提高血氣分析的成功率品管圈成果匯報書模板課件

提高血氣分析的成功率某某省某某市某縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科匯報人：某某某提高血氣分析的成功率某某省某某市某縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科匯報人1圈的介紹2主題選定3計劃擬定4現(xiàn)狀把握5目標設(shè)定6原因解析目錄CONTENTS7對策擬定8對策實施檢討9效果確認10標準化11檢討與改進12下一期主題1圈的介紹2主題選定3計劃擬定4現(xiàn)狀把握5目標設(shè)定6原因解析一、圈的介紹一、圈的介紹圈組成圈名：救生圈成立時間：2017.02.07成員人數(shù)：7人平均年齡：平均年資：圈長：輔導(dǎo)員：圈員：部門：圈會頻率：每月平均1~2次活動主題：降低血氣分析的失敗率主要工作：活動日期：2017年1月19日至8月7日圈組成圈名：救生圈成立時間：2017.02.07成員人數(shù)：圈成員分工備注：活動特長是指在歷屆品管圈活動中所展現(xiàn)的個人能力以及主觀意識上個人能力的最大提高。職務(wù)姓名年齡年資職稱分工活動特長輔導(dǎo)員張?zhí)K瓊協(xié)調(diào)指導(dǎo)工作趙芳仙協(xié)調(diào)指導(dǎo)工作圈長王若梅引導(dǎo)活動順利進行圈員巍維指導(dǎo)活動中的各項政策的準確性?？萍寄軓?，熟識各工作制度、流程吳鑫資料整理發(fā)現(xiàn)問題、善于分析劉國琴數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計解決問題冉恒芳制定開展圈活動動手能力強黃鳳苗組織聯(lián)絡(luò)員執(zhí)行力度強，善于制定各活動計劃將玉珠活動記錄各表格制作、整理圈成員分工備注：活動特長是指在歷屆品管圈活動中所展現(xiàn)的個人能圈名選定寓意我們護士像救生圈一樣能在危難時刻解救和幫助患者度過難關(guān)，救死扶傷、捍衛(wèi)生命會議內(nèi)容本次會議主題：完成品管圈組圈記錄卡提案人圈名圈徽票數(shù)名次選定救生圈圈名選定寓意我們護士像救生圈一樣能在危難時刻解救和幫助患者度圈徽設(shè)計草圖圈徽設(shè)計草圖圈徽說明外圍的綠色橄欖枝體現(xiàn)ICU的宗旨：崇尚生命、乞求平安和健康救生圈代表：健康所系，性命相拖紅心代表：醫(yī)生和護士心連心攜手為每一位患者重建每一片藍天我們的口號：挽救生命，保護生命百折不撓，積極向上圈徽說明外圍的綠色橄欖枝體現(xiàn)ICU的宗旨：崇尚生命、乞求平安QCC活動步驟1.主題選定2.活動計劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果QCC活動步驟1.主題選定2.活動計劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.二、主題選定二、主題選定注：以評價法進行主題評價，共

7人參與選題過程；票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。選題過程主題評價題目可行性重要性迫切性圈能力總分順序選定提案人降低ICU交班的缺陷率312523271062吳鑫降低血氣分析的失敗率292929331201◎魏維降低導(dǎo)尿管意外滑脫率19211321747冉恒芳降低ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不規(guī)范率272321291004劉國琴提高醫(yī)護手衛(wèi)生依從率25232523966黃鳳苗規(guī)范ICU床頭交班的完整性27252323985蔣玉珠降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感率292327251043王若梅評價說明分數(shù)重要性迫切性圈能力可行性1次重要次迫切0-50%高度可行3重要迫切51-75%可行5極重要極迫切76-100%不可行注：以評價法進行主題評價，共7人參與選題過程；票選分數(shù)：5最終選定主題降低血氣分析的失敗率最終選定主題降低血氣分析的失敗率圈員備選主題權(quán)重打分匯總表項目某某某某某某某某某某某某某某合計平均可行性29%26%29%24%27.10%27%26.00%188.127.00%重要性23%24%25%27%25.70%28%22.00%174.725.00%迫切性19%24%25%26%25.80%22%28.00%169.824.00%圈能力29%26%21%23%21.40%23%24.00%167.424.00%合計100%100%100%100%100%100%100%100%備注：按每個圈員對“圈員備選主題權(quán)重打分表”（附表7-1）里“平均”一欄進行匯總填寫，計算出平均權(quán)重百分率，此表平均結(jié)果取整數(shù)。圈員備選主題權(quán)重打分匯總表項目某某某某某某某某某某某某某某主題相關(guān)概念名詞定義：動脈血氣分析可檢測有無酸堿平衡失調(diào)，缺氧和二氧化碳潴留，判斷急慢性呼吸衰竭的程度。衡量指標：動脈血氣分析失敗率=血氣分析失敗次數(shù)/血氣分析總數(shù)×100%主題相關(guān)概念名詞定義：參考文獻查閱文獻【1】徐雙富.血氣分析操作及護理（世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘2014年第14卷第28期）【2】盧其玲.動脈血采集失敗原因分析與對策（實用臨床醫(yī)學(xué)2014年第十五卷第六期）【3】周麗文.品管圈活動在降低ICU血氣分析監(jiān)測失敗率中的應(yīng)用（當代護士2015年2月中旬刊）【4】秦兵.影響血氣分析的因素及其對策分析（醫(yī)學(xué)信息2012年9月第25卷第4期）參考文獻查閱文獻主題選定理由對同仁而言：降低科室耗材及成本支出降低血氣分析的失敗率患者科室個人醫(yī)院對患者而言：減少穿刺次數(shù)，減輕患者的痛苦對醫(yī)院而言：減少醫(yī)患糾紛及不良事件發(fā)生對個人而言：減輕工作量，提高專業(yè)能力及工作效率主題選定理由對同仁而言：降低血氣分析的失敗率患者科室個人醫(yī)院三、活動計劃擬定三、活動計劃擬定活動計劃擬定計劃進度實際進度備注：whywhatwhenwhowherehow主題名稱活動步驟2017年2月3月4月5月6月7月8月負責人地點工具用法2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周P30%主題選定辦公室評價法頭腦風暴活動計劃擬定辦公室甘特圖小組討論現(xiàn)狀把握辦公室柏拉圖目標設(shè)定辦公室柱狀圖解析辦公室特性要因圖對策擬定辦公室評價法頭腦風暴D40%對策實施與檢討辦公室PDCAC20%效果確認辦公室柏拉圖雷達圖標準化辦公室小組討論A10%檢討與改進辦公室小組討論成果發(fā)表辦公室PPTPDCAP30%D40%C20%A30%活動計劃擬定計劃進度實際進度備注：whywhatwhen四、現(xiàn)狀把握四、現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握(一)與主題相關(guān)的工作流程圖說明：通過流程圖發(fā)現(xiàn)氣血分析不成功主要發(fā)生在虛線框內(nèi)的流程圖，因此，本次品管圈改善重點將以虛線框內(nèi)流程加以重點分析，找出原因并改善。此次活動重點現(xiàn)狀把握(一)與主題相關(guān)的工作流程圖說明：通過流程圖發(fā)現(xiàn)氣血ICU動脈血氣分析失敗率統(tǒng)計查檢表日期

