2022年醫(yī)學(xué)專題-老年人如何做到合理用藥

老年人合理(hélǐ)用藥湘雅二醫(yī)院(yīyuàn)14病室蹇在金第一頁(yè)，共六十九頁(yè)。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老年病科教授主任醫(yī)師博士生導(dǎo)師中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員中國(guó)藥文化研究會(huì)老年醫(yī)藥委員會(huì)副主任委員湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員湖南省老年藥物安全評(píng)價(jià)專業(yè)委員會(huì)主任委員湖南省保健(bǎojiàn)委員會(huì)專家《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編委《中華老年心腦血管病雜志》編委《中華中西醫(yī)雜志》常務(wù)編委《中國(guó)老年學(xué)雜志》編委《中國(guó)老年病雜志》編委《中國(guó)臨床保健雜志》編委《國(guó)際老年醫(yī)學(xué)雜志》編委《實(shí)用老年醫(yī)學(xué)雜志》常務(wù)編委《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育雜志》編委蹇在金第二頁(yè)，共六十九頁(yè)。

一、何謂(héwèi)合理用藥二、為何合理用藥三、怎樣合理用藥四、如何預(yù)防藥物不良反應(yīng)第三頁(yè)，共六十九頁(yè)。

醫(yī)師治病三大(sāndà)武器藥物(yàowù)手術(shù)刀語(yǔ)言第四頁(yè)，共六十九頁(yè)。安全：合理用藥的前提，風(fēng)險(xiǎn)愈小愈好有效：合理用藥的目的，以遠(yuǎn)期預(yù)后為中心四大要素適當(dāng)：合理用藥的要求，貫穿用藥始終

適當(dāng)病人，適當(dāng)藥物，適當(dāng)途徑，適當(dāng)時(shí)間，適當(dāng)劑量，適當(dāng)療程，適當(dāng)目的經(jīng)濟(jì)：堅(jiān)持(jiānchí)治療的基礎(chǔ)合理用藥(yònɡyào)安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)的使用藥(yònɡyào)物一、何謂合理(hélǐ)用藥第五頁(yè)，共六十九頁(yè)。二、為何合理(hélǐ)用藥（一）濫用藥物已成為(chéngwéi)看病貴的重要原因中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)1990743億元20004764億元藥費(fèi)占衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)比例英國(guó)13.8%美國(guó)8.8%加拿大13.5%中國(guó)50~60%10年↑6+倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)(chāoguò)國(guó)民生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)幅度濫用藥已成為我國(guó)醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重的主要原因抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、中藥、補(bǔ)藥、激素第六頁(yè)，共六十九頁(yè)。

上?？股卣伎傎M(fèi)用1/3無(wú)證據(jù)、無(wú)適應(yīng)癥的濫用藥占40~50%抗生素使用率門(mén)診30~40%住院50~70%

WHO一半的中國(guó)(zhōnɡɡuó)患者使用了抗生素，而真正需要抗生素者僅占1/4。就不必要使用的第三代頭孢菌素一項(xiàng)，每年浪費(fèi)7億元人民幣

第七頁(yè)，共六十九頁(yè)。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查30%-40%手術(shù)是不該做的60%藥物療效是機(jī)體(jītǐ)防御機(jī)制發(fā)揮作用10%藥物被證實(shí)真正有效第八頁(yè)，共六十九頁(yè)。（二）藥源性疾病(jíbìng)是當(dāng)今人類主要死因治療疾病占常見(jiàn)病8%導(dǎo)致疾病→藥原性疾病輕者停藥消失重者導(dǎo)致死亡全球每年死亡病例中，1/3與藥物不良反應(yīng)有關(guān)美國(guó)每年10.6萬(wàn)人死于藥源性疾病，居死因第四位我國(guó)每年19.2萬(wàn)死于藥源性疾病，比27種法定傳染病死亡總數(shù)高10倍↓藥物不良反應(yīng)已成為全球的一大公害藥物(yàowù)是一把雙刃劍住院總數(shù)/年ADR入院重癥ADR死亡費(fèi)用20005000萬(wàn)人250萬(wàn)人50萬(wàn)人19萬(wàn)人*40億200913250萬(wàn)人660萬(wàn)人130萬(wàn)人50萬(wàn)人96億治病是藥，致命(zhìmìng)也是藥第九頁(yè)，共六十九頁(yè)。（三）老年人是藥物(yàowù)不良反應(yīng)的主要受害者老年人占總?cè)丝诘?0+%，但占醫(yī)院(yīyuàn)就診人數(shù)50%住院人數(shù)39%醫(yī)療費(fèi)用50%藥物(yàowù)消耗40%藥物不良反應(yīng)1/3ADR入院15~30%ADR致死者51%老年人醫(yī)療主要消費(fèi)者藥物不良反應(yīng)的主要受害者

