一、評(píng)估和診斷85Ⅳ急性期診斷與治療3．可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：（1）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功用缺損程度評(píng)分量表（1995）。（2）美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NationalInstitutesofhealthStrokeScale，NIHSS），是目前國際上最常用量表。（3）斯堪地那維亞腦卒中量表（Scandina。ianStrokeScale．SSS21Ⅳ急性期診斷與治療3．可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常86Ⅳ急性期診斷與治療（二）腦病變與血管病變檢查1．腦病變檢查：（1）平掃CT：急診平掃CT可精確辨認(rèn)絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并協(xié)助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因而可辨認(rèn)缺血半暗帶。但其在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。22Ⅳ急性期診斷與治療（二）腦病變與血管病變檢查87Ⅳ急性期診斷與醫(yī)治（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：規(guī)范MRI（T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相）在辨認(rèn)急性小梗死灶及后顱窩梗死方面分明優(yōu)于平掃CT?？杀嬲J(rèn)亞臨床梗死灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長及患者自身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐懼癥）等局限。（4）多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在癥狀呈現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)形態(tài)。彌散一灌注不匹配（PWI顯示低灌注區(qū)而無與其相應(yīng)大小的彌散異常）提示能夠存在缺血半暗帶。23Ⅳ急性期診斷與醫(yī)治（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：規(guī)范MRI（T1加權(quán)88Ⅳ急性期診斷與治療2．血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。（1）頸動(dòng)脈雙功超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹隘和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術(shù)程度和骨窗影響較大。24Ⅳ急性期診斷與治療2．血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查89Ⅳ急性期診斷與治療（2）MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度為70%~100%。MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯示不清。（3）DSA的精確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。25Ⅳ急性期診斷與治療（2）MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉塞90Ⅳ急性期診斷與治療（三）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間內(nèi)（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；⑥氧飽和度；⑦胸部X線檢查。26Ⅳ急性期診斷與治療（三）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇91Ⅳ急性期診斷與治療部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平；③妊娠實(shí)驗(yàn)；④動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰?；⑤腰穿（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病）；⑥腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。27Ⅳ急性期診斷與治療部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：92（四）診斷

急性缺血性腦卒中的診斷可依據(jù)：（1）急性起??；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；（4）腦CT或MRI掃除腦出血和其他病變（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。28（四）診斷

急性缺血性腦卒中的診斷可依據(jù)：93（五）病因分型

對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛運(yùn)用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：1.大動(dòng)脈粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動(dòng)脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明原因型等5型29（五）病因分型

對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于94（六）診斷流程

急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病。（2）是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。（3）腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估（4）能否停進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證（見溶栓中相關(guān)內(nèi)容）。（5）病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。30（六）診斷流程

急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步95推薦意見（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。（4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）。（6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查。（7）依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)推薦）。31推薦意見（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或M96二、一般處理目前對(duì)普通處理的初等級(jí)研討證據(jù)較少，共識(shí)性推薦意見如下。（一）吸氧與呼吸支持（1）合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血?dú)馄饰鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功用嚴(yán)重妨礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔佐呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。32二、一般處理目前對(duì)普通處理的初等級(jí)研討證據(jù)較少，共識(shí)性推97二、一般處理（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；防止或慎用添加心臟擔(dān)負(fù)的藥物。（三）體溫控制（1）對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療（2）對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。33二、一般處理（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理98（四）血壓控制

1．高血壓：約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，少數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情波動(dòng)而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前程度。目前關(guān)于腦卒中后早期能否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開端恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示，入院后約14%的患者收縮壓≥220mmhg（lmmhg=0.133kPa），56%的患者舒張壓≥120mmhg。34（四）血壓控制

1．高血壓：99（四）血壓控制

2．低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸入量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。35（四）血壓控制

2．低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有100推薦意見：（1）預(yù)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)慎重處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等狀況。血壓繼續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg，或伴有嚴(yán)重心功用不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并密切觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈運(yùn)用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好使用微量輸液泵，防止血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。36推薦意見：（1）預(yù)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmhg、101（五）血糖控制

1．高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCT。還無最后結(jié)論。2．低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。37（五）血糖控制

1．高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高102（五）血糖控制推薦意見：（l）血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療。（2）血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。38（五）血糖控制推薦意見：103（六）營養(yǎng)支持

腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)情況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營養(yǎng)支持。推薦意見：（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。39（六）營養(yǎng)支持

腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營104三、特異性治療

特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干涉。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等辦法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。40三、特異性治療

特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某105三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán)1．溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。41三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán)106（l）靜脈溶栓：1）rtPA：已有多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)急性腦梗死rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、6h內(nèi)或3～4.5h。NINDS實(shí)驗(yàn)顯示，3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功用恢復(fù)者明顯高于安慰劑組，兩組病死率類似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組。ECASSⅢ實(shí)驗(yàn)顯示，在發(fā)病后3～4.5h靜脈運(yùn)用rtPA依然有效。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)rtPA溶栓的亞組分析顯示，6h內(nèi)靜脈rtPA溶栓分明降低遠(yuǎn)期死亡或殘疾，但明顯添加致死性顱內(nèi)出血率，每治療1000例患者可增加55例死亡或殘疾。用多形式MRI或CT協(xié)助選擇超過3h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段。rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水腫惹起呼吸道局部梗阻的報(bào)道。42（l）靜脈溶栓：1）rtPA：已有多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)急性腦梗107（l）靜脈溶栓：2）尿激酶：我國九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”實(shí)驗(yàn)分為2個(gè)階第1階段開放實(shí)驗(yàn)初步證明國產(chǎn)尿激酶的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬～150萬IU。第2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)，將465例發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為3組，靜脈給予尿激酶（150萬IU組155例，100萬IU組162例）組和安慰劑組（148例）。結(jié)果顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓絕對(duì)安全、有效。43（l）靜脈溶栓：2）尿激酶：我國九五攻關(guān)課題“急性缺血性108（l）靜脈溶栓：①適應(yīng)證：A．年齡18~80歲；B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征繼續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。44（l）靜脈溶栓：①適應(yīng)證：109（l）靜脈溶栓②禁忌證：A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺B．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝、腎功用不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/LG．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。H，妊娠。I．不合作。45（l）靜脈溶栓②禁忌證：110（2）動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接抵達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。46（2）動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接抵達(dá)血栓局部，理論111溶栓推薦意見：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格挑選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用辦法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余繼續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用辦法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

47溶栓推薦意見：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，112溶栓推薦意見（3）可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外運(yùn)用（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不合適靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不合適靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊狀況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

48溶栓推薦意見（3）可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究1132．抗血小板大樣本實(shí)驗(yàn)（中國急性腦卒中試驗(yàn)和國際腦卒中試驗(yàn)）研究