時間患者姓名血氣析

失敗情況失敗原因成功失敗醫(yī)囑不正確血液凝固肝素用量不正確儀器故障樣本不正確儀器操作錯誤備注：如血氣分析操作成功，請在成功一欄打“√”，如血氣分析操作失敗，請在失敗一欄打“△”，如失敗需在失敗原因一欄選出失敗原因后在對于一欄上打“＋”。ICU動脈血氣分析失敗率統(tǒng)計查檢表日期

時間患者姓名血氣析

調(diào)查方法與結(jié)果（Where)查檢地點：ICU血氣分析室 （When)查檢時間：年月日（Why)查檢原因：分析動脈血氣失敗原因 （Who)收集對象：全院外科室患者動脈血樣本

數(shù)據(jù)收集責任人:魏維、冉恒芳（What)查檢目的：了解全院外科室動脈血氣分析失敗率（How)方式:普查當日全院外科室動脈血氣分析樣本 （HowMuch)數(shù)據(jù)收集樣本量: 調(diào)查方法與結(jié)果（Where)查檢地點：ICU血氣分析室 現(xiàn)狀檢查匯總表圈員在現(xiàn)狀把握階段利用檢查表收集2017年02月23日至03月09日的檢查數(shù)據(jù)，共收集241個案數(shù)，現(xiàn)統(tǒng)計結(jié)果如下：時間血氣分析成功數(shù)血氣分析失敗數(shù)合計成功率2017年02月23日至03月09日2113024187.55%現(xiàn)狀檢查匯總表圈員在現(xiàn)狀把握階段利用檢查表收集2017年02改善前ICU動脈血氣分析失敗率統(tǒng)計查檢表失敗原因個案數(shù)百分比累計百分比樣本不正確2480.00%80.00%儀器故障26.67%86.67%血液凝固26.67%93.33%儀器操作錯誤13.33%96.67%肝素用量不正確13.33%100.00%醫(yī)囑不正確00.00%100.00%合計30100.00%改善前ICU動脈血氣分析失敗率統(tǒng)計查檢表失敗原因個案數(shù)百分比改善前柏拉圖結(jié)論：根據(jù)80/20法則，由柏拉圖可知本次品管圈活動最需要改善問題是樣本不正確。累計百分比80%。改善重點改善前柏拉圖結(jié)論：根據(jù)80/20法則，由柏拉圖可知本次品管圈五、目標設(shè)定五、目標設(shè)定（一）目標值設(shè)定：95.38%（二）設(shè)定理由：1.目標值=現(xiàn)況值+改善值