老年人藥物不良反應(yīng)三大弱勢(shì)群體孕婦兒童增齡性變化對(duì)ADR易感性↑ADR↑

老年人病多共存多藥合用ADR↑第十頁(yè)，共六十九頁(yè)。（四）老年人用藥(yònɡyào)七大誤區(qū)

1、求新

療效好副作用少使用方便原料易得工藝簡(jiǎn)便價(jià)格便宜與老藥比較，新藥總有某些(mǒuxiē)優(yōu)勢(shì)第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。Ⅲ期臨床試驗(yàn)已證明其安全性、有效性上市↓

時(shí)間有限、觀察(guānchá)例數(shù)少一些少見(jiàn)、遲發(fā)、特殊人群↓的毒副作用（2/3）難以發(fā)現(xiàn)只發(fā)現(xiàn)1/3的毒副作用↓

新藥上市后繼續(xù)監(jiān)測(cè)5年

康泰克→腦出血息斯敏→惡性心律失常氨基比林→骨髓抑制拜斯亭→肌溶解、急腎衰國(guó)家(guójiā)批準(zhǔn)淘汰(táotài)第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。美國(guó)安全用藥研究所（ArchInterMed2007；167；1752）

FDA1998-2005年476809例嚴(yán)重ADE

1200種老藥60415例（13%）289種新藥407389例（87%）新藥是引起嚴(yán)重ADE的主要(zhǔyào)原因1489種藥物(yàowù)第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。新藥品(yàopǐn)≠新成份假新藥用藥潛在(qiánzài)危險(xiǎn)

老年人老年人易發(fā)生(fāshēng)藥物不良反應(yīng)新藥不良反應(yīng)了解不全面對(duì)新藥要慎重，不要充當(dāng)新藥試驗(yàn)者新藥上市5年后才用于老年人久經(jīng)考驗(yàn)的老藥（硝酸甘油）第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。（1）劑量存在種族(zhǒngzú)差異

國(guó)人用洋藥→重新摸索適當(dāng)劑量

（2)假洋藥(yánɡyào)我國(guó)是藥品原料生產(chǎn)出口大國(guó)，國(guó)外加工，高價(jià)返回肝臟羥化酶肝臟滅活入血起效副作用用量白種人高90mg10mg小大中國(guó)人低10mg90mg大小口服(kǒufú)心得安100mg

2、求洋崇拜洋藥的心理，國(guó)家進(jìn)出口政策→洋藥大量涌入第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。

藥物(yàowù)價(jià)格市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下→華麗(huálì)包裝≠高質(zhì)量阿司匹林，地高辛，硝酸亞油，青霉素

質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，久盛不衰研制費(fèi)用，生產(chǎn)成本等因素(yīnsù)有關(guān)療效無(wú)關(guān)→貴藥不一定是好藥3、求貴第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。你找的醫(yī)師(yīshī)越多，開(kāi)藥愈多多病共存(gòngcún)

多科就診一大堆藥老年病或全科醫(yī)師愈好→誤區(qū)藥物不良反應(yīng)愈多↓醫(yī)術(shù)精湛(jīngzhàn)，醫(yī)德高尚的醫(yī)師開(kāi)藥是少而精4、求多第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。藥物(yàowù)說(shuō)明書(shū)中列舉的毒副作用

一分為二的觀點(diǎn)觀察事物→正確對(duì)待藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)多少藥物不良反應(yīng)多→用藥(yònɡyào)人數(shù)多，時(shí)間長(zhǎng)，責(zé)任感強(qiáng)藥物不良反應(yīng)少→用藥人數(shù)少，時(shí)間短，責(zé)任感弱少→好藥多→毒藥(dúyào)用藥人數(shù)用藥時(shí)間社會(huì)責(zé)任感5、求少第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。補(bǔ)藥不可濫用藥補(bǔ)不如食補(bǔ)缺什么補(bǔ)什么

氣虛補(bǔ)氣，血虛補(bǔ)血脾虛補(bǔ)脾，腎虛(shènxū)補(bǔ)腎不可濫補(bǔ)、過(guò)補(bǔ)

“一日過(guò)補(bǔ)，十日不復(fù)”。6、求補(bǔ)第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。