=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力

=87.55%+（1-87.55%）×80%×78.58%

=95.38%2.計算改善幅度公式=（目標值-現(xiàn)狀值）/現(xiàn)狀值

=（95.38%-87.55%）/87.55%×100%

=8.94%目標值設(shè)定升幅8.94%（一）目標值設(shè)定：95.38%目標值設(shè)定升幅8.94%六、原因解析六、原因解析原因解析（魚骨圖）樣本不正確表示由圈員票選所得要因（一）由改善前柏拉圖可知樣本不正確是本次改善重點，所占累計百分比80%，所以只需對此因素進行分析即可：醫(yī)生醫(yī)囑不正確臨時停醫(yī)囑醫(yī)生口頭醫(yī)患者患者拒絕采血患者血壓過低患者呼吸不穩(wěn)患者體溫過低患者煩躁無法采集料人血氣分析包損壞血氣分析包用血氣分析包血氣分析包損壞采血用物選擇試管錯誤血液凝固肝素過多肝素過少采集輸血肢體血液放置時間過長混入靜脈血標本內(nèi)混入空氣采集輸血標識錯誤護士備物不齊全未核對醫(yī)囑操作錯誤選擇采血針頭錯誤樣本采集錯誤穿刺技術(shù)不熟練樣本量過少采血方式不正確給氧濃度錯誤運送時間過長運送方式不正確環(huán)保存方法保存方法不當環(huán)境因素斷電血氣分析室光線過強/弱血氣分析室溫度過高血氣分析室未法培訓(xùn)不到位采血方法操作不規(guī)范氧濃度計算錯未將肝素與血機血氣分析儀儀器故障樣本吸入過少反復(fù)校準失敗血液吸入口堵塞無法吸入樣本原因解析（魚骨圖）樣本不正確表示由圈員票選所得要因（一）由改要因選定樣本不正確原因圈員打分情況總分選定某某某某某某某某某某某某某某人護士備物不齊全333131115不選定采血方式不正確555355531選定未核對醫(yī)囑333333321不選定給氧濃度錯誤531313319不選定操作錯誤335335123不選定選擇采血針頭錯誤333131115不選定樣本采集錯誤553555533選定運送時間過長553535329選定運送方式不正確353135323不選定穿刺技術(shù)不熟練333333321不選定樣本量過少531313319不選定醫(yī)生醫(yī)囑不正確335335123不選定醫(yī)生口頭醫(yī)333131115不選定臨時停醫(yī)囑133533321不選定患者患者體溫過低353135323不選定患者拒絕采血333333321不選定患者煩躁無法采集531313319不選定患者呼吸不穩(wěn)335335123不選定患者血壓過低333131115不選定機血氣分析儀儀器故障133533321不選定樣本吸入過少353135323不選定反復(fù)校準失敗333333321不選定血液吸入口堵塞無法吸入樣本531313319不選定說明：重要5分，一般3分，不重要1分。圈員5人，總分35分。按20/80原則，總分28分以上的疑為真因。要因選定樣本不正確原因圈員打分情況總分選定某某某某某某要因選定原因圈員打分情況總分選定某某某某某某某某某某某某某某料血氣分析包血氣分析包損壞531313319不選定血氣分析包用335335123不選定血氣分析包損壞333131115不選定采血用物選擇試管錯誤531531321不選定血液采集輸血肢體血液313333117不選定肝素過少５５５５3５５33選定肝素過多333333321不選定凝固135331319不選定采集輸血標識錯誤335335123不選定標本內(nèi)混入空氣333131115不選定混入靜脈血531531321不選定放置時間過長313333117不選定法保存方法保存方法不當５５3５５５129選定采血方法操作不規(guī)范353135323不選定培訓(xùn)不到位333333321不選定氧濃度計算錯531313319不選定未將肝素與血335335123不選定環(huán)環(huán)境因素血氣分析室溫度過高333131115不選定血氣分析室光線過強/弱133533321不選定血氣分析室未313333117不選定斷電335335325不選定說明：重要5分，一般3分，不重要1分。圈員5人，總分35分。按20/80原則，總分28分以上的疑為真因。要因選定原因圈員打分情況總分選定某某某某某某某某某某某真因驗證結(jié)論：我們于2017年03月16日至03月25日對要因進行查檢，共查檢148個案數(shù)，要因總數(shù)18項，查出真因是樣本采集錯誤、肝素用量過少，本圈圍繞這兩個真因做對策擬定。要因發(fā)生數(shù)累計百分比樣本采集錯誤950.0%肝素過少577.8%采血方式不正確288.9%運送時間過長194.4%保存方法不正確1100.0%合計18真因驗證結(jié)論：我們于2017年03月16日至03月25日對要七、對策擬定七、對策擬定對策擬定注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：

7人，總分105分，以80/20定律

84分以上為實行對策，共圈選出

2個對策。問題點原因分析對策方案評價總分采行提案人實施計劃負責人對策編號可行性經(jīng)濟性圈能力樣本不正確樣本采集錯誤使用專用注射器進行采血1171331對新進ICU護士進行規(guī)范化培訓(xùn)35333199√2017-04-15對策一?肝素用量過少正確配制稀肝素濃度353333101√2017-04-30對策二?在稀肝素液有效時間內(nèi)使用23192567對策擬定注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力八、對策實施與檢討八、對策實施與檢討對策①對策名稱對新入ICU護士進行規(guī)范化培訓(xùn)主要因樣本采集錯誤改善前：1.因培訓(xùn)不到位導(dǎo)致樣本采集不合格2.新入護士經(jīng)驗不足.未使用專用注射器采集標本

對策內(nèi)容：1、加強對合格標本采集的相關(guān)培訓(xùn)2、高齡資護士做好傳幫帶對策實施︰新入ICU護士、輪轉(zhuǎn)護士、規(guī)培護士、帶教老師。負責人：實施時間：2017-04-15實施地點：ICU監(jiān)護室對策處置：1、經(jīng)效果確認，該對策為有效對策；通過對新入護士的培訓(xùn)，減少了樣本采集不合格的發(fā)生率2、動脈血氣采集培訓(xùn)列入新入護士、輪轉(zhuǎn)護士、規(guī)培護士的培訓(xùn)計劃。對策效果確認：PDCA對策實施與檢討（一）對策①對策名稱對新入ICU護士進行規(guī)范化培訓(xùn)主要因樣本采集錯對策一實施照片照片照片照片照片對策一實施照片照片照片照片照片對策②對策名稱正確配置稀肝素濃度主要因肝素量過少改善前：1.為正確使用濃度配置合理的稀肝素2.未在稀肝素有效期內(nèi)使用

對策內(nèi)容：1、正確配置稀肝素濃度2、在稀肝素液有效期內(nèi)使用對策實施︰新入ICU護士、輪轉(zhuǎn)護士、規(guī)培護士、帶教老師負責人：實施時間：2017-04.30實施地點：ICU監(jiān)護室對策處置：1、經(jīng)效果確認，該對策為有效對策；通過對新入護士的培訓(xùn)，減少了稀肝素濃度配置錯誤的發(fā)生率2、嚴格執(zhí)行查對制度，不合格及逾期液體不使用。對策效果確認：PDCA對策實施與檢討（二）對策②對策名稱正確配置稀肝素濃度主要因肝素量過少改善前：對策對策二實施照片照片照片照片照片對策二實施照片照片照片照片照片九、效果確認九、效果確認現(xiàn)狀檢查匯總表圈員在現(xiàn)狀把握階段利用檢查表收集2017年06月22日至07月06日的檢查數(shù)據(jù)，共收集241個案數(shù)，現(xiàn)統(tǒng)計結(jié)果如下：時間血氣分析成功數(shù)血氣分析失敗數(shù)合計成功率2017年02月23日至03月09日232924196.27%現(xiàn)狀檢查匯總表圈員在現(xiàn)狀把握階段利用檢查表收集2017年06改善后ICU動脈血氣分析失敗率統(tǒng)計查檢表失敗原因個案數(shù)百分比累計百分比樣本不正確444.45%44.45%儀器故障222.22%66.67%血液凝固111.11%77.78%儀器操作錯誤111.11%88.89%肝素用量不正確111.11%100.00%醫(yī)囑不正確00%100.00%合計9100.00%改善后ICU動脈血氣分析失敗率統(tǒng)計查檢表失敗原因個案數(shù)百分比改善后柏拉圖改善后柏拉圖改善前后柏拉圖對比改善前柏拉圖改善后柏拉圖改善前后柏拉圖對比改善前柏拉圖改善后柏拉圖有形成果