芬蘭大型維生素試驗(yàn)

維生素（Ｃ、E）組29000人5-8年對(duì)照組

死于癌癥維生素組比對(duì)照組高18%

結(jié)果死于心臟病維生素組比對(duì)照組高50%

天然維生素Ｃ抗氧化預(yù)防心臟病、癌癥結(jié)論合成維生素Ｃ促氧化(yǎnghuà)引發(fā)心臟病、癌癥

化學(xué)合成維生素Ｃ≠

天然維生素Ｃ4300萬(wàn)美元第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)。維生素需要量少（Ｃ50mg/天,E2-5mg/天)消化功能正常不需補(bǔ)維生素不偏食Ａ骨質(zhì)疏松長(zhǎng)期大量服用C胃酸、尿路結(jié)石、深靜脈血栓形成維生素E惡心、乏力(fálì)、頭痛、視力模糊、血壓D高血鈣、腎結(jié)石、心律失常、腎損害人參益氣健脾虛癥久用腹脹、失眠、激動(dòng)、鼻衄第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。

中藥(zhōngyào)應(yīng)用有幾千年的歷史，對(duì)中華民族繁衍昌盛做出了重大貢獻(xiàn)。但人們對(duì)中醫(yī)藥有一種誤解，認(rèn)為長(zhǎng)期服用中藥(zhōngyào)有益無(wú)害。

請(qǐng)牢記，是藥三分毒！7、中藥(zhōngyào)無(wú)毒第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。

活絡(luò)丹、補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、冠心蘇合丸、安宮牛黃丸、蘇合香丸、至寶丹、冰硼散、磁朱丸、玉樞丹、牛黃清心丸

均含有硃砂成分，含汞量超過(guò)食用標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)心臟、腎臟(shènzàng)有一定毒性

中成藥所致(suǒzhì)不良反應(yīng)第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。腎損害雷公藤、馬兜鈴、山茲姑、關(guān)木通（馬兜鈴酸腎?。颗Ｗ?、胖大海、大麻、蒼耳子使君子、益母草、云南白藥強(qiáng)心甙中毒附子、烏頭(wūtóu)、萬(wàn)年青、八角楓、雪上一枝蒿等心肌毒性洋金花、甜瓜蒂、六神丸

致心律失常羅布麻、夾竹桃

中藥(zhōngyào)所致不良反應(yīng)第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。

200余家中藥廠龍膽(lónɡdǎn)瀉肝丸腎損害超過(guò)10萬(wàn)人

北京140例龍膽瀉肝丸所致腎損害北京同仁堂

2003年4月國(guó)家藥監(jiān)局停止使用關(guān)木通做為藥材原料

2005年《中國(guó)藥典》刪除關(guān)木通

2004年5月第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。雷公藤白細(xì)胞再障、腎衰18010＋茵梔黃注射液休克、心動(dòng)過(guò)緩1042雙黃連注射液心律不齊、哮喘1044復(fù)方丹參注射液休克、藥物熱、皮疹1233感冒通片血尿、消化道出血920消渴喘過(guò)敏性休克61柴胡注射液皮疹、休克101葛根素注射液溶血、肝損傷、高熱250藥品(yàopǐn)不良反應(yīng)例數(shù)死亡數(shù)近年來(lái)報(bào)道(bàodào)的中藥不良反應(yīng)第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。長(zhǎng)壽冠軍(guànjūn)——法國(guó)女士詹妮·路易·卡門(mén)

122歲+164天

（JeanneLouiseCalment）

（1875.2.21—1997.8.4）

85歲學(xué)劍100歲能騎單車110歲養(yǎng)老院

121歲“時(shí)間(shíjiān)主婦”唱片

第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。

女兒（1934）她送走了她丈夫（1942）

孫子（1963）

1965年(90歲)與一位律師(47歲)簽署(qiānshǔ)一項(xiàng)協(xié)議(每月給她500美圓生活費(fèi),死后財(cái)產(chǎn)歸他)1995年律師77歲去世,已支付184000美圓律師家屬繼續(xù)支付費(fèi)用第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。用不用藥？受益原則

用幾種藥？五種藥物原則

用多大量？小劑量原則

何時(shí)用藥？擇時(shí)原則

出現(xiàn)不適？暫停原則

用藥多久(duōjiǔ)？及時(shí)停藥原則三、怎樣合理(hélǐ)用藥針對(duì)老年人容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)，根據(jù)臨床(línchuánɡ)用藥環(huán)節(jié)老年人用藥六大原則第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。（一）用不用藥？------受益原則(yuánzé)1、為什么要采用受益原則

發(fā)生率高老年人用藥必須危害大權(quán)衡利弊，遵守死亡率高受益原則老年人ADR第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)。2、如何執(zhí)行受益原則（1）要有明確的適應(yīng)證（2）要求用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)>1只有藥物治療的好處(hǎochu)>風(fēng)險(xiǎn)的情況下才可用藥有適應(yīng)證而用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)＜1者不用藥（3）選擇療效確切而毒副作用小的藥物（4）避免應(yīng)用老年人不宜使用的藥物第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。表1老年人避免(bìmiǎn)使用的藥物（2012AGSBeers標(biāo)準(zhǔn)）藥物原理使用建議抗膽堿藥（TCA除外）氯苯那敏、賽庚啶、異丙嗪苯海拉明（口服）強(qiáng)的抗膽堿能作用；隨增齡體內(nèi)清除減少，作為催眠藥產(chǎn)生耐性；易導(dǎo)致意識(shí)混亂、口干、便秘抗膽堿能作用避免使用；使用苯海拉明作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的應(yīng)急處理是合理的苯海索、苯托品不推薦用于抗精神病藥物引起的錐體外系應(yīng)；有更有效的抗帕金森病藥避免使用顛茄、莨菪堿、東莨菪堿強(qiáng)的抗膽堿能作用；效果不確定避免使用；除非在短期緩和醫(yī)療中用于減少口腔分泌物（中、強(qiáng)）抗血栓藥口服短效雙嘧達(dá)莫（不包括含阿司匹林的處方緩釋制劑）可導(dǎo)致體位性低血壓；有更有效的替代治療；注射劑可用于心臟負(fù)荷試驗(yàn)避免使用（中、強(qiáng)）噻氯匹定粒細(xì)胞減少；有安全有效的替代藥避免使用（中、強(qiáng)）第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。藥物原理使用建議抗感染藥物呋喃妥因潛在的肺毒性；有安全的替代治療；避免長(zhǎng)期使用；對(duì)Ccr＜60ml/min的患者，由于尿液中濃度較低，不足以發(fā)揮療效避免長(zhǎng)期使用；避免用于Ccr＜60ml/mi患者（中、強(qiáng)）胃腸道用藥甲氧氯普胺導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)，包括遲發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙，在虛弱的老年人中風(fēng)險(xiǎn)更大避免使用，除非胃輕癱（中、強(qiáng)）口服礦物油潛在的呼吸不良反應(yīng)，有安全的替代治療避免使用（中、強(qiáng)）第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。藥物原理使用建議心血管藥物多沙唑嗪、特拉唑嗪哌唑嗪可樂(lè)定、甲基多巴利血平（＞0.1mg/d）OH風(fēng)險(xiǎn)較高，不建議作為高血壓的常規(guī)治療；替代藥物具有更好的風(fēng)險(xiǎn)效益比CNS不良反應(yīng)較多，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩及OH，不建議作為高血壓的常規(guī)治療避免作為降壓藥（中、強(qiáng)）避免可樂(lè)定作為一線降壓藥物使用；避免使用列出的其他藥物（低、強(qiáng)）胺碘酮、普魯卡因胺、奎尼丁、普羅帕酮、索他洛爾、多數(shù)老年人，控制心率比控制心律獲益更多；胺碘酮產(chǎn)生多種毒性（甲狀腺、肺及QT間期延長(zhǎng)）避免使用抗心律失常藥作為房顫一線用藥（高、強(qiáng)）地高辛＞0.125mg/d在心衰患者中，高劑量地高辛無(wú)更多獲益反而增加毒性；Ccr降低會(huì)導(dǎo)致毒性增加避免使用（高、強(qiáng)）短效硝苯地平導(dǎo)致低血壓；增加突發(fā)心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)避免使用（中、強(qiáng)）螺內(nèi)酯＞25mg/d增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)，尤其劑量＞25mg/d、合用NSAID、ACEI、ARB或補(bǔ)鉀制劑時(shí)避免用于心衰或Ccr＜30ml/min者（中、強(qiáng)）第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。藥物原理使用建議中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物單用叔胺類TCA或與以下藥物合用：阿米替林、多塞平＞6mg/d、丙咪嗪、奮乃靜-阿米替林抗膽堿活性強(qiáng)，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜及OH；低劑量多塞平（≤6mg/d）安全性與對(duì)照組相當(dāng)避免使用（高、強(qiáng)）傳統(tǒng)及非典型抗精神病藥：氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、阿立哌唑、氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮增加癡呆患者的卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)避免用于癡呆患者的行為異常問(wèn)題，除非非藥物治療失敗或患者對(duì)自己或他人造成威脅（中、強(qiáng)）巴比妥類藥物異戊巴比妥、戊巴比妥苯司可巴比妥、巴比妥軀體依賴性，易產(chǎn)生耐藥性避免使用（高、強(qiáng)）第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。