（改善前后數(shù)據(jù)）時間血氣分析成功數(shù)血氣分析失敗數(shù)合計成功率2017年02月23日至03月09日2113024187.55%2017年06月22日至07月06日232924196.27%實際升幅10%目標升幅8.94%有形成果（改善前后數(shù)據(jù)）時間血氣分析成功數(shù)血氣分析失敗數(shù)合有形成果（目標達標率）目標達標率=(改善后－改善前)/(目標值－改善前)×100%=（96.27%-87.55%）/（95.38%-87.55%）×100%

=111.37%進步率=（改善后－改善前）/改善前×100%

=（96.27%-87.55%）/87.55%×100%

=10.0%有形成果（目標達標率）目標達標率=(改善后－改善前)/(目標無形成果評分表/雷達圖注：由圈員7人評分，每項每人最高10分，最低1分，總分為70分項目改善前改善后活動成長正/負向總分平均總分平均QCC手法213.0547.74.7↑團隊精神355.0639.04.0↑腦力開發(fā)284.0497.03.0↑溝通協(xié)調(diào)344.9568.03.1↑活動信心385.4568.02.6↑責任榮譽355.0547.72.7↑無形成果評分表/雷達圖注：由圈員7人評分，每項每人最高10分十、標準化十、標準化標準化類別：■流程改善□提升質(zhì)量□臨床路徑名稱：GEM3000簡易操作流程V1.5編號：QCC-01主辦部門：一、目的：二、適用范圍：三、說明：（一）操作程序（流程圖）四、注意事項：五、附則：（一）標準化于2017年07月20日實施（二）修訂依據(jù)：若有操作規(guī)程有所改動，本標準隨時更改修訂次數(shù)：核定審核主辦人修訂日期：制定日期：2017年7月15標準化類別：■流程改善□提升質(zhì)量□臨床路徑名稱：GEM300標準化類別：□流程改善■提升質(zhì)量□臨床路徑名稱：動脈血標本采集技術(shù)操作規(guī)程編號：QCC-02主辦部門：一、目的：提高血氣分析的成功率二、適用范圍：重癥醫(yī)學(xué)科三、說明：【評估】1.患者的病情，治療情況，意識狀態(tài)、肢體活動能力及過敏史（碘劑）。2.對動脈血標本采集的認識和合作程度。3.穿刺部位的皮膚及血管的狀況。4.患者體溫（測量患者體溫），吸氧狀況。5.了解患者有無血液性傳染疾病。6.患者在30分鐘內(nèi)有無熱飲、洗澡、運動情況?！緶蕚洹孔o士：衣帽整潔，儀表端莊，洗手戴口罩。物品：治療車上層：檢驗申請單及檢驗條碼，治療盤，棉簽，0.2%安爾碘，污物缸，排液缸，快速手消毒液，一次性2.5ml注射器2具，稀肝素液（0.9%氯化鈉100毫升+12500個單位肝素鈉一支），彎盤，砂輪，橡膠塞，必要時備無菌手套。治療車下層：生活垃圾桶，醫(yī)用垃圾桶，銳器回收盒。環(huán)境：清潔、安全、光線適宜（必要時用屏風或圍簾遮擋患者）。體位：平臥位?！痉椒ā拷拥结t(yī)囑→處置醫(yī)囑（雙人核對醫(yī)囑）→打印條形碼→評估患者→回治療室準備用物→稀釋肝素液（0.9%NS100ml+12500u肝素1支）→取出一次性2.5ml注射器抽取濃度為每毫升含125個單位的稀肝素液0.5-1ml放入無菌彎盤內(nèi)→攜用物至床旁→核對患者信息→解釋采血目的及方法→選擇穿刺部位（選擇順序依次為橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈）動脈搏動最明顯處→手消→安爾碘以穿刺點為中心順時針消毒皮膚（直徑>5cm)→取出抽有稀肝素注射器充分濕潤注射器內(nèi)壁后棄去多余稀肝素放回無菌彎盤→逆時針方向消毒皮膚（直徑>5cm）→安爾碘消毒術(shù)者左手示指和中指（方法:首先由指尖至第二指節(jié)分別順時針旋轉(zhuǎn)消毒食指和中指→其次雙指并攏兩指同時由指尖至第二指節(jié)順時針旋轉(zhuǎn)消毒→同法逆時針消毒一遍）→再次核對患者信息→確定動脈走向后用示指和中指固定動脈搏動最明顯處→右手持注射器與皮膚呈40°角（股動脈垂直進針）迅速刺入→見有鮮紅色回血→左手固定注射器→右手抽取血液0.5-1ml→拔針，垂直加壓按壓穿刺點(家屬配合)→針尖朝上排盡注射器內(nèi)空氣后針頭斜面立即刺入橡皮塞→將針筒在2個手掌間輕輕搓動20-30秒放入彎盤→再次核對患者信息→粘貼條形碼→評估穿刺點周圍有無滲血及皮下血腫→協(xié)助患者取舒適臥位，交待注意事項（加壓按壓5-10min,觀察穿刺點皮膚有無滲血及皮下血腫）→整理床單元→手消→在檢驗申請單上記錄采血時間.患者當時體溫、吸氧濃度→處理用物→標本連同檢驗申請單立即送檢（最遲不能超過30分鐘）.【評價】1．患者及家屬知曉相關(guān)注意事項。2．準確執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和查對制度。3．采集方法、送檢時間符合要求。4．操作規(guī)范、熟練?！咀⒁馐马棥?．嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則。2．橈動脈穿刺點為前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)上約2cm，于動脈搏動最明顯處與皮膚呈40°角進針。股動脈穿刺時垂直進針，患者取仰臥位，下肢伸直略外展外旋，以充分暴露穿刺部位。新生兒宜選擇橈動脈穿刺，因股動脈穿刺垂直進針時易傷及髖關(guān)節(jié)。3．拔針后穿刺點用無菌棉簽加壓按壓5-10min，預(yù)防出血或形成血腫。