藥物原理使用建議中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物苯二氮卓類藥物短效和中效：阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、替馬西泮、三唑侖長(zhǎng)效：氯硝西泮、地西泮、氟西泮、夸西泮老年人對(duì)長(zhǎng)效藥物代謝減慢，會(huì)增加對(duì)藥物的敏感性；所有此類藥物都會(huì)增加老年人認(rèn)知功能受損、譫妄、跌倒和骨折等風(fēng)險(xiǎn)；適用于以下情況：癲癇、快動(dòng)眼睡眠障礙、BDZ戒斷、戒酒、嚴(yán)重廣泛性焦慮障礙、圍手術(shù)期麻醉及臨終關(guān)懷避免使用任何類型BDZ治療失眠、煩躁或譫妄（高、強(qiáng)）水合氯醛10天內(nèi)即發(fā)生耐受；給予推薦劑量3倍時(shí)風(fēng)險(xiǎn)大于獲益避免使用（低、強(qiáng)）佐匹克隆、唑吡坦、扎來(lái)普隆苯二氮卓類受體激動(dòng)劑，在老年人中與苯二氮卓類有相似的副作用避免長(zhǎng)期使用（＞90d）（中、強(qiáng)）第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。藥物原理使用建議內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物甲睪酮、睪酮潛在的心臟不良反應(yīng)，禁忌用于前列腺癌患者避免使用，除非用于中-重度性腺機(jī)能減退（中、強(qiáng)）干甲狀腺片心臟不良反應(yīng)；有更安全的替代藥物避免使用（低、強(qiáng)）雌激素+或不+孕激素潛在的致癌作用證據(jù)（乳腺與子宮內(nèi)膜）；在老年女性中缺乏心臟和認(rèn)知的保護(hù)作用；有證據(jù)表明，對(duì)很重有乳腺癌的女性，陰道雌激素用于陰道干燥安全有效，尤其是雌二醇＜25ugQW避免口服或外用貼劑；低劑量雌激素陰道用乳膏可用于緩解性交疼痛、治療下尿路感染及其他陰道癥狀生長(zhǎng)激素對(duì)機(jī)體作用不大，但與水腫、關(guān)節(jié)痛、腕管綜合征、男性乳房發(fā)育、糖耐量受損有關(guān)避免使用，除非垂體腺體摘除后的替代治療（高、強(qiáng)）胰島素泵低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)高血糖的治療沒(méi)有改善避免使用（中、強(qiáng)）甲地孕酮對(duì)體重影響較小，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，在老年患者中可能增加死亡率避免使用（中、強(qiáng)）氯磺丙脲、格列本脲老年人體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，能導(dǎo)致持續(xù)低血糖；氯磺丙脲可致SIADH避免使用（高、強(qiáng)）第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。藥物原理使用建議內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物甲睪酮、睪酮潛在的心臟不良反應(yīng)，禁忌用于前列腺癌患者避免使用，除非用于中-重度性腺機(jī)能減退（中、強(qiáng)）干甲狀腺片心臟不良反應(yīng)；有更安全的替代藥物避免使用（低、強(qiáng)）雌激素+或不+孕激素潛在的致癌作用證據(jù)（乳腺與子宮內(nèi)膜）；在老年女性中缺乏心臟和認(rèn)知的保護(hù)作用；有證據(jù)表明，對(duì)很重有乳腺癌的女性，陰道雌激素用于陰道干燥安全有效，尤其是雌二醇＜25ugQW避免口服或外用貼劑；低劑量雌激素陰道用乳膏可用于緩解性交疼痛、治療下尿路感染及其他陰道癥狀生長(zhǎng)激素對(duì)機(jī)體作用不大，但與水腫、關(guān)節(jié)痛、腕管綜合征、男性乳房發(fā)育、糖耐量受損有關(guān)避免使用，除非垂體腺體摘除后的替代治療（高、強(qiáng)）胰島素泵低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)高血糖的治療沒(méi)有改善避免使用（中、強(qiáng)）甲地孕酮對(duì)體重影響較小，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，在老年患者中可能增加死亡率避免使用（中、強(qiáng)）氯磺丙脲、格列本脲老年人體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，能導(dǎo)致持續(xù)低血糖；氯磺丙脲可致SIADH避免使用（高、強(qiáng)）第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。藥物原理使用建議鎮(zhèn)痛藥哌替啶常規(guī)劑量的口服制劑鎮(zhèn)痛效果不佳，導(dǎo)致神經(jīng)毒性，有安全的替代藥物避免使用（高、強(qiáng)）吲哚美辛高劑量增加消化道出血及消化道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)；所有NSAIDs中，吲哚美辛不良反應(yīng)最嚴(yán)重避免使用（中、強(qiáng)）噴他佐辛類阿片樣止痛劑，可導(dǎo)致CNS副作用，包括困乏、幻覺(jué)，較麻醉藥常見(jiàn)；具有拮抗劑和激動(dòng)劑的特性；有安全的替代藥物避免使用（低、強(qiáng)）阿司匹林＞325mg/d雙氯芬酸、布洛芬酮洛芬、甲芬那酸美洛昔康、萘丁美酮萘普生、吡羅昔康以下高危人群中增加消化道出血及消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)：＞75歲，口服或腸外給予糖皮質(zhì)激素，抗凝藥物及抗血小板藥物；使用PPI或米索前列醇能夠減少但不能消除危險(xiǎn)；隨著服用時(shí)間延長(zhǎng)，上述不良反應(yīng)增加避免長(zhǎng)期使用，除非其他可選擇藥物療效不佳，且患者應(yīng)服用胃粘膜保護(hù)劑（中、強(qiáng)）第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。表2患某些(mǒuxiē)疾病的老年人避免使用的藥物