4．血氣分析標本必須與空氣隔絕立即送檢（最遲不能超過30分鐘）5.有出血傾向者慎重采集動脈血標本。四、附則：（一）實施日期：標準化于2017年07月20日實施（二）修訂依據(jù)：若有操作規(guī)程有所改動，本標準隨時更改修訂次數(shù)：核定審核主辦人修訂日期：制定日期：2017年7月15標準化類別：□流程改善■提升質(zhì)量□臨床路徑名稱：動脈血標本采十一、檢討與改進十一、檢討與改進檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定結(jié)合工作重點，存在問題和困惑，選出較重要和迫切的主題努力挑戰(zhàn)以持續(xù)改進護理質(zhì)量為基礎(chǔ)的主題活動計劃擬定可實施性強，有效提高工作效率時間安排更合理現(xiàn)況把握采用自行設(shè)計調(diào)查問卷，資料具有客觀性和真實性。提高資料統(tǒng)計分析的準確率目標設(shè)定設(shè)定目標與診療規(guī)范目標相符客觀的評估圈能力解析統(tǒng)籌考慮注射流程全環(huán)節(jié)，有效運用品管手法解析在要因分析，真因驗證方面應(yīng)更加熟練對策擬訂針對問題，制定對策，操作性強對策更加具有可行性和科學(xué)性對策實施與檢討對實施過程存在的問題，能夠及時分析和改進提高圈員之間的協(xié)作能力效果確認通過效果確認，成績直觀可見應(yīng)實施保持改進效果的措施標準化標準化的流程運用到實際工作中應(yīng)持續(xù)不斷地落實標準化圈會運作情形提高圈員的溝通、組織和協(xié)調(diào)能力調(diào)動圈員積極性，發(fā)揮其聰明才智遺留問題品管圈操作手法的理解和運用不夠熟練，需要繼續(xù)學(xué)習和持續(xù)改進檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定結(jié)合工作重點心得感想開始對整個活動認識比較模糊，通過一步步實施起來思路慢慢清晰起來，這次全體圈員通過運用品管工具，學(xué)習品管手法，經(jīng)過大家協(xié)力合作，對現(xiàn)行工作中所遇的問題提出自己創(chuàng)造性的方法與改善，每一個成員獲得了參與、成就和滿足。心得感想開始對整個活動認識比較模糊，通過一步步實施起來思路慢十一、下一期主題十一、下一期主題下步目標降低ICU交班的缺陷率下步目標降低ICU交班的缺陷率下一期主題選題過程下一期主題選題過程謝謝聆聽謝謝聆聽提高血氣分析的成功率某某省某某市某縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科匯報人：某某某提高血氣分析的成功率某某省某某市某縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科匯報人1圈的介紹2主題選定3計劃擬定4現(xiàn)狀把握5目標設(shè)定6原因解析目錄CONTENTS7對策擬定8對策實施檢討9效果確認10標準化11檢討與改進12下一期主題1圈的介紹2主題選定3計劃擬定4現(xiàn)狀把握5目標設(shè)定6原因解析一、圈的介紹一、圈的介紹圈組成圈名：救生圈成立時間：2017.02.07成員人數(shù)：7人平均年齡：平均年資：圈長：輔導(dǎo)員：圈員：部門：圈會頻率：每月平均1~2次活動主題：降低血氣分析的失敗率主要工作：活動日期：2017年1月19日至8月7日圈組成圈名：救生圈成立時間：2017.02.07成員人數(shù)：圈成員分工備注：活動特長是指在歷屆品管圈活動中所展現(xiàn)的個人能力以及主觀意識上個人能力的最大提高。職務(wù)姓名年齡年資職稱分工活動特長輔導(dǎo)員張?zhí)K瓊協(xié)調(diào)指導(dǎo)工作趙芳仙協(xié)調(diào)指導(dǎo)工作圈長王若梅引導(dǎo)活動順利進行圈員巍維指導(dǎo)活動中的各項政策的準確性?？萍寄軓?，熟識各工作制度、流程吳鑫資料整理發(fā)現(xiàn)問題、善于分析劉國琴數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計解決問題冉恒芳制定開展圈活動動手能力強黃鳳苗組織聯(lián)絡(luò)員執(zhí)行力度強，善于制定各活動計劃將玉珠活動記錄各表格制作、整理圈成員分工備注：活動特長是指在歷屆品管圈活動中所展現(xiàn)的個人能圈名選定寓意我們護士像救生圈一樣能在危難時刻解救和幫助患者度過難關(guān)，救死扶傷、捍衛(wèi)生命會議內(nèi)容本次會議主題：完成品管圈組圈記錄卡提案人圈名圈徽票數(shù)名次選定救生圈圈名選定寓意我們護士像救生圈一樣能在危難時刻解救和幫助患者度圈徽設(shè)計草圖圈徽設(shè)計草圖圈徽說明外圍的綠色橄欖枝體現(xiàn)ICU的宗旨：崇尚生命、乞求平安和健康救生圈代表：健康所系，性命相拖紅心代表：醫(yī)生和護士心連心攜手為每一位患者重建每一片藍天我們的口號：挽救生命，保護生命百折不撓，積極向上圈徽說明外圍的綠色橄欖枝體現(xiàn)ICU的宗旨：崇尚生命、乞求平安QCC活動步驟1.主題選定2.活動計劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果QCC活動步驟1.主題選定2.活動計劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.二、主題選定二、主題選定注：以評價法進行主題評價，共