（2012AGSBeers標(biāo)準(zhǔn)）疾病或癥狀藥物原理使用建議心衰NSAID及COX-2抑制劑、地爾硫卓、維拉帕米（僅在收縮性心衰患者中避免）、羅格列酮、吡格列酮、西洛他唑?qū)е麦w液潴留，加重心衰避免使用（中、強(qiáng)）暈厥膽堿酯酶抑制劑、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、叔胺類TCA、氯丙嗪、奧氮平增加OH或心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)避免使用癲癇或癲癇發(fā)作氯丙嗪、氯氮平、馬普替林、奧氮平、曲馬多降低癲癇發(fā)作閾值；對(duì)于癲癇控制較好，其他可選藥物效果較差時(shí)，可以使用應(yīng)避免使用（中、強(qiáng)）譫妄所有TCA、抗膽堿能藥、BDZ、氯丙嗪、糖皮質(zhì)激素H2受體拮抗劑、唑吡坦抗精神病藥誘發(fā)或加重譫妄，避免用于譫妄高風(fēng)險(xiǎn)的老年人；停藥時(shí)須緩慢避免使用（中、強(qiáng)）癡呆及認(rèn)知功能受損抗膽堿能藥、BDZ、H2受體拮抗劑、唑吡坦、抗精神病藥CNS不良反應(yīng)；避免用于癡呆患者的行為異常問(wèn)題，除非非藥物治療失敗及患者對(duì)自己或他人造成威脅；增加癡呆患者的腦卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)避免使用（高、強(qiáng)）第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)。疾病或癥狀藥物原理使用建議跌倒或骨折史抗驚厥藥、抗精神病藥、BDZ非BDZ鎮(zhèn)靜催眠藥（佐匹克隆、唑吡坦）、TCA/SSRI導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)、損傷精神運(yùn)動(dòng)功能、暈厥及跌倒；短效BDZ并不比長(zhǎng)效更安全避免使用，除非其他可選藥物不可用；避免將抗驚厥藥物用于癲癇以外的治療失眠偽麻黃堿、去氧腎上腺素、哌甲酯、茶堿、咖啡因中樞興奮作用避免使用帕金森所有抗精神病藥（喹硫平及氯氮平除外）、甲氧氯普胺、異丙嗪多巴胺受體拮抗劑加重帕金森癥狀避免使用慢性便秘達(dá)非那新、索非那新、托特羅定、地爾硫卓、維拉帕米、氯苯那敏、賽庚啶、苯海拉明、異丙嗪、抗精神病藥、顛茄類生物堿、莨菪堿、東莨菪堿、阿米替林、多塞平加重便秘避免使用，除非無(wú)其他選擇第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。表3老年人慎用藥物(yàowù)（2012AGSBeers標(biāo)準(zhǔn)）藥物理由使用建議阿司匹林作為心血管事件的一級(jí)預(yù)防≥80歲老年人獲益＞風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)不足≥80歲老年人不用（低、弱）達(dá)比加群≥75歲老年人出血風(fēng)險(xiǎn)高，Ccr≤30ml/min老年人獲益＞風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)不足≥75歲老年人、Ccr≤30ml/min老年人慎用（中、弱）普拉格雷老年人出血風(fēng)險(xiǎn)高，MI、DM高危老人獲益被風(fēng)險(xiǎn)抵消，≥75歲老年人慎用（中、弱）抗精神病藥、卡馬西平、米氮平、SNRI、SSRI、TCA、卡鉑、順鉑、長(zhǎng)春新堿可能引起或加重SIADH或低鈉血癥，老年人開(kāi)始使用或調(diào)整劑量期間須密切監(jiān)測(cè)血鈉慎用（中、強(qiáng)）擴(kuò)血管藥可加重有暈厥史患者的暈厥發(fā)作慎用（中、弱）第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。（二）用幾種藥？------五種(wǔzhǒnɡ)藥物原則經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)老年人多病共存多藥合用(héyòng)

依從性藥物相互作用2種藥→6%5種藥→50%8種藥→100%

并非所有藥物的相互作用都能引起不良反應(yīng)，但這種潛在的危險(xiǎn)性無(wú)疑是增加的平均(píngjūn)6種平均(píngjūn)9.1種多達(dá)25種多達(dá)36種第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。1.為什么要采用(cǎiyòng)五種藥物原則老年人用藥(yònɡyào)數(shù)目越多，ADR發(fā)生率越高用藥數(shù)目越少，ADR發(fā)生率越低

第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。2.怎樣執(zhí)行(zhíxíng)五種藥物原則（1）了解藥物的局限性（2）一種疾病(jíbìng)給一種藥物一天一次的原則高血壓√冠心病√

一人5種病糖尿病√膽石癥（無(wú)癥狀）×前列腺增生（無(wú)癥狀）×第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。（3）抓主要(zhǔyào)矛盾，選主要(zhǔyào)藥物治療

提高生活質(zhì)量藥物抗抑郁藥、止痛藥改善預(yù)后藥物倍他樂(lè)克（心梗）、華法林（房顫）、ACEI(心衰)（4）選一箭雙雕的藥物

β阻滯劑、鈣抗劑高血壓+心絞痛

α阻滯劑高血壓+前列腺肥大（5）重視非藥物治療飲食運(yùn)動(dòng)心理

第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。（三）用多大量(dàliàng)？------小劑量原則1、為什么要小劑量老年人肝腎功能↓藥物代謝、排泄↓小劑量可藥物不良反應(yīng)2、怎樣確定老年人劑量患者年齡與健康狀態(tài)體重醫(yī)師白蛋白肝腎功能藥物高危藥物3、小劑量形式(xíngshì)多數(shù)藥物（倍他樂(lè)克）：開(kāi)始小劑量接近成人量（小大）少數(shù)藥物（可達(dá)龍）：接近成人劑量小劑量（大?。┑谒氖唔?yè)，共六十九頁(yè)。

>成年人劑量→松果體素40~50歲1~3mg/d51~65歲3~4.5mg/d>65歲4.5~6mg/d老年人藥物劑量=成年人劑量→維生素、微量元素、消化酶類、微生態(tài)制劑(zhìjì)

<成年人劑量→其他所有藥物第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。（四）何時(shí)(héshí)用藥？------擇時(shí)原則

擇時(shí)原則→根據(jù)時(shí)間生物學(xué)和時(shí)間藥理學(xué)的原理，選擇最合適的用藥時(shí)間進(jìn)行(jìnxíng)治療，以提高療效和減少毒副作用。

1.為什么要采用擇時(shí)原則(1)疾病晝夜節(jié)律的變化夜間→變異型心絞痛、腦血栓、哮喘 清晨→晨僵、死亡 發(fā)作前給藥 上午→心絞痛、AMI、腦出血 有利于控制病情的發(fā)展