7人參與選題過程；票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。選題過程主題評價題目可行性重要性迫切性圈能力總分順序選定提案人降低ICU交班的缺陷率312523271062吳鑫降低血氣分析的失敗率292929331201◎魏維降低導(dǎo)尿管意外滑脫率19211321747冉恒芳降低ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不規(guī)范率272321291004劉國琴提高醫(yī)護手衛(wèi)生依從率25232523966黃鳳苗規(guī)范ICU床頭交班的完整性27252323985蔣玉珠降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感率292327251043王若梅評價說明分數(shù)重要性迫切性圈能力可行性1次重要次迫切0-50%高度可行3重要迫切51-75%可行5極重要極迫切76-100%不可行注：以評價法進行主題評價，共7人參與選題過程；票選分數(shù)：5最終選定主題降低血氣分析的失敗率最終選定主題降低血氣分析的失敗率圈員備選主題權(quán)重打分匯總表項目某某某某某某某某某某某某某某合計平均可行性29%26%29%24%27.10%27%26.00%188.127.00%重要性23%24%25%27%25.70%28%22.00%174.725.00%迫切性19%24%25%26%25.80%22%28.00%169.824.00%圈能力29%26%21%23%21.40%23%24.00%167.424.00%合計100%100%100%100%100%100%100%100%備注：按每個圈員對“圈員備選主題權(quán)重打分表”（附表7-1）里“平均”一欄進行匯總填寫，計算出平均權(quán)重百分率，此表平均結(jié)果取整數(shù)。圈員備選主題權(quán)重打分匯總表項目某某某某某某某某某某某某某某主題相關(guān)概念名詞定義：動脈血氣分析可檢測有無酸堿平衡失調(diào)，缺氧和二氧化碳潴留，判斷急慢性呼吸衰竭的程度。衡量指標：動脈血氣分析失敗率=血氣分析失敗次數(shù)/血氣分析總數(shù)×100%主題相關(guān)概念名詞定義：參考文獻查閱文獻【1】徐雙富.血氣分析操作及護理（世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘2014年第14卷第28期）【2】盧其玲.動脈血采集失敗原因分析與對策（實用臨床醫(yī)學(xué)2014年第十五卷第六期）【3】周麗文.品管圈活動在降低ICU血氣分析監(jiān)測失敗率中的應(yīng)用（當代護士2015年2月中旬刊）【4】秦兵.影響血氣分析的因素及其對策分析（醫(yī)學(xué)信息2012年9月第25卷第4期）參考文獻查閱文獻主題選定理由對同仁而言：降低科室耗材及成本支出降低血氣分析的失敗率患者科室個人醫(yī)院對患者而言：減少穿刺次數(shù)，減輕患者的痛苦對醫(yī)院而言：減少醫(yī)患糾紛及不良事件發(fā)生對個人而言：減輕工作量，提高專業(yè)能力及工作效率主題選定理由對同仁而言：降低血氣分析的失敗率患者科室個人醫(yī)院三、活動計劃擬定三、活動計劃擬定活動計劃擬定計劃進度實際進度備注：whywhatwhenwhowherehow主題名稱活動步驟2017年2月3月4月5月6月7月8月負責人地點工具用法2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周P30%主題選定辦公室評價法頭腦風暴活動計劃擬定辦公室甘特圖小組討論現(xiàn)狀把握辦公室柏拉圖目標設(shè)定辦公室柱狀圖解析辦公室特性要因圖對策擬定辦公室評價法頭腦風暴D40%對策實施與檢討辦公室PDCAC20%效果確認辦公室柏拉圖雷達圖標準化辦公室小組討論A10%檢討與改進辦公室小組討論成果發(fā)表辦公室PPTPDCAP30%D40%C20%A30%活動計劃擬定計劃進度實際進度備注：whywhatwhen四、現(xiàn)狀把握四、現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握(一)與主題相關(guān)的工作流程圖說明：通過流程圖發(fā)現(xiàn)氣血分析不成功主要發(fā)生在虛線框內(nèi)的流程圖，因此，本次品管圈改善重點將以虛線框內(nèi)流程加以重點分析，找出原因并改善。此次活動重點現(xiàn)狀把握(一)與主題相關(guān)的工作流程圖說明：通過流程圖發(fā)現(xiàn)氣血ICU動脈血氣分析失敗率統(tǒng)計查檢表日期

時間患者姓名血氣析

失敗情況失敗原因成功失敗醫(yī)囑不正確血液凝固肝素用量不正確儀器故障樣本不正確儀器操作錯誤備注：如血氣分析操作成功，請在成功一欄打“√”，如血氣分析操作失敗，請在失敗一欄打“△”，如失敗需在失敗原因一欄選出失敗原因后在對于一欄上打“＋”。ICU動脈血氣分析失敗率統(tǒng)計查檢表日期

時間患者姓名血氣析

調(diào)查方法與結(jié)果（Where)查檢地點：ICU血氣分析室 （When)查檢時間：年月日（Why)查檢原因：分析動脈血氣失敗原因 （Who)收集對象：全院外科室患者動脈血樣本

數(shù)據(jù)收集責任人:魏維、冉恒芳（What)查檢目的：了解全院外科室動脈血氣分析失敗率（How)方式:普查當日全院外科室動脈血氣分析樣本 （HowMuch)數(shù)據(jù)收集樣本量: 調(diào)查方法與結(jié)果（Where)查檢地點：ICU血氣分析室 現(xiàn)狀檢查匯總表圈員在現(xiàn)狀把握階段利用檢查表收集2017年02月23日至03月09日的檢查數(shù)據(jù)，共收集241個案數(shù)，現(xiàn)統(tǒng)計結(jié)果如下：時間血氣分析成功數(shù)血氣分析失敗數(shù)合計成功率2017年02月23日至03月09日2113024187.55%現(xiàn)狀檢查匯總表圈員在現(xiàn)狀把握階段利用檢查表收集2017年02改善前ICU動脈血氣分析失敗率統(tǒng)計查檢表失敗原因個案數(shù)百分比累計百分比樣本不正確2480.00%80.00%儀器故障26.67%86.67%血液凝固26.67%93.33%儀器操作錯誤13.33%96.67%肝素用量不正確13.33%100.00%醫(yī)囑不正確00.00%100.00%合計30100.00%改善前ICU動脈血氣分析失敗率統(tǒng)計查檢表失敗原因個案數(shù)百分比改善前柏拉圖結(jié)論：根據(jù)80/20法則，由柏拉圖可知本次品管圈活動最需要改善問題是樣本不正確。累計百分比80%。改善重點改善前柏拉圖結(jié)論：根據(jù)80/20法則，由柏拉圖可知本次品管圈五、目標設(shè)定五、目標設(shè)定（一）目標值設(shè)定：95.38%（二）設(shè)定理由：1.目標值=現(xiàn)況值+改善值

=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力

=87.55%+（1-87.55%）×80%×78.58%

=95.38%2.計算改善幅度公式=（目標值-現(xiàn)狀值）/現(xiàn)狀值

=（95.38%-87.55%）/87.55%×100%

=8.94%目標值設(shè)定升幅8.94%（一）目標值設(shè)定：95.38%目標值設(shè)定升幅8.94%六、原因解析六、原因解析原因解析（魚骨圖）樣本不正確表示由圈員票選所得要因（一）由改善前柏拉圖可知樣本不正確是本次改善重點，所占累計百分比80%，所以只需對此因素進行分析即可：醫(yī)生醫(yī)囑不正確臨時停醫(yī)囑醫(yī)生口頭醫(yī)患者患者拒絕采血患者血壓過低患者呼吸不穩(wěn)患者體溫過低患者煩躁無法采集料人血氣分析包損壞血氣分析包用血氣分析包血氣分析包損壞采血用物選擇試管錯誤血液凝固肝素過多肝素過少采集輸血肢體血液放置時間過長混入靜脈血標本內(nèi)混入空氣采集輸血標識錯誤護士備物不齊全未核對醫(yī)囑操作錯誤選擇采血針頭錯誤樣本采集錯誤穿刺技術(shù)不熟練樣本量過少采血方式不正確給氧濃度錯誤運送時間過長運送方式不正確環(huán)保存方法保存方法不當環(huán)境因素斷電血氣分析室光線過強/弱血氣分析室溫度過高血氣分析室未法培訓(xùn)不到位采血方法操作不規(guī)范氧濃度計算錯未將肝素與血機血氣分析儀儀器故障樣本吸入過少反復(fù)校準失敗血液吸入口堵塞無法吸入樣本原因解析（魚骨圖）樣本不正確表示由圈員票選所得要因（一）由改要因選定樣本不正確原因圈員打分情況總分選定某某某某某某某某某某某某某某人護士備物不齊全333131115不選定采血方式不正確555355531選定未核對醫(yī)囑333333321不選定給氧濃度錯誤531313319不選定操作錯誤335335123不選定選擇采血針頭錯誤333131115不選定樣本采集錯誤553555533選定運送時間過長553535329選定運送方式不正確353135323不選定穿刺技術(shù)不熟練333333321不選定樣本量過少531313319不選定醫(yī)生醫(yī)囑不正確335335123不選定醫(yī)生口頭醫(yī)333131115不選定臨時停醫(yī)囑133533321不選定患者患者體溫過低353135323不選定患者拒絕采血333333321不選定患者煩躁無法采集531313319不選定患者呼吸不穩(wěn)335335123不選定患者血壓過低333131115不選定機血氣分析儀儀器故障133533321不選定樣本吸入過少353135323不選定反復(fù)校準失敗333333321不選定血液吸入口堵塞無法吸入樣本531313319不選定說明：重要5分，一般3分，不重要1分。圈員5人，總分35分。按20/80原則，總分28分以上的疑為真因。要因選定樣本不正確原因圈員打分情況總分選定某某某某某某要因選定原因圈員打分情況總分選定某某某某某某某某某某某某某某料血氣分析包血氣分析包損壞531313319不選定血氣分析包用335335123不選定血氣分析包損壞333131115不選定采血用物選擇試管錯誤531531321不選定血液采集輸血肢體血液313333117不選定肝素過少５５５５3５５33選定肝素過多333333321不選定凝固135331319不選定采集輸血標識錯誤335335123不選定標本內(nèi)混入空氣333131115不選定混入靜脈血531531321不選定放置時間過長313333117不選定法保存方法保存方法不當５５3５５５129選定采血方法操作不規(guī)范353135323不選定培訓(xùn)不到位333333321不選定氧濃度計算錯531313319不選定未將肝素與血335335123不選定環(huán)環(huán)境因素血氣分析室溫度過高333131115不選定血氣分析室光線過強/弱133533321不選定血氣分析室未313333117不選定斷電335335325不選定說明：重要5分，一般3分，不重要1分。圈員5人，總分35分。按20/80原則，總分28分以上的疑為真因。要因選定原因圈員打分情況總分選定某某某某某某某某某某某真因驗證結(jié)論：我們于2017年03月16日至03月25日對要因進行查檢，共查檢148個案數(shù)，要因總數(shù)18項，查出真因是樣本采集錯誤、肝素用量過少，本圈圍繞這兩個真因做對策擬定。要因發(fā)生數(shù)累計百分比樣本采集錯誤950.0%肝素過少577.8%采血方式不正確288.9%運送時間過長194.4%保存方法不正確1100.0%合計18真因驗證結(jié)論：我們于2017年03月16日至03月25日對要七、對策擬定七、對策擬定對策擬定注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：