第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。(2)藥動(dòng)學(xué)晝夜節(jié)律的變化(biànhuà) 鐵劑在19:00吸收率最高→中、晚餐后用藥 ASP在上午T1/2長(zhǎng)，血藥濃度高→早餐后用藥 DHCH在上午腎臟排Na/K比值最高→7:00用藥(3)藥效學(xué)晝夜節(jié)律的變化 4:00對(duì)地高辛、西地蘭敏感性最高，比其他時(shí)間用 藥高10~20倍。 胰島素的降糖作用上午>下午，以4:00作用最強(qiáng)。 硝酸甘油和硫氮唑酮的擴(kuò)冠作用上午>下午 度冷丁的鎮(zhèn)痛作用6:00~10:00>18:00~23:00第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)。２、怎樣(zěnyàng)擇時(shí)（１）餐前用藥 降搪藥、胃動(dòng)力藥、健胃藥、助消化藥、抗酸藥、利膽藥及收斂藥等對(duì)胃腸道無(wú)刺激性藥物→餐前15~30min用藥，充分發(fā)揮藥物作用（２）餐中用藥

賽尼可、拜糖平、伊曲康唑（３）餐后用藥 NSAID、硫酸亞鐵、氯化胺、稀鹽酸等胃腸道刺激性藥物→餐后30min用藥，↓對(duì)胃腸道粘膜(zhānmó)的損害第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。（４）空腹用藥 人參、峰乳→↑吸收和療效 空腹用硫酸鎂、驅(qū)蟲(chóng)藥快速達(dá)到腸道發(fā)揮作用（５）睡前用藥 他汀類 → 夜間ch合成>白天 H2阻滯劑 → 夜間胃酸分泌多 α阻滯劑 → 前列腺癥狀夜間突出(tūchū)，OH 腦白金 → 有催眠作用 果導(dǎo) → 起效慢(8~12h)，次晨排便第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。（五）出現(xiàn)不適(bùshì)？------暫停原則1.為何推薦暫停原則

（1）老年人ADR發(fā)生率高、危害(wēihài)大，在用藥期間要隨時(shí)警惕ADR的發(fā)生

（2）一旦發(fā)生ADR，暫停用藥是最簡(jiǎn)單、最有效的處理措施

第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。2怎樣執(zhí)行暫停原則（1）出現(xiàn)不適要考慮ADR的可能

ADR→停藥老年人用藥期間→不適病情進(jìn)展→加藥

軀體認(rèn)識(shí)所用(suǒyònɡ)藥物情感不適與用藥時(shí)間生化有無(wú)感染，代謝改變（2）及時(shí)停藥第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。（六）用藥(yònɡyào)多久？------及時(shí)停藥原則用藥時(shí)間長(zhǎng)短視病種、病情而定藥物治療立即停藥感染性疾病、疼痛及時(shí)停藥

病情控制療程結(jié)束時(shí)停藥抑郁癥、甲亢、癲癇

長(zhǎng)期用藥高血壓、慢性(mànxìng)心衰、糖尿病、帕金森病、甲低凡是療效不確切、耐受性差、未按醫(yī)囑使用的藥物都應(yīng)及時(shí)停藥第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。

問(wèn)題原則目的１．用不用藥受益原則用藥對(duì)老年人有益２．用幾種藥五種藥物原則避免過(guò)多藥物合用３．用多大量小劑量原則老年人用藥要減量４．何時(shí)用藥擇時(shí)原則選擇最合適的時(shí)間用藥

５．出現(xiàn)不適(bùshì)

暫停原則有無(wú)ADR６．何時(shí)停藥及時(shí)停藥原則避免不必要的長(zhǎng)期用藥第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。

四、如何預(yù)防藥物不良反應(yīng)

1.選擇一個(gè)初級(jí)保健醫(yī)師了解你的病史及所用藥物一旦出現(xiàn)新問(wèn)題，容易找到原因(yuányīn)必要時(shí)聯(lián)系?？漆t(yī)師第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。

2.將你所用(suǒyònɡ)藥物列一個(gè)目錄患者名字：過(guò)敏藥物：青霉素、可待因藥物劑量使用頻率開(kāi)始用藥日期開(kāi)藥醫(yī)生科素亞50mg1天1次9/1/00Jones文迪雅4mg1天1次2/1/01Smith西樂(lè)葆200mg1天1次6/1/01Jones瑞易寧5mg1天2次4/1/02Smith抗氧化劑藥片1天3次礦物質(zhì)藥片1天3次植物雌激素1天3次第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。3.被推薦的化驗(yàn)必須做

藥物可能引起(yǐnqǐ)不同器官損害定期監(jiān)測(cè)這是對(duì)你的保護(hù)心心電圖肝腎肝腎功能骨髓血象甲狀腺T3、T4、TSH第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。4.按醫(yī)囑用藥

依從性患者遵守醫(yī)囑用藥的程度可靠的診斷（醫(yī)師）成功的治療合理的治療方案（醫(yī)師）良好的依從性（患者）