7人，總分105分，以80/20定律

84分以上為實行對策，共圈選出

2個對策。問題點原因分析對策方案評價總分采行提案人實施計劃負責人對策編號可行性經(jīng)濟性圈能力樣本不正確樣本采集錯誤使用專用注射器進行采血1171331對新進ICU護士進行規(guī)范化培訓(xùn)35333199√2017-04-15對策一?肝素用量過少正確配制稀肝素濃度353333101√2017-04-30對策二?在稀肝素液有效時間內(nèi)使用23192567對策擬定注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力八、對策實施與檢討八、對策實施與檢討對策①對策名稱對新入ICU護士進行規(guī)范化培訓(xùn)主要因樣本采集錯誤改善前：1.因培訓(xùn)不到位導(dǎo)致樣本采集不合格2.新入護士經(jīng)驗不足.未使用專用注射器采集標本

對策內(nèi)容：1、加強對合格標本采集的相關(guān)培訓(xùn)2、高齡資護士做好傳幫帶對策實施︰新入ICU護士、輪轉(zhuǎn)護士、規(guī)培護士、帶教老師。負責人：實施時間：2017-04-15實施地點：ICU監(jiān)護室對策處置：1、經(jīng)效果確認，該對策為有效對策；通過對新入護士的培訓(xùn)，減少了樣本采集不合格的發(fā)生率2、動脈血氣采集培訓(xùn)列入新入護士、輪轉(zhuǎn)護士、規(guī)培護士的培訓(xùn)計劃。對策效果確認：PDCA對策實施與檢討（一）對策①對策名稱對新入ICU護士進行規(guī)范化培訓(xùn)主要因樣本采集錯對策一實施照片照片照片照片照片對策一實施照片照片照片照片照片對策②對策名稱正確配置稀肝素濃度主要因肝素量過少改善前：1.為正確使用濃度配置合理的稀肝素2.未在稀肝素有效期內(nèi)使用

對策內(nèi)容：1、正確配置稀肝素濃度2、在稀肝素液有效期內(nèi)使用對策實施︰新入ICU護士、輪轉(zhuǎn)護士、規(guī)培護士、帶教老師負責人：實施時間：2017-04.30實施地點：ICU監(jiān)護室對策處置：1、經(jīng)效果確認，該對策為有效對策；通過對新入護士的培訓(xùn)，減少了稀肝素濃度配置錯誤的發(fā)生率2、嚴格執(zhí)行查對制度，不合格及逾期液體不使用。對策效果確認：PDCA對策實施與檢討（二）對策②對策名稱正確配置稀肝素濃度主要因肝素量過少改善前：對策對策二實施照片照片照片照片照片對策二實施照片照片照片照片照片九、效果確認九、效果確認現(xiàn)狀檢查匯總表圈員在現(xiàn)狀把握階段利用檢查表收集2017年06月22日至07月06日的檢查數(shù)據(jù)，共收集241個案數(shù)，現(xiàn)統(tǒng)計結(jié)果如下：時間血氣分析成功數(shù)血氣分析失敗數(shù)合計成功率2017年02月23日至03月09日232924196.27%現(xiàn)狀檢查匯總表圈員在現(xiàn)狀把握階段利用檢查表收集2017年06改善后ICU動脈血氣分析失敗率統(tǒng)計查檢表失敗原因個案數(shù)百分比累計百分比樣本不正確444.45%44.45%儀器故障222.22%66.67%血液凝固111.11%77.78%儀器操作錯誤111.11%88.89%肝素用量不正確111.11%100.00%醫(yī)囑不正確00%100.00%合計9100.00%改善后ICU動脈血氣分析失敗率統(tǒng)計查檢表失敗原因個案數(shù)百分比改善后柏拉圖改善后柏拉圖改善前后柏拉圖對比改善前柏拉圖改善后柏拉圖改善前后柏拉圖對比改善前柏拉圖改善后柏拉圖有形成果

（改善前后數(shù)據(jù)）時間血氣分析成功數(shù)血氣分析失敗數(shù)合計成功率2017年02月23日至03月09日2113024187.55%2017年06月22日至07月06日232924196.27%實際升幅10%目標升幅8.94%有形成果（改善前后數(shù)據(jù)）時間血氣分析成功數(shù)血氣分析失敗數(shù)合有形成果（目標達標率）目標達標率=(改善后－改善前)/(目標值－改善前)×100%=（96.27%-87.55%）/（95.38%-87.55%）×100%

=111.37%進步率=（改善后－改善前）/改善前×100%

=（96.27%-87.55%）/87.55%×100%

=10.0%有形成果（目標達標率）目標達標率=(改善后－改善前)/(目標無形成果評分表/雷達圖注：由圈員7人評分，每項每人最高10分，最低1分，總分為70分項目改善前改善后活動成長正/負向總分平均總分平均QCC手法213.0547.74.7↑團隊精神355.0639.04.0↑腦力開發(fā)284.0497.03.0↑溝通協(xié)調(diào)344.9568.03.1↑活動信心385.4568.02.6↑責任榮譽355.0547.72.7↑無形成果評分表/雷達圖注：由圈員7人評分，每項每人最高10分十、標準化十、標準化標準化類別：■流程改善□提升質(zhì)量□臨床路徑名稱：GEM3000簡易操作流程V1.5編號：QCC-01主辦部門：一、目的：二、適用范圍：三、說明：（一）操作程序（流程圖）四、注意事項：五、附則：（一）標準化于2017年07月20日實施（二）修訂依據(jù)：若有操作規(guī)程有所改動，本標準隨時更改修訂次數(shù)：核定審核主辦人修訂日期：制定日期：2017年7月15標準化類別：■流程改善□提升質(zhì)量□臨床路徑名稱